Anda di halaman 1dari 29

Lampiran V - 1

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA


(BSPS) 2017

Laporan Harian Tenaga Fasilitator Lapangan

Nama Fasilitator : ..................................................


Bulan : ..............................................

Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)

5
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(hari,tanggal)

6 -

10

11

12
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)

13 -

14

15

16

17

18

19
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)

20 -

21

22

23

24

25

26
Waktu
No Kegiatan dan Hasil kegiatan Tempat/Lokasi Paraf
(Hari,Tanggal)

27 -

28

29

30

31
Lampiran V - 2

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA


(BSPS) 2017
Laporan Permasalahan dan Upaya Penyelesaian Masalah

Bulan :..................................
N
Lokasi Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
o
Lampiran VI - 1

BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA


(BSPS) 2017

PROGRESS KEGIATAN LAPANGAN


Nama Fasilitator: ...............................................................

Periode : tgl...........s/d..........., .......................2016

Data Sosialisasi Pertemuan Warga Jumlah Pemilihan katagori Penetapan SK


Alokasi Peserta Kesepakatan hasil verifikasi Kelompok (Unit)
Calon (orang)
yang
Peserta Kesepakatan Bentuk Bentuk Bentuk Pembangunan Peningkatan Peningkatan Peningkatan
Desa/ Penerima terbentuk
Pertemuan hasil verifikasi uang bahan Rumah Baru (PB) Kualitas (PK) Kualitas (PK) Kualitas (PK)
Kecamatan Bantuan Penerima (Kelompok) bangunan
Kelurahan (orang) Ringan Sedang Sedang
(Jumlah) Bantuan
(Jumlah PB)
L P L P Unit Rupiah Unit Rupiah Unit Rupiah Unit Rupiah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan Lampiran VI 2.1

Nama Fasilitator : ...................................


Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)
Nilai sesuai Proposal dan Nilai sesuai SK PPK
katagori pembangunan Rupiah (000)
Nama Penyusunan
Desa/ Nama No Proposal
No Kecamatan Penerima Nilai Proposal Katagori
Kelurahan Kelompok BNBA (proses, Rp (000) pembangunan
Peningkatan
Bantuan selesai) (PB, PK Pembangunan
Kualitas
Peningkatan Peningkatan
BSPS Swadaya Kualitas (PK) Kualitas (PK)
Ringan, PK Baru (PB) Sedang Berat
(PK) Ringan
Sedang, PK
Berat)*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Lampiran VI 2.2

Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan


Nama Fasilitator : ...................................
Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)

Pelaksanaan Pembangunan dan Pelaporan


Desa/ Nama No Nama
No Kecamatan
Kelompok Penerimaan bahan Proses Pelaporan 100%
Kelurahan BNBA Penerima Bantuan Pembangunan 100%
bangunan Pembangunan (Proses, Selesai)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Laporan Kegiatan BSPS Berbentuk Bahan Rumah Lampiran VI 3.1

Nama Fasilitator : ...................................


Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)
No Kecamatan Desa/ Nama No Nama Nilai sesuai SK PPK
Kelurahan Kelompok BNBA
Penerima Bantuan Katagori pembangunan Rupiah (000)
(PB, PK Ringan, PK
Sedang, PK Berat)* Pembangunan
Peningkatan Peningkatan Peningkatan
Kualitas Kualitas (PK) Kualitas (PK)
Baru (PB) Sedang Berat
(PK) Ringan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Lampiran VI 3.2
Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Rumah

Nama Fasilitator : ...................................


Periode : ......................,s/d..........................2016 (Tanggal, Bulan)

Pelaksanaan Pembangunan
Desa/ Nama No Nama
No Kecamatan
Kelurahan Kelompok BNBA Penerima Bantuan Proses Pembangunan (....%) Pembangunan 100%
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran VII.1

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________

Lokasi pendampingan :

Desa/Kelurahan :___________________________

Kecamatan :___________________________

Kota/kabupaten :___________________________

Kegiatan yang dilakukan Bulan : MEI 2016

No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)


