Laboratorium/SMF Dermatologi & Venereologi Journal Reading

British Association of Dermatologists’ guidelines for the

management of cutaneous warts 2014

(Pedoman Asosiasi Dermatologi Inggris untuk Manajemen Kutil Kulit (Veruka) 2014)

Sulistyaning Tyas (1810029042)

Pembimbing:

dr. Agnes Kartini, Sp. DV, FINSDV

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Samarinda
202
Pedoman Asosiasi Dermatologi Inggris untuk Manajemen Kutil Kulit (Veruka) 2014

1.0 Tujuan dan ruang lingkup

Tujuan keseluruhan dari pedoman ini adalah untuk memberikan informasi terkini, rekomendasi
berbasis bukti untuk manajemen infeksi kutil kulit yang disebabkan oleh infeksi papillomavirus.
Dokumen ini bertujuan untuk (i) menyajikan penilaian dari semua literatur yang relevan sejak
Januari 1999, dengan fokus pada pengembangan ; (ii) menjawab pertanyaan praktisi klinis yang
penting berkaitan dengan tujuan pedoman utama, yaitu diagnosis yang akurat, identifikasi kasus
dan perawatan yang sesuai; memberikan rekomendasi pedoman, dimana sesuai dengan beberapa
implikasi ekonomi kesehatan; dan (iv) mendiskusikan potensi perkembangan dan arah masa
depan.

Pedoman ini disajikan sebagai ulasan terperinci dengan rekomendasi penting untuk penggunaan
praktisi di klinik, selebaran sebagai tambahan informasi yang terbaru untuk pasien [tersedia di
situs web British Association of Dermatologists '(BAD), www.bad.org.uk].

1.1 Eklusi

Panduan ini tidak mencakup kutil anogenital, papulosis buwenoid, hiperplasia epitel
fokal, atau keratosis seboroik (Kadang-kadang disebut kutil seboroik).

2.0 Keterlibatan tokoh penting dan tinjauan sejawat

Kelompok pengembangan pedoman terdiri dari konsultan dan peserta pelatihan spesialis
dermatologi dan editor Cochrane Skin Group. Draft dokumen diedarkan kepada anggota
BAD, Grup Perawat Dermatologis Inggris, Primary Care Dermatological Society, Asosiasi
Pasien Ginjal Inggris dan Royal Pharmaceutical Society untuk memberikan pendapat, dan
peninjuauan dilakukan oleh Unit Standar Klinis BAD (terdiri dari sub-komite Terapi &
Pedoman) sebelum dipublikasikan.

3.0 Metodologi

Rangkaian pedoman ini telah dikembangkan dengan menggunakan rekomendasi metodologi

BAD, dengan mengacu pada instrument Penilaian Pedoman Penelitian dan Evaluasi
(AGREE II) (www.agreetrust.org). Rekomendasi dikembangkan untuk implementasi dalam
Layanan Kesehatan Nasional dengan proses pertimbangan berdasarkan bukti. Basis data dari
PubMed, Medline dan Embase dikumpulkan baik berupa metanalisis, uji coba terkontrol
secara acak (RCT) dan non-RCT, seri kasus, laporan kasus dan studi terbuka yang melibatkan
kutil, diterbitkan dalam bahasa Inggris dari Januari 1999 sampai Maret 2014; istilah dan
strategi pencarian dirinci dalam Informasi Pendukung. The Allied and Complementary
Medicine Database juga mencari 'kutil' pada waktu yang bersamaan yang terbatas. Referensi
 relevan tambahan juga diambil dari kutipan dalam literatur yang diulas. Setiap penulis
disaring kumpulan judul mereka yang teridentifikasi, dan yang relevan untuk inklusi putaran
pertama dipilih untuk pemeriksaan lebih lanjut. Bekerja berpasangan, penulis kemudian
meninjau abstrak untuk daftar terpilih , dan makalah lengkap dari materi yang relevan
diperoleh; ketidaksepakatan dalam pemilihan akhir diselesaikan dengan diskusi di antara
seluruh kelompok pengembangan. Struktur pedoman tahun 2001 lalu dibahas dan dievaluasi
kembali, dengan judul dan subjudul yang ditentukan; penulis lain mengerjakan subbagian
terpisah. Setiap penulis pendamping kemudian melakukan penilaian rinci dari literatur yang
dipilih, dan semua subbagian kemudian disusun dan diedit menghasilkan pedoman akhir.

