BAB I

PENDAHULUAN

Necrotizing fasciitis (NF) adalah infeksi jaringan lunak yang parah, jarang,

dan berpotensi mematikan yang berkembang di skrotum dan perineum, dinding perut,

atau ekstremitas. Infeksi berkembang dengan cepat, dan syok septik dapat terjadi;

karenanya, angka kematian tinggi (angka kematian rata-rata 32,2%). Prognosis

menjadi lebih buruk dengan adanya komorbiditas, seperti diabetes mellitus,

imunosupresi, penyakit alkohol kronis, gagal ginjal kronis, dan sirosis hati.(1)

NF adalah penyakit langka. Pusat Pengendalian Penyakit AS dan Prevention

memperkirakan bahwa 500 hingga 1.000 kasus NF adalah didiagnosis setiap tahun di

Amerika Serikat (populasi 309.000.000). Insiden NF pada orang dewasa dilaporkan

0,40 kasus per 100.000 populasi. Ini semakin meningkat di antara pasien berusia 50

tahun ke atas, mencapai 12 per 100.000 di atas usia 80,9.(2)

NF diklasifikasikan menjadi empat jenis, tergantung pada temuan

mikrobiologis. Sebagian besar kasus bersifat polimikroba, diklasifikasikan sebagai

tipe I. Status klinis pasien bervariasi dari eritema, pembengkakan, dan nyeri tekan

pada tahap awal hingga iskemia kulit dengan lepuh dan bula pada tahap infeksi lanjut.

Dalam bentuk fulminan, pasien sakit kritis dengan tanda dan gejala syok septik parah

dan disfungsi organ multipel. Kondisi klinis adalah petunjuk paling penting untuk

diagnosis. Namun, dalam kasus samar-samar, diagnosis dan keparahan infeksi dapat

diamankan dengan sistem penilaian berbasis laboratorium, seperti indikator risiko

laboratorium untuk skor necrotizing fasciitis atau skor indeks keparahan gangren
Fournier, terutama yang berkaitan dengan gangren Fournier. Computed tomography

atau ultrasonography dapat membantu, tetapi diagnosis pasti didapatkan dengan

operasi eksplorasi di lokasi yang terinfeksi.(1)

Penatalaksanaan infeksi dimulai dengan antibiotik spektrum luas, tetapi

drainase dini dan agresif serta debridemen yang teliti merupakan pengobatan utama.

Manajemen luka bedah pasca operasi juga penting untuk kelangsungan hidup pasien,

bersama dengan nutrisi yang tepat. Sistem penutupan dengan bantuan vakum telah

terbukti membantu dalam manajemen luka, dengan manfaat gabungannya dari

pembersihan luka secara terus-menerus dan pembentukan jaringan granulasi.(1)

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Necrotizing fasciitis (NF) atau sering disebut juga Gangren Fournier adalah

infeksi langka jaringan lunak yang mengancam jiwa, merupakan salah satu

keadaan darurat medis dan bedah. Necrotizing fasciitis umumnya dikenal sebagai

penyakit pemakan daging atau sindrom bakteri pemakan daging, adalah infeksi

langka lapisan lebih dalam dari kulit dan jaringan subkutan dengan mudah

menyebar di fasia dalam jaringan subkutan. Saat infeksi ini menyebar di

sepanjang lapisan jaringan lemak yang mengelilingi otot, ia disebut NF, tetapi

ketika penyakit menyebar ke jaringan otot, disebut miositis nekrosis.(3)

Gambar 1. Necrotizing fasciitis (NF)

2. Etiologi

Trauma merupakan etiologi yang paling umum menyebabkan NF. Mayoritas

pasien memiliki riwayat trauma ringan atau berat, umumnya melibatkan cedera

eksternal dan luka operasi. Radang usus buntu dengan perforasi, divertikulitis,

kolesistitis nekrotik, perforasi gastroduodenal, perforasi usus kecil, dan kanker

kolon obstruktif dengan perforasi merupakan penyebab paling sering infeksi

intra-abdominal yang dapat menyebabkan NF. (1)