1 Sosialisasi Berita acara Sosialisasi (Format
IV.1)
2 Verifikasi penerima Penilaian kondisi rumah (format
bantuan II.2)
Hasil verifikasi (format II.3)
3 Pertemuan Hasil Berita acara hasil klarifikasi
verifikasi
4 Pembentukan Kelompok Lampiran pembentukan kelompok
5 Kesepakatan Sosial Lampiran kesepakatan sosial
6 Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
7 Proses kegiatan Laporan Progress
8

....................,.............................2016

Mengetahui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama : ___________________________

Lokasi pendampingan :

Desa/Kelurahan : ___________________________

Kecamatan : ___________________________

Kota/kabupaten : ___________________________

Kegiatan yang dilakukan bulan : JUNI 2016

No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)


1 Pendampingan Proposal Penerima Bantuan
Penyusunan Proposal
2 Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5

....................,.............................2016

Mengetahui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor


Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________
Kota/kabupaten :___________________________
Kegiatan yang dilakukan Bulan : JULI
No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)
Pendampingan Dokumen DRPB2 tahap 1 dan 2
1 penyusunan DRPB2
tahap 1 dan 2
Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
2 Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5

....................,.............................201
6

Mengetahui,
Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor
Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________

Lokasi pendampingan :

Desa/Kelurahan :___________________________

Kecamatan :___________________________

Kota/kabupaten :___________________________

Kegiatan yang dilakukan bulan : AGUSTUS

No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)


1 Pelaksanaan tahap 1 dan Laporan Penggunaan dana (LPD)
pelaporan 30% tahap 1
2 Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5

....................,.............................201
6

Mengetahui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor


Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________
Lokasi pendampingan :

Desa/Kelurahan :___________________________

Kecamatan :___________________________

Kota/kabupaten :___________________________

Kegiatan yang dilakukan bulan : SEPTEMBER

No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)


1 Pelaksanaan tahap 1 dan Laporan Penggunaan dana
pelaporan 30% (LPD)Tahap 1
2 Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5

....................,.............................201
6

Mengetahui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor


Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________

Lokasi pendampingan :
Desa/Kelurahan :___________________________

Kecamatan :___________________________

Kota/kabupaten :___________________________

Kegiatan yang dilakukan bulan : Oktober

No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)


1 Pelaksanaan tahap 2 dan Laporan Penggunaan Dana (LPD)
pelaporan 100% Tahap 2
2 Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5

....................,.............................201
6

Mengetahui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor


Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Lembar Pengesahan Kegiatan Fasilitator


Hasil verifikasi kegiatan Fasilitator
Nama :___________________________

Lokasi pendampingan :

Desa/Kelurahan :___________________________
Kecamatan :___________________________

Kota/kabupaten :___________________________

Kegiatan yang dilakukan bulan : NOVEMBER

No Kegiatan Hasil yang dilakukan Ada (V)


1 Pelaksanaan tahap 2 dan Laporan Penggunaan Dana (LPD)
pelaporan 100% Tahap2
2 Kegiatan harian - Laporan kegiatan fasilitator
Fasilitator - Laporan Permasalahan dan Upaya
Pemecahan Masalah
3 Proses kegiatan Laporan Progress
4
5

