Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)
5
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(hari,tanggal)
6 -
10
11
12
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)
13 -
14
15
16
17
18
19
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)
20 -
21
22
23
24
25
26
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)
27 -
28
29
30
31
Lampiran V - 2
Bulan :..................................
N
Lokasi Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
o
Lampiran VI - 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan Lampiran VI 2.1
Lampiran VI 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lampiran VI 3.2
Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Rumah
Pelaksanaan Pembangunan
Desa/ Nama No Nama
No Kecamatan
Kelurahan Kelompok BNBA Penerima Bantuan Proses Pembangunan (....%) Pembangunan 100%
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran VII.1
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
....................,.............................2016
Mengetahui,
(.................................) (........................................)
NIP_________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan : ___________________________
Kecamatan : ___________________________
Kota/kabupaten : ___________________________
....................,.............................2016
Mengetahui,
(.................................) (........................................)
NIP_________________
....................,.............................201
6
Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor
Fasilitator
(.................................) (........................................)
NIP_________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
....................,.............................201
6
Mengetahui,
(.................................) (........................................)
NIP_________________
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
....................,.............................201
6
Mengetahui,
(.................................) (........................................)
NIP_________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
....................,.............................201
6
Mengetahui,
(.................................) (........................................)
NIP_________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
....................,.............................201
6
Mengetahui,
(.................................) (........................................)
NIP_________________
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
Cara pengisian lampiran VI 1
Nama fasilitator : diisi sesuai dengan nama fasilitator
pembuat
Periode : periode waktu saat pelaporan
1 Nama Kecamatan : Nama Kecamatan dampingan
2 Nama Desa/Kelurahan : Nama Desa/ Kelurahan dampingan
3 Data Alokasi Calon Penerima : pengisiannya jumlah calon penerima
Bantuan (Jumlah) sesuai data sebelum adanya
verifikasi
4-5 Sosialisasi : peserta sosialisasi jumlah L: Laki-
laki, P : Perempuan
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
Pertemuan Warga kesepakatan
hasil verifikasi :
6-7 - Peserta : peserta pertemuan warga jumlah
L: Laki-laki, P : Perempuan
10-12 Pemilihan katagori (Unit) bentuk : pengisian jumlah unit sesuai dengan
uang, bahan bangunan, dan rumah katagori dalam satu desa/kelurahan
1 Nama :
2 Alamat :
3 No Telp/HP :
4 Alamat Email :
5 Pendidikan Terakhir :
6 Pengalaman Kerja :
.....................................................
....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
........................,.......,........................2016
(.....................................................)