Gangren Fournier seringkali merupakan hasil dari luka operasi, drainase

abses kulit, dan luka tekan. Ini juga dapat hadir sebagai komplikasi penyakit

kolorektal karena infeksi anorektal, abses iskiorektal, dan perforasi usus. Pada

wanita, itu umumnya dianggap berasal dari abses Bartholin atau infeksi kulit

vulva.(1)

Di Asia, konsumsi makanan laut mentah atau setengah matang atau cedera

oleh sirip ikan dapat menyebabkan NF. Pada kelompok infeksi ini, bakteri

penyebabnya antara lain seperti Vibrio spp., Aeromonas spp., Dan Shewanella

spp. biasanya dikenal sebagai "bakteri laut".(1)

3. Epidemiologi

Insiden tahunan NF diperkirakan 500-1.000 kasus setiap tahun, dan

prevalensinya secara global telah dilaporkan menjadi 0,40 kasus per 100.000

populasi. Dengan rasio pria-wanita 3: 1 dimana lebih sering terjadi pada pria

dibandingkan wanita, rasio ini terutama berkorelasi dengan peningkatan insiden

gangren fournier pada pria.(1)

 Penyakit ini menyerang semua kelompok umur, meskipun pasien setengah

baya dan lanjut usia (lebih dari 50 tahun) lebih mungkin terinfeks. Rasio

kematian rata-rata NF adalah masalah kontroversial. Dalam ulasan Goh et al.

menyimpulkan bahwa rasio kematian rata-rata adalah 21,5%.(1)

Angka kematian NF pada ekstremitas sedikit lebih rendah daripada yang

tercatat untuk infeksi perut dan perineum. Pasien dengan gangren Fournier yang

belum menyebar ke dinding perut cenderung memiliki kelangsungan hidup yang

lebih baik. Pada umumnya pasien yang tidak mendapatkan pengobatan, angka

kematian mendekati 100%. Anaya et al telah menunjukkan bahwa infeksi pada

ekstremitas bawah adalah tipe NF yang paling umum (57, 8%), diikuti oleh perut

dan perineum. NF pada tungkai atas jarang terjadi dibandingkan dengan tungkai

bawah.(1)

4. Faktor Ko-morbid dan faktor resiko

Ko-morbiditas yang paling sering pada pasien dengan NF adalah diabetes

mellitus. Prevalensi diabetes mellitus pada pasien dengan semua jenis NF

berkisar antara 40 dan 60%, imunokompromised (17%), gagal ginjal stadium

akhir, sirosis hati, penyakit paru-paru (6%), keganasan (5%).(1,2)

Pasien yang menunjukkan penyakit lain yangmenyertainya biasanya dianggap

sebagai sakit kritis dan membutuhkan perawatan intensif yang berkepanjangan.

Diabetes, khususnya, adalah penyakit, yang sering menggabungkan banyak

komorbiditas di atas, dan karenanya rentan terhadap perkembangan NF. Namun,

keberadaan diabetes mellitus belum terbukti mempengaruhi mortalitas.(1)

 Usia lanjut merupakan faktor risiko lain untuk insiden dan kematian yang

lebih tinggi, meskipun agak kontroversial. Studi berbasis populasi yang besar

telah menunjukkan bahwa usia lanjut adalah prediktor yang kuat dan independen

terhadap mortalitas. Sebuah studi oleh Rea dan Wyrick melaporkan tingkat

kematian 67% pada pasien yang berusia di atas 50 tahun dan 4% pada pasien di

bawah usia itu. Studi lain telah menyimpulkan bahwa usia lanjut merupakan

faktor risiko kematian yang lebih tinggi, tetapi hanya jika disertai dengan faktor

risiko lain seperti gagal ginjal, atau debridemen bedah yang tertunda. Kombinasi

ini juga terkait dengan penyakit lanjut dan infeksi yang lebih fulminan.(1)

5. Patofisiologi

Infeksi dimulai pada hipodermis atau fasia superfisial, karena lapisan yang

lebih dangkal (dermis dan epidermis) tidak terpengaruh pada awalnya. Bakteri

invasif menyebabkan trombosis pembuluh nutrisi, yang terletak di hipodermis,

yang menyebabkan iskemia jaringan yang diperburuk oleh adanya edema.