....................,.............................201
6

Mengetahui,

Tim Teknis Kabupaten/Kota Verifikator oleh Koordiantor


Fasilitator

(.................................) (........................................)
NIP_________________

Cara pengisian Format


Pengisian format berita acara dilakukan hanya saat dilakukan kegiatan sesuai
dengan tahapannya, sedangkan untuk laporan harian Fasilitator dan laporan
permasalahan dan upaya penyelesaian masalah dilakukan laporannya setiap bulan.
URAIAN CARA PENGISIAN
Berita Acara sosialisasi format IV -1
Diisi sesuai desa/kelurahan
Desa :
pelaksanaan sosialisasi
Diisi sesuai dengan kecamatan dari
Kecamatan :
desa/kelurahan pelaksanaan
Diisi sesuai dengan Kabupaten/kota
Kabupaten :
dari desa/kelurahan pelaksanaan
Diisi sesuai dengan Provinsi dari
Provinsi :
desa/kelurahan pelaksanaan
Diisi hari, tanggal bulan dan tahun
Waktu (pada hari ini....... ) :
pelaksanaan sosialisasi
Tempat : Lokasi tempat sosialisasi
Peserta : Banyaknya peserta
Point 6 dan 7 diisi apabila ada materi
Materi :
tambahan
Pimpinan pertemuan ditanda tangani
oleh pemimpin pertemuan (bisa Tim
teknis/Koordinator Fasilitator)
Kepala desa/lurah atau yang
Tanda tangan : mewakili
Fasilitator yang mendampingi di
daerah tsb
Wakil peserta 3 orang yang mewakili
Kesimpulan dari sosialisasi kalaupun
Kesimpulan : ada kesepakatan-kesepakatan ditulis
di kesimpulan
Daftar hadir diisi nama.
Jabatan/unsur (diisi peserta berasal
Daftar Hadir : dari : CPB, Tokoh masy dll)
Alamat dan tanda tangan peserta
Dokumentasi min 2 dengan posisi
foto dari paling belakang peserta
Dokumentasi :
menghadap ke pelaku sosialisasi
dan peserta sosialisasi
Penilaian Kondisi Rumah Format II-2
No BNBA dari calon penerima
Nomor BNBA :
bantuan sesuai data yang sudah ada
Nomor KTP calon penerima bantuan
(diisi sesuai dengan nomor KTP di
Nomor KTP :
KTP yang ditunjukkan dan harus
betul-betul benar)
Nama penerima bantuan : Nama penerima bantuan sesuai KTP
Alamat : Alamat diisi sesuai KTP
URAIAN CARA PENGISIAN
Desa/kelurahan : Desa/keluarahn sesuai KTP
Kecamatan dan kabupaten : Sesuai dengan KTP
Foto kondisi rumah/tanah 0% saat
awal dilakukan dengan memfoto dari
depan rumah dan terlihat secara
Foto kondisi rumah/tanah :
keseluruhan rumah. Diusahakan
untuk calon penerima bantuan foto di
depan rumahnya.
Dalam kolom tingkat layak huni diisi
Komponen rumah dan tingkat layak huni :
(V) sesuai kondisi yang ada
Dalam keterangan diisi hal-hal yang
belum tersampaikan dalam format
biasanya dalam bentuk tulisan dan
Keterangan : juga diisi tentang kesediaan
swadaya dari penerima bantuan
atau keluarga, tetangga, kelompok
peduli.
Hasil penilaian adalah kesimpulan
dari hasil penilaian tingkat layak huni
Hasil penilaian :
dan akan mempengaruhi tingkat
bantuan.
Tanggal pelaksanaan : Ditulis hari tanggal, bulan dan tahun
CPB menandatangani sebagai
persetujuan dari hasil verifikasi yang
dilakukan oleh fasilitator dengan
CPB
Tanda tangan :
Fasilitator menandatangani sebagai
pelaku
Mengetahui dan menyetujui Kepala
desa/Lurah untuk
Hasil seleksi calon penerima bantuan format II-3
Format II-3 ini merekap dari hasil
verifikasi disetiap CPB dan dibawa
Hasil seleksi calon penerima bantuan : untuk menjadi bahan rembug warga
untuk direkomendasikan atau tidak
dari setiap calon penerima bantuan
Tanda tangan sebagai legalitas
Tanda tangan : bahwa rekapan merupakan hasil
rembug warga
Berita acara rembug warga/kelompok, format IV-2
Berita acara rembug warga/kelompok : Seperti dalam sosialisasi pengisian
desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/kota dan provinsi serta
waktu dan tempat diisi sesuai
dengan waktu dan tempat
URAIAN CARA PENGISIAN
pelaksanaan.
Isi hasil pertemuan diisi sesuai hasil
dari pertemuan warga/kelompok.
Catatan : Berita acara ini bisa
digunakan saat rembug warga hasil
verifikasi atau untuk pertemuan
kelompok misalnya membehas
tentang penyusunan proposal,
penyusunan LPD dll.
Berita acara ini dilengkapi dengan
daftar hadir dan dokumentasi
(ketentuan seperti sosialisasi)