4.0 Batasan pedoman

Dokumen ini telah disiapkan atas nama BAD dan berdasarkan data terbaik yang tersedia saat
dokumen dipersiapkan. Diakui bahwa dalam kondisi tertentu mungkin perlu untuk
menyimpang dari pedoman dan hasil studi di masa depan mungkin beberapa akan merubah
rekomendasi di sini. Gagal mematuhi pedoman ini tidak harus dianggap lalai, juga tidak
boleh kepatuhan terhadap rekomendasi ini merupakan pembelaan terhadap klaim kelalaian.

5.0 Rencana revisi pedoman

Revisi yang diusulkan untuk serangkaian rekomendasi ini dijadwalkan pada 2019; bila perlu,
perubahan penting sementara akan diperbarui di situs web BAD.

6.0 Latar Belakang

Kutil disebabkan oleh infeksi keratinosit (tipe sel predominan di epedermis) oleh human
papillomavirus (HPV). Perkembangan penebalan epidermis dan hiperkeratisasi terjadi setelah
infeksi pada lapisan basal dan proliferasi klonal, yang akhirnya menghasilkan kutil yang
terlihat, beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan kemudian.

Ada lebih dari 150 jenis HPV yang berbeda secara genetis, dengan klasifikasi berdasarkan
variasi DNA virus yang ditentukan. Sebagian besar kutil disebabkan oleh HPV tipe 1, 2, 4, 27
atau 57, dan kutil plana dengan HPV tipe 3 atau 10. Tipe HPV awalnya diidentifikasi pada
epidermodysplasia verruciformis (EV) dan genotipe yang terkait erat juga ditemukan di kulit,
sering sebagai infeksi subklinis, tetapi dapat dikaitkan dengan kanker sel skuamosa dan
displasia premaligna, terutama dalam kasus imunosupresi.

6.1 Terminologi

Istilah 'kutil' mencakup semua variasi morfologis kutil dan kadang-kadang dapat digunakan
untuk memberi nama lesi yang seperti kutil, seperti keratosis seboroik atau 'kutil' seboroik,
yang bukan disebabkan oleh infeksi HPV. Dalam pedoman ini, istilah 'kutil' hanya berurusan
dengan kutil karena infeksi HPV. Terkait dengan HPV, kutil dibagi lagi berdasarkan anatomi
atau morfologis ke dalam (i) kutil biasa (Verruca vulgaris); (ii) kutil di telapak kaki, kutil
 plantar (Verruca plantaris); (iii) kutil datar atau kutil plana (Verruca plana) dan (iv) kutil
kelamin (kondiloma akuminata).

6.2 Epidemiologi dan perjalanan infeksi

HPV dapat menyebar dari satu orang ke orang lain melalui kontak langsung atau melalui
lingkungan. Tidak diketahui persis berapa lama virus menular dapat bertahan di luar tubuh,
tetapi virus terkait papillomavirus bovine (sapi) diyakini untuk akan bertahan infektivitasnya
selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, dan hal yang sama mungkin berlaku
untuk HPV. Kutil adalah penyakit kulit yang umum di seluruh dunia. Infeksi umum terjadi
pada masa kanak-kanak, tetapi dapat terjadi pada usia berapa pun. studi kecil observasional
kohort telah mengatakan bahwa 5-30% dari anak-anak dan dewasa muda menderita kutil.
Kutil dapat bertahan selama bertahun-tahun dengan sedikit atau tanpa tanda-tanda
peradangan. Penyembuhan spontan infeksi pertama dengan berkurangnya ukuran kutil dan
kemudian menghilang, bisa terjadi beberapa saat dari beberapa bulan hingga beberapa tahun
kemudian. Penyembuhan pada anak-anak dapat terjadi hanya beberapa bulan, dengan
setengah sembuh pada 1 tahun dan sekitar dua pertiga pada 2 tahun. Namun, kutil dalam
orang dewasa bisa jauh lebih lambat untuk disembuhkan, dan menetap dalam waktu 5–10
tahun tidak jarang.