Iskemia jaringan meningkatkan penyebaran infeksi yang menyebabkan nekrosis

kulit pada tahap selanjutnya. Ini juga menjelaskan fenomena rasa sakit yang

intens yang biasanya diamati, terutama ketika cabang-cabang saraf juga

terpengaruh. Kasus-kasus seperti itu juga menunjukkan tanda-tanda hipoestesia

regional / anestesi. Penyebaran nekrotik fasia dan hipodermik lebih besar

daripada perubahan kulit di atasnya. Limfangitis dan limfadenopati jarang terjadi

akibat trombosis pembuluh darah. Gas yang dibentuk oleh bakteri anaerob dapat

menyebabkan krepitus.(1)
6. Klasifikasi

Studi terbaru menyimpulkan bahwa NF dapat diklasifikasikan ke dalam

empat jenis, menurut temuan mikrobiologis. Yang paling umum adalah tipe I,

juga dikenal sebagai tipe polymicrobial. Menghitung 70-90% dari kasus,

biasanya mempengaruhi pasien dengan beberapa komorbiditas, seperti diabetes

mellitus. Dua atau lebih patogen terlibat dalam infeksi ini (dengan rata-rata 4,4

spesies) dan sebagian besar ditemukan di trunkus dan perineum.(1,2)

Tipe II, atau dikenal sebagai tipe monomicrobial, didefinisikan sebagai

infeksi dengan beta-hemolytic Streptococcus A (Streptococcus pyogenes). S.

pyogenes umumnya ditemukan pada pasien muda dan sehat dengan NF

ekstremitas. Patogenesisnya dijelaskan oleh beberapa faktor virulensi yang

dihasilkan oleh organisme ini. Dalam beberapa kasus, infeksi dapat dikaitkan

dengan Staphylococcus aureus. S. aureus mengeluarkan racun, yang

menyebabkan kerusakan leukosit dan nekrosis jaringan. Biasanya, infeksi ini

terjadi setelah sayatan kecil, Khusus diamati pada pasien tanpa komorbiditas

serius, infeksi paling sering ditemukan pada anggota gerak. Risiko sindrom syok

toksik meningkat dalam kasus-kasus seperti itu, dan hasilnya tidak

menguntungkan.(1,2)

Tipe III termasuk infeksi monomikroba yang melibatkan spesies Clostridium

atau bakteri Gram-negatif. Spesies Clostridium adalah bakteri anaerob yang

dapat diproduksi oleh cedera eksternal (luka dalam atau cedera remuk yang

menyebabkan devaskularisasi lokal) atau luka bedah (usus dan kebidanan). C.

perfringens adalah bakteri yang paling umum dari spesies C. Vibrios spp. infeksi

juga dapat menyebabkan tipe III NF. Vibrio vulnificus adalah bakteri laut yang

sering diisolasi di Asia. Aeromonas hydrophila ditemukan di air tawar atau air

salinitas rendah dan di tanah. Gejala klinis infeksi oleh kedua bakteri ini serupa;

bula hemoragik, lesi, dan nekrosis purpura adalah gejala dominan, bersama

dengan penyebaran penyakit yang sangat cepat.(1)

Tipe IV adalah hasil dari infeksi jamur, terutama Candida spp. dan

Zygomycetes. Jenis ini ditemukan terutama di host immunocompromised. Infeksi

oleh jamur ini sering terjadi setelah trauma; gambaran klinisnya agresif dan cepat

meluas, khususnya pada pasien yang mengalami gangguan sistem imun.(1)

Microbiological Pathogens Site of infection Co-morbidities

type
Type I Obligate and Trunk and Diabetes mellitus
(polumicrobial) facultative perineum
anaerobes
Type II Beta-hemolytic Limbs
(monomicrobial streptococcus
Type III Clostridium Limbs, trunk, and Trauma
species perineum Seafood
Gram-negative consumption (for
bacteria Aeromonas)
Vibrios spp.
Aeromonas
hydrophilia
Type IV Candida spp. Limbs, trunk, Immunosuppresion
Zygomycetes perineum
Tabel 1. Klasifikasi NF Berdasarkan Penyebabnya(1)