Pembentukan Kelompok Penerima bantuan, Format IV-2.3


Pengisian waktu dan tempat seperti
yang lain. (bisa dilakukan saat
rembug verifikasi)
Nama KPB ditulis sesuai dengan
nama yang disepakati.
Pembentukan kelompok :
Dalam format dicantumkan nama,
No KTP, Alamat dan jabatan dalam
kelompok dan ditanda tangani oleh
Ketua KPB terpilih maupun fasilitator
sebagai pendamping.
Kesepakatan Sosial Kelompok, Format IV 2.4
Diisi nama KPB, kesepakatan di
point 11, 12 bisa ditambahkan
apabila ada kesepakatan KPB diluar
Kesepakatan sosial kelompok point 1-10.
Tanda tangan seperti farmat yang
lain.
Laporan harian TFL, Format V - 1
Nama Fasilitator : Nama fasilitator pembuat
Bulan : Bulan pembuatan
No : Nomor urut kegiatan
Waktu (hari,tanggal) : Hari, tanggal kegiatan
Kolom ini ditulis kegiatan yang
dilaksanakan dan hasil dari kegiatan
yang telah dilaksanakan (contoh
Kegiatan dan hasil kegiatan : koordinasi dengan kepala desa
hasilnya adanya kesepakatan untuk
kegiatan sosialisasi
dilaksanakan......di......dll)
Tempat lokasi : Tempat terjadinya kegiatan
URAIAN CARA PENGISIAN
Yang memaraf adalah yang fasilitator
datangi saat kegiatan (kepala desa,
penerima bantuan, ketua KPB atau
Paraf : tim teknis apabila saat koordinasi dll)
Apabila kegaiatnnya menyusun
laporan maka dilakukan oleh Koord
Fasilitator
Laporan permasalahan dan Upaya penyelesaian Masalah, Format V - 2
Bulan : Bulan saat pembuatan laporan
No : Nomor urut
Lokasi : Lokasi desa/kelurahan
Permasalahan : Permasalahan yang terjadi
Upaya yang sudah dilakukan oleh
Upaya Penyelesaian Masalah : Fasilitator atau pihak-pihak yang
terkait dalam penyelesaian masalah.

Cara pengisian format progress :


Pengisian format progress ini dilakukan oleh fasilitator secara terus menerus
sesuai progres kegiatan di lapangan. Format ini ada dua bagian yaitu pertama format
progress yang pengisiannya wilayah desa/kelurahan seperti progress sosialisasi
sampai dengan pembentukan kelompok dengan keluaran jumlah kelompok dalam satu
desa. Kedua format yang ditujukan kepada progress setiap penerima bantuan dari
proses proposal sampai dengan pelaporan 100%. Progres ini akan terus berubah dan
meningkat yang diharapkan selesai sesuai jadwal pelaksanaan BSPS 2016.

NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
Cara pengisian lampiran VI 1
Nama fasilitator : diisi sesuai dengan nama fasilitator
pembuat
Periode : periode waktu saat pelaporan
1 Nama Kecamatan : Nama Kecamatan dampingan
2 Nama Desa/Kelurahan : Nama Desa/ Kelurahan dampingan
3 Data Alokasi Calon Penerima : pengisiannya jumlah calon penerima
Bantuan (Jumlah) sesuai data sebelum adanya
verifikasi
4-5 Sosialisasi : peserta sosialisasi jumlah L: Laki-
laki, P : Perempuan
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
Pertemuan Warga kesepakatan
hasil verifikasi :
6-7 - Peserta : peserta pertemuan warga jumlah
L: Laki-laki, P : Perempuan

8 - Kesepakatan hasil verifikasi : Jumlah penerima bantuan hasil


Penerima Bantuan verifikasi dan hasil rembug dalam
satu desa/kelurahan
9 Jumlah Kelompok yang terbentuk : Jumlah kelompok yang terbentuk
(Kelompok) dalam satu desa/kelurahan

10-12 Pemilihan katagori (Unit) bentuk : pengisian jumlah unit sesuai dengan
uang, bahan bangunan, dan rumah katagori dalam satu desa/kelurahan

