PEMERINTAHKABUPATEN LUWU

PUSKESMAS KAMANRE
KEPUTUSAN KAPUS KAMANRE KABUPATEN LUWU
NOMOR : 580/ PKM-KM/ TU/ VIII/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMUSNAHAN

ARSIP REKAM MEDIS DAN SAKSI-SAKSI
PUSKESMAS KAMANREKAB.LUWU

Kepala puskesmas kamanre

MENIMBANG : a.bahwa untuk melaksanakan keputusan direktur jenderal

pelayanan medic nomor 78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/1/91
sebagai penjabaran peraturan menteri kesehatan tersebut
pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan ketentuan
mengenai pelaksanaan pemusnahan rekammedis;

b.bahwa untuk menindak lanjuti surat edaran direktur

jenderal pelayanan medik No : HK.00.06.1.5.01160, tanggal
21 maret 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir
rekam medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di
rumah sakit;

c. bahwa untuk melaksanakan huruf a dan b tersebut diatas

maka,perlu ditetapkan tim pemusnahan arsip rekam medis
dengan keputusan kepala pkm kamanre Kab.Luwu;

MENGINGAT :
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 1979 tentang Penyusutan Arsip.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang ketentuan-
ketentuan mengenai Penyelenggaraan RekamMedis
/Medical Records di rumah sakit.
3. Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang
Penyelenggaraan negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusidan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 87
Tahun 1999 tentang Tata cara Penyerahan dan
Pemusnahan Dokumen Perusahaan
5. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Kabupaten Mamasa dan Kota Palopo di
Propinsi Sulawersi Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 24, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4186).
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
keuangan Negara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagai manatelah di ubah dengan Undang-
undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004
tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara
republik Indonesia tahun 2008 Nomor 59,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
8. Undang-undang Nomor 33 tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
pengelolaan Keuangan daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Pada
Ketentuan Pasal 4 Ayat (1) tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 741/MENKES/PER/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota.
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagai mana telah di ubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 59 tahun 2007 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan daerah
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian urusan Pemerintahan Antara pemerintah,
pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis:
14. Peraturan Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan Nomor
15 Tahun 2008, tentang Regionalisasi Sistem Rujukan
Rumah sakit Provinsi Sulawesi selatan;
15. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063).
16. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah sakit;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis dan Saksi-

saksi pada Puskesmas Kamanre Kab.Luwu

KESATU : Membentuk Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis pada

Puskesmas Kamanre Kab.Luwu( sebagaimana daftar
terlampir);

KEDUA : Tata cara pemusnahan Rekam Medis yang dilaksanakan oleh

Tim Pemusnah Arsip Rekam Medis Puskesmas Kamanre
Kab.Luwu mengikuti langkah-langkah sebagai berikut :
1. Rekam Medis yang sudah memenuhi syarat untuk
dimusnahkan dilaporkan kepada kepala puskesmas;
2. Kepala puskesmas membuat Surat keputusan tentang
pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk Tim Pemusnah
Rekam Medis;
3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan
dan membuat berita acara pemusnahan yang disahkan oleh
kepala puskesmas;

KETIGA : Seluruh biaya yang timbul dalam pelaksanaan kegiatan ini

bersumber dari APBD perubahan puskesmas kamanre Tahun
Anggaran 2019.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 26 Agustus 2019

dan berakhir dengan sendirinya pada akhir tahun 2019,
dengan ketentuan bahwa apabila terdapat kekeliruan
didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di kamanre
Padatanggal 26 Agustus 2019

Kepala puskesmas kamanre Kab.luwu

SYAHRIR,S.Kep. Ns
NIP: 19721220 199203 1 001

TembusankepadaYth :
1. DirektoratJendralPelayananMedik RI di Jakarta
2. Bupati luwu di belopa
LAMPIRAN KEPUTUSAN kepala puskesmas kamanre
LAMPIRAN : I (SATU)
NOMOR : 580/ PKM-KM/ TU/ VIII/2019

TIM PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

Puskesmas kamanre kabupaten luwu
TAHUN 2019

PENANGGUNG JAWAB : kepala puskesmas kamanre

KETUA : SUHAEMI, Amd, KL

SEKERTARIS : RATNA, Amd. Keb

ANGGOTA :

1. RAHMAH RASYID, A.Md.H

2. HAYARNI, Amd. Kep
3. MUH.TAUFIQ DJADDAR, S.Kep.Ns
4. MEGA LESTARI, Amd. AK

Ditetapkan : di kamanre
Pada tanggal: 26 Agustus 2019

Kepala puskesmas kamanre

SYAHRIR,S.Kep.Ns
NIP:19721220 199203 1 001
LAMPIRAN KEPUTUSAN kepala puskesmas kamanre
LAMPIRAN : II (DUA)
NOMOR : 580/ PKM-KM/ TU/ VIII/2019

SAKSI-SAKSI PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS/family folder

Puskesmas kamanre kabupaten luwu
TAHUN 2019

SAKSI-SAKSI :

1. KETUA UKP : Dr. Ida Samban

2. KABAG. TATA USAHA : Takdir, S.Kep.Ns

3. Dokter umum/gigi : Dr.Febriani Intang

4. Koordinator Ruangan : Windayani Nonci, S.Kep.Ns

5. Pj obat : Resky Nursyam, S.Farm.Apt

Ditetapkan : di kamanre
Pada tanggal : 26 Agustus 2019

Puskesmas kamanre kabupaten luwu

SYAHRIR,S.Kep.Ns
NIP:19721220 199203 1 001