7. Gejala klinis
 Penelitian yang dilakukan oleh Wang J. dan Lim H. pada 115 pasien yang

terdiagnosis NF menemukan gambaran klinis yang paling umum terjadi

adalah4 :

Tabel …. Gejala klinis Necrotizing Fasciitis4

Gejala klinis Jumlah kasus
Edema lokal/ eritema 92 (80%)
Demam 87 (76%)
Nyeri 84 (73%)
Takikardia 43 (37%)
Bradipnea 32 (28%)
Syok 30 (26%)
Lesi berupa bulla 25 (22%)
Perubahan kesadaran 7 (6%)
Krepitasi 7 (6%)

Lokasi infeksi yang paling sering ditemukan dijelaskan pada tabel .......

Tabel …. Lokasi terjadinya Necritizing Fasciitis

Lokasi Jumlah kasus

Kepala dan leher 4 (3%)
Tungkai atas 15 (13%)
Kanan 8 (7%)
Kiri 7 (6%)
Tungkai bawah 70 (61%)
Kanan 28 (24%)
Kiri 38 (33%)
Bilateral 4 (3%)
Perineum dan skrotum 11 (10%)
Badan 15 (13%)

8. Pemeriksaan penunjang
 Pada hasil laboratorium ditemukan hitung darah awal menunjukkan

leukositosis (> 12 × 103 / L) pada 60 dari 115 pasien (52%), leukopenia (total<4

× 103 / L) pada sembilan dari 115 pasien (8%) dan trombositopenia (jumlah

trombosit> 150 × 103 / L) di 46 dari 115 pasien (40%). Hemoglobin <10mg / dL

diamati pada 42 dari 115 pasien (37%). Prothrombin dan waktu tromboplastin

parsial teraktivasi (masing-masing> 12 detik dan> 36 detik) berkepanjangan di

64 (56%) dan 44 (38%) dari 115 pasien masing-masing. Gagal ginjal akut

didiagnosis pada 26 (23%) dari 115 pasien tetapi natrium dan kalium serum tetap

normal dalam kebanyakan kasus.

Anemia, hipoalbuminemia, perubahan profil koagulasi dan peningkatan

jumlah sel darah putih adalah umum. Dalam 74 kasus (64%), kadar albumin

serum di bawah 3 g / dL, yang mungkin disebabkan oleh terkait kekurangan gizi,

gangguan fungsi hati akibat alkoholisme, hepatitis B, C, dan efek racun bakteri.

Hemoglobin <10mg / dL tercatat pada 42 dari 115 pasien (37%) karena massa

merah sering berkurang karena trombosis, ekimosis, sekuestrasi oleh sistem

retikuloendotelial dan hemolisis. Produksi sel darah merah oleh sumsum tulang

sering ditekan oleh infeksi dan toksemia pada pasien-pasien ini. 4

The Laboratory Risk Indicator for NF (LRINEC) adalah sistem penilaian yang

digunakan untuk membedakan NF dari infeksi jaringan lunak parah lainnya.

Beberapa studi telah menilai utilitas LRINEC untuk diagnosis dini NF dan

menemukan bahwa itu dapat digunakan untuk identifikasi dan klasifikasi pasien
NF ke dalam kategori risiko berbeda yang kemudian memfasilitasi manajemen

sumber daya rumah sakit yang tepat5

Skor ≥ 6 memiliki nilai prediksi yang kuat NF serta meningkatkan

komplikasi, sedangkan skor <6 prediksi negative. 5

Temuan mikrobiologis

Mikroorganisme yang terisolasi terangkum dalam Tabel berikut :