7.0 Diagnosis

Diagnosis kutil tangan dan kaki yang umum biasanya tidak susah. Mengelupas kutil
seringkali akan menghasilkan pendarahan kapiler pada elongasi papilla dermal yang terbuka.
Kutil perlu dibedakan baik secara klinis maupun secara histologis dari lesi keratotik lainnya
di tangan atau kaki, seperti keratosis aktinik, bantalan buku jari atau, lebih jarang, karsinoma
sel skuamosa atau keratoderma palmoplantar fokal. Di kaki, kapalan atau kalositas bisa
membingungkan dengan kutil, tetapi pengupasan dan inspeksi dekat memungkinkan mereka
untuk dibedakan. Pada tungkai, lesi hiperkeratotik lainnya seperti liken planus atau
angiokeratoma dapat menyebabkan kebingungan, dan kutil plana mungkin perlu dibedakan
dari liken planus atau keratosis aktinik atau seboroik yang tipis.

7.1 Komplikasi

Kerusakan sistem kekebalan tubuh, terutama yang dimediasi sel kekebalan, biasanya
menghasilkan kutil dengan durasi lama. Ketika fungsi kekebalan tubuh sangat
terganggu, misalnya setelah transplantasi organ atau sumsum tulang atau karena
kombinasi defisiensi imun yang berat , kutil mungkin besar, luas dan tahan terhadap
pengobatan. Kutil mungkin menunjukkan keadaan imunosupresi ringan seperti
limfoma, limfositopenia CD4 idiopatik atau infeksi HIV, jadi kutil tidak biasa yang
parah atau berkepanjangan harus segera dipertimbangkan adanya defisit imun yang
mendasarinya. Infeksi papillomavirus juga berhubungan dengan premalignansi dan
karsinoma sel skuamosa kulit. Dalam EV, ada kecenderungan keluarga untuk
 mengembangkan lesi keratotik bersisik dan seperti kutil plana saat remaja, yang
sering berkembang menjadi sel kanker skuamosa dalam kehidupan dewasa awal,
dikaitkan dengan defisit imun dan meningkatnya bawaan tipe HPV tertentu. kondisi
kulit yang serupa terlihat pada individu dengan imunosupresi jangka panjang,
khususnya penerima transplantasi organ. Individu dengan kondisi ini mengandung
tipe HPV yang menyebabkan kutil plana, dan juga tipe dari subkelompok beta-
papillomavirus, yang memiliki frekuensi lebih besar daripada yang ditemukan pada
kelompok orang imunokompeten.

8.0 Manajemen

8.1 Tidak ada terapi

Tergantung pada lokasi dan ukurannya, kutil mungkin hanya gangguan kecil. Jika individu
yang terkena imunokompeten, maka pendekatan penuh harapan terhadap manajemen sepenuhnya
dapat diterima. Beberapa kutil membuat tidak nyaman atau mengganggu fungsi, atau mungkin
memberikan gangguan kosmetik dan rasa malu saat jumlahnya banyak atau berlokasi wajah.
Pada keadaan tersebut, sejumlah perawatan yang berbeda dapat dipertimbangkan.

8.2 Perawatan intervensi

Ada banyak perawatan untuk kutil, dan apakah digunakan secara tunggal atau dalam
kombinasi masih sedikit bukti ilmiah untuk penggunaannya. Obat rumahan juga berlimpah dan
mungkin beberapa memiliki potensi kemanjuran. Idealnya pengobatan tidak meninggalkan bekas
luka, meskipun banyak pasien memiliki bekas luka kutil permanen hingga menetap, tidak enak
dilihat, dan menyusahkan.

Tidak ada pengobatan antivirus yang spesifik untuk HPV, tetapi beberapa terapi yang tersedia
