i

SISTEM LAYANAN RUJUKAN TERPADU (SLRT)

“BUMI RAGAB BEGAWE CARAM”
KABUPATEN MESUJI

PETA ADMINISTRASI
KAB. MESUJI

FOTO KEGIATAN
MASING2 FASILATOR

FOTO KEGIATAN
MASING2 FASILATOR

NAMA :
DESA :
1.
2.
KECAMATAN :
KABUPATEN : MESUJI
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadiran ALLAH SWT, karena atas perkenanNYA laporan bulan ………
2020 Fasilitator Sistem Layan dan Rujukan Terpadu (SLRT) Desa …….. Kecamatan
…….. Kabupaten Mesuji dapat diselesaikan.

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan Informasi, gambaran
mengenai pelaksanaan kegiatan serta sebagai bentuk pertanggungjawaban
Fasilitator SLRT Desa ……, Desa…….. Kecamatan …… Kabupaten Mesuji kepada
pihak-pihak terkait dalam pelaksanaan kegiatan, bahwa pekerjaan Fasilitator dan
pendampingan Program SLRT Tahun 2020 di Kabupaten Mesuji telah dilaksanakan.

Pelaksanaan pendampingan oleh Fasilitator SLRT Bulan ………. Tahun 2020 diuraikan
dengan jelas pada laporan kegiatan ini, diantaranya : Maksud dan Tujuan yang
hendak dicapai, sasaran pelaksanaan kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan serta
output dari pelaksanaan kegiatan

Laporan bulanan ini semoga dapat menjadi bahan evaluasi dan tolak ukur dalam
pelaksanaan kegiatan Fasilitator SLRT di Kabupaten Mesuji Tahun 2020 dan menjadi
bahan perbaikan untuk masa yang akan datang.

Mesuji, ………………….. 2020

Fasilitator SLRT

…………………………
 Lembar Pengesahan Laporan SLRT

Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator : Wulan

Lokasipendampingan : Desa Margo Makmur
Desa Margo Rahayu
Kecamatan : SimpangPematang
Kota/kabupaten :Mesuji
Provinsi : Lampung
Kegiatan yang dilakukan Bulan : ……………… 2020

Ada
No Kegiatan HasilKegiatan
(V)
1 Pembuatan Laporan Penyampaian Hasil Kegiatan SLRT Bulan
Bulanan Januari 2020
2 Dokumen Kegiatan Foto Kegiatan
3
4
Catatan/Rekomendasi :

Mesuji, ……………2020
Kepala Desa ……….. dan ……………… Fasilitator SLRT

………………… ……………. ……………………..

Mengetahui;
Camat……………………….

……………………………..

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. LatarBelakang
 Tentang Program SLRT (Sistem Layanan dan Rujukan Terpadu ) dan
Dasar Hukum

1.2. Maksud dan Tujuan

Menjelaskan maksud dan tujuan SLRT
Maksud ………..
Tujuan…………….

1.3. TugasdanFungsi SLRT

Tugas SLRT .......
Fungsi SLRT…………

BAB 2.GAMBARAN UMUM

2.1. Lokasi dan AlokasiBansos

LokasiDampingan
SLRT --Berisikan Uraian Profile Singkat Desa dampingan (Letak Geografis dilampirkan peta
Desa dan sebaran penerima bantuan Sosial di Desa Dampingan, Data Kependudukan) (dibuat
dalam bentuk tabel)
NO Uraian Jumlah Keterangan
jiwa KK
1 Penduduk
2 Data Terpadu Kesejahteraan Sosial
(DTKS)/BDT
3 Masyarakat Miskin Penerima Bansos
1. PKH (Program Keluarga Harapan)
2. BPNT (Bantuan Pangan Non Tunai)
3. PBI-JKN (Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan Nasional)
4 Masyarakat Miskin Belum Penerima Bansos
5 Penyandang Disabilitas Berat
Dst………

Alokasi Bantuan Sosial Desa Dampingan

Contoh :
NO JenisKegiatan Jumlah Alokasi Bantuan
KPM (Rp/KPM) (Kg/KPM) (Butir/KPM)
1 PKH 0 100.000
2 BPNT 10 8
3 Dst……..
2.2. Pelaku Kegiatan SLRT
2.2.1. Struktur Pelaksana SLRT
……………………….

2.2.2. Tata Kerja SLRT

……………………………

BAB 3. KINERJA BULAN INI

3.1. Koordinasi, Konsolidasi dan Pelayananan Masyarakat

Contoh :

Hari dan
No Kegiatan Tempat Output
Tanggal
1 Koordinasi Kepala Desa … Senin 12/09/2019 Balai Desa…. Sinkronisasi Data BDT
2 Dst.... ...... ...... ...... ......

3.2. KegiatanLainya

Rapat koordinasi, kunjungan, evaluasi kinerja, dan sosialisasi dengan pelaku SLRT.

BAB 4. PERMASALAHAN, KENDALA DAN SOLUSI

4.1. Permasalahan, Kendala, dan Solusi

……………………………………………
Contoh :

NO JENIS PERMASALAHAN KENDALA SOLUSI

 KEGIATAN

1 PBI-JKN Klien Tidak Kartu JKN Tidak Koordinasi dengan

mempunyai KTP dapat dicetak Kepala Desa agar di
buatkan Surat
Ketreangan dari
Dukcapil

2 Dst…… ..................... .................. ................

3 ..................... .................. ................

4 ..................... .................. ................

5 ..................... .................. ................

BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN
..................................................
.......................................................................
...................................................................................

5.2. SARAN
..........................................
...........................................................
......................................................................
5.3. PENUTUP

Demikianlah Laporan Fasilitator ini dapat kami sampaikan, semoga dapat

menjadi gambaran dalam penyusunan program kegiatan kesejahteraan sosial
serta sebagai pertanggung jawaban atas tugas pendampingan yang menjadi
tanggung jawab kami.

Fasilitator SLRT

…………………..

DOKUMENTASI KEGIATAN