Pemeriksaan radiologi dapat membantu menegakkan diagnosis NF terutama

dalam kasus samar-samar. Meskipun foto polos memiliki sensitivitas dan

spesifisitas rendah, ia mampu menunjukkan pembentukan gas di jaringan

lunak, yang hadir di hampir setengah dari semua pasien, menunjukkan infeksi

oleh spesies Clostridium. CT dan MRI lebih sensitif dan spesifik. CT scan

dapat menunjukkan tingkat infeksi jaringan, pembengkakan fasia, peradangan,

dan pembentukan gas. Pemindaian MRI memberikan akurasi yang lebih baik
 daripada CT, meskipun tidak banyak digunakan, karena biaya. Ultrasonografi

juga merupakan opsi yang layak, memberikan informasi yang bermanfaat

mengenai sifat dan tingkat infeksi, terutama ketika infeksi diagnosis tidak

jelas. Dalam hal diagnosis, temuan yang paling signifikan adalah fokus

hyperechoic dengan artefak gema dan bayangan kotor di lokasi infeksi

mewakili gas subkutan. 1

9. Tatalaksana

a. Pengobatan Antibiotik

Karena iskemia dan hipoksia mengganggu penyerapan antibiotik ke situs

infeksi, perawatan konservatif dengan antibiotik saja memiliki nilai kecil

dalam pengelolaan NF. Namun, mereka memainkan peran penting dalam

manajemen bedah infeksi. Pasien harus segera diobati dengan antibiotik

spektrum luas, ketika NF dicurigai. Penggunaan antibiotik secara empiris

didasarkan pada klasifikasi mikrobiologis NF. Pengobatan antibiotik infeksi

polimikroba harus didasarkan pada riwayat, pewarnaan Gram, dan kultur.

Awal pengobatan meliputi gabungan ampisilin atau ampisilin-sulbaktam

dengan metronidazole atau clindamycin (59). Cakupan anaerobik adalah

cukup penting untuk infeksi tipe 1; metronidazole, clindamycin, atau

karbapenem (imipenem) adalah antimikroba yang efektif. Luas cakupan gram-

negatif diperlukan sebagai terapi empiris awal untuk pasien yang baru saja

diobati dengan antibiotik, atau dirawat di rumah sakit. Dalam kasus seperti

itu, antibiotik seperti ampisilin - sulbaktam, piperasilin-tazobaktam, asam

tikarsilin-klavulanat, sefalosporin generasi ketiga atau keempat, atau

karbapenem adalah digunakan, dan dengan dosis yang lebih tinggi.

Penyakit tipe 2 diobati dengan antibiotik terhadap S. pyogenes dan S. aureus,

yang biasanya hidup berdampingan dengan yang pertama. Karena itu, pertama

atau sefalosporin generasi kedua digunakan untuk cakupan Staphylococcus

aureus yang sensitif terhadap metisilin (MSSA). MRSA cenderung ditutupi

oleh vankomisin, atau daptomisin dan linezolid dalam kasus di mana S.

aureus resisten terhadap vankomisin. Beberapa penelitian menunjukkan

bahwa klindamisin lebih unggul daripada penisilin dalam penatalaksanaannya

infeksi streptokokus , tetapi ini belum memuaskan terbukti. Studi lain telah

mengusulkan bahwa dokter harus mempertimbangkan untuk menambahkan

clindamycin pada rejimen antibiotik beta-laktam ketika NF atau myositis

hadir.

Tipe 3 NF harus dikelola dengan klindamisin dan penisilin, yang mencakup

spesies Clostridium. Jika infeksi Vibrio diduga, penggunaan awal tetrasiklin

(termasuk doksisiklin dan minocycline) dan sefalosporin generasi ketiga

sangat penting untuk kelangsungan hidup pasien, karena antibiotik ini telah

digunakan terbukti mengurangi angka kematian secara drastis (59).

Akhirnya, tipe 4 NF dapat diobati dengan amfoterisin B atau fluoroconazoles,

tetapi hasil perawatan ini umumnya mengecewakan. Seperti pada setiap terapi

antibiotik empiris, dosisnya harus meruncing, berdasarkan hasil darah awal,

luka, dan jaringan kultur, tetapi dilanjutkan sampai infeksi terkendali dan
untuk setidaknya 48 jam setelah stabilisasi klinis dan hemodinamik pasien

telah tercapai. Antibiotik harus diberikan hingga 5 hari setelah tanda-tanda

dan gejala lokal sembuh . Durasi rata-rata terapi antibiotik untuk NF adalah 4-

6 minggu.