13-20 Penetapan SK ( pembangunan : Jumlah unit dan nilai Rupiah sesuai


baru, Peningkatan kualitas ringan, SK dalam satu desa/kelurahan
peningkatan kualitas sedang,
peningkatan kualitas berat
Lampiran VI 1.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
7 Penyusunan Proposal : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
penyusunan proposal berproses
atau sudah selesai (memilih salah
satu sesuai progress masing-masing
penerima bantuan)
Nilai sesuai Proposal dan katagori
pembangunan
8-9 - Nilai proposal : Diisi setiap penerima bantuan sesuai
nilai RAB dalam proposal (nilai
BSPS dan Swadaya)
Ditulis dalam Rp (000)
10 Katagori pembangunan : Setiap penerima bantuan ditulis
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
katagori pembangunan
11-14 Nilai sesuai SK PPK :Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di
masing-masing penerima bantuan
dipilih kolom sesuai katagorinya.
15 Nilai Transfer : Diisi Nilai Transfer bantuan dalam
Rupiah setiap penerima bantuan
Lampiran VI -1.2 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk Uang
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pelaporan
7 DRPB2 tahap 1dan 2 : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
penyusunan DRPB2 berproses atau
sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
8 Penerimaan bahan bangunan tahap : Pengisian dengan tanda (V) apabila
1 sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
9 Proses pembangunan tahap 1 : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan tahap 1 berproses
atau sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
10 Pelaporan 30% : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan pelaporan 30%
berproses atau sudah selesai (ditulis
salah satu sesuai progress)
11 Penerimaan bahan bangunan tahap : Pengisian dengan tanda (V) apabila
2 sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
12 Proses pembangunan tahap 2 : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan tahap 2 berproses
atau sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
13 Pelaksanaan pembangunan 100% : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
14 Pelaporan 100% : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam pelaporan
100% berproses atau sudah selesai
(ditulis salah satu sesuai progress)
Tabel VI 2.1 laporan kegiatan berbentuk barang bangunan
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
7 Penyusunan Proposal : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
penyusunan proposal berproses
atau sudah selesai (memilih salah
satu sesuai progress masing-masing
penerima bantuan)
Nilai sesuai Proposal dan katagori
pembangunan
8-9 - Nilai proposal Diisi setiap penerima bantuan sesuai
:
nilai RAB dalam proposal (nilai
BSPS dan Swadaya)
Ditulis dalam Rp (000)
10 Katagori pembangunan : Setiap penerima bantuan ditulis
katagori pembangunan
11-14 Nilai sesuai SK PPK : Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di
masing-masing penerima bantuan
dipilih kolom sesuai katagorinya.
VI 2.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan BSPS Berbentuk Bahan Bangunan
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pelaporan
7 Penerimaan bahan bangunan : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
8 Proses pembangunan : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan berproses (...%) atau
sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
9 Pelaksanaan pembangunan 100% : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
10 Pelaporan 100% : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam pelaporan
100% berproses atau sudah selesai
(ditulis salah satu sesuai progress)
VI-3.1 Laporan Kegiatan BSPS berbentuk rumah
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
7 Katagori pembangunan : Setiap penerima bantuan ditulis
katagori pembangunan
8-11 Nilai sesuai SK PPK : Ditulis nilai Rupiah dalam SK PPK di
masing-masing penerima bantuan
dipilih kolom sesuai katagorinya.
VI3.2 Pemanfaatan dan Pelaksanaan
BSPS Berbentuk Bahan Rumah
Nama Fasilitator Nama fasilitator Pendamping
Periode periode waktu saat penyusunan
1 No : Nomor urut
2 Kecamatan : Kecamatan dari penerima bantuan
NO
URAIAN CARA PENGISIAN
Tabel
3 Desa/kelurahan : Kelurahan dari penerima bantuan
4 Nama Kelompok : Nama Kelompok dari penerima
bantuan
5 No BNBA : Nomor BNBA dari penerima bantuan
6 Nama Penerima bantuan : Nama dari Penerima Bantuan
Pelaksanaan Pembangunan dan
Pelaporan
7 Proses pembangunan : Dalam pengisiannya setiap nama
penerima bantuan dalam
pembangunan berproses (...%) atau
sudah selesai (ditulis salah satu
sesuai progress)
8 Pelaksanaan pembangunan 100% : Pengisian dengan tanda (V) apabila
sudah dilakukan di masing-masing
penerima bantuan
BIODATA FASILITATOR

1 Nama :

2 Alamat :

3 No Telp/HP :

4 Alamat Email :

5 Pendidikan Terakhir :

6 Pengalaman Kerja :
.....................................................

....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................
........................,.......,........................2016

(.....................................................)