SEKOLAH KEBANGSAAN KEPAWA,

PETI SURAT 77,

89807 BEAUFORT,
SABAH.

Rujukan Kami : XBA6019/800/01(01)

Tarikh : 15 JANUARI 2019
Pengetua/Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Kepawa, Beaufort.

Tuan,

PERAKUAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI UNTUK MEMBAWA PELAJAR SEBAGAI GURU PENGIRING

Dengan segala hormatnya, saya bernama RUBIAH BINTI MOHD No.KP : 830402-12-5096 bersetuju menurut
perintah dan arahan bertugas seperti mana surat panggilan, Fail : XBA6019/800/01(01) bertarikh :15
JANUARI 2019 dan saya akan membawa pelajar dengan menggunakan kenderaan sendiri bagi tujuan
aktiviti : MENYERTAI KEJOHANAN MERENTAS DESA. Saya akan menggunakan kenderaan jenis : PROTON
EXORA No. Daftar : SB9808B No.Lesen : ______________________ / Cukai Jalan : _____________________ dari
SMK/SK KEPAWA ke SK LINGKUNGAN pada 17 JANUARI 2019

2. Berikut adalah senarai nama pelajar terlibat berserta surat kebenaran ibu/bapa :-

BIL NAMA NO.KP/SB TINGKATAN

/ TAHUN
01 MOHAMAD RAZLAN BIN MOHD SAMAWANG 071212-12-0433 TAHUN 6

3. Saya mengaku dan berjanji akan mematuhi SPI keselamatan pelajar serta kenderaan saya adalah
dijamin baik dan selamat digunakan untuk perjalanan pergi dan balik.

4. Semoga dalam makluman/tindakan tuan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

” BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ”

Saya yang menjalankan amanah, COP SEKOLAH/TT PENGETUA/GB

........................................…
( RUBIAH BINTI MOHD )
PK KOKUM,
SK KEPAWA, BEAUFORT.
 SEKOLAH KEBANGSAAN KEPAWA,
PETI SURAT 77,
89807 BEAUFORT,
SABAH.

BORANG KEBENARAN KHAS IBU BAPA MEMBENARKAN ANAK MENAIKI KENDERAAN GURU
PENGIRING DALAM AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya seperti nama yang dinyatakan di bawah, membenarkan anak saya

No. KP ______________________________, menaiki kenderaan guru pengiring untuk menyertai

aktiviti;

Nama Aktiviti :

Penganjur :
Tempat :
Tarikh :
Masa :
Jurulatih / Guru :
Pengiring

PENGESAHAN;

Nama Ibu/ Bapa / Penjaga : ____________________________________________

No. Telefon (Rumah/ HP) : ____________________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Tandatangan : _____________________________________________

Tarikh : ____________________________________________