Imunoglobulin intravena (IVIG) baru-baru ini digambarkan sebagai opsi

yang masuk akal dan diinginkan untuk menetralisir toksin streptokokus (63).

Ada bukti bahwa dosis tinggi IVIG mungkin terbukti bermanfaat pada infeksi

streptokokus berat, tetapi ini belum dibuktikan dengan studi acak.

b. Pembedahan

Debridement bedah darurat dari jaringan yang terkena adalah modalitas

manajemen primer untuk NF. Debridemen bedah, nekrosektomi, dan

fasciotomi adalah aspek utama bedah pengobatan. Intervensi bedah

menyelamatkan jiwa dan harus dilakukan sedini mungkin, karena

keterlambatan dalam perawatan di luar 12 jam dalam bentuk NF fulminan

dapat berakibat fatal. Debridement bedah harus diulang selama 24 jam

berikutnya atau lebih, tergantung pada perjalanan klinis infeksi nekrotikans

dan fungsi vital.

 BAB III

KESIMPULAN

Necrotizing fasciitis adalah kondisi yang jarang tetapi mengancam

jiwa, dengan tingkat kematian yang tinggi (angka kematian rata-rata 32,2%)

yang mendekati 100% tanpa perawatan. Banyak kondisi terkait dengan

patologi ini, seperti diabetes mellitus, imunosupresi, penyakit alkohol kronis,

gagal ginjal kronis, dan sirosis hati, yang dapat menjadi konduktif terhadap

penyebaran cepat nekrosis, dan peningkatan angka kematian. Diagnosis NF

sulit dan diagnosis banding antara NF dan soft necrotizing lainnya. Namun,

harus segera ditegakkan diagnosis NF, karena keterlambatan dalam diagnosis

fatal, dan syok septik tidak bisa dihindari jika penyakit tetap tidak diobati.

Karakteristik NF adalah perubahan status klinis dari waktu ke waktu.

Gambaran klinis awal termasuk eritema, pembengkakan, nyeri tekan untuk

palpasi, dan kehangatan lokal; setelah infeksi berkembang, pada situs infeksi

terlihat iskemia kulit dengan lepuh dan bula. Diagnosis NF dapat ditegakkan

lebih cepat dengan menggunakan sistem penilaian berbasis laboratorium,

seperti skor LRINEC. Namun, diagnose pasti didirikan dengan melakukan

operasi eksploratif di situs yang terinfeksi.

Penatalaksanaan infeksi dimulai dengan pengobatan antibiotik. Dalam

sebagian besar kasus dengan NF (70-90%). Nilai perawatan antibiotik di NF

relatif rendah, dan drainase serta debridemen awal dan agresif diperlukan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Misiakos A, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P,dkk. Current

Concepts in the Management of Necrotizing Fasciitis. Fronties in Surgary (2014)

Vol 1 Ed 36:1–10. doi: 10.3389/fsurg.2014.00036

2. Lancerotto L, Tocco I, Salmaso R, MD, dkk. Necrotizing fasciitis: Classification,

diagnosis, and management. Source Pubmed (2012).72:560-566.doi:

10.1097/TA.0b013e318232a6b3

3. Kesuma N, Nurdian Y. Necrotizing Fasciitis, Penyakit Pemakan Daging.2018.

Faculty of Medicine, University of Jember, Indonesia.

4. Wang, Jinna. Limb, Hwee. Necrotizing fasciitis: eight-year experience and literature

review. The Brazilian Journal of INFECTIOUS DISEASES. 2013

5. Menyar, Ayman. Asim, Mohammad, dkk. The laboratory risk indicator for necrotizing

fasciitis (LRINEC) scoring: the diagnostic and potential prognostic role. Scandnavian

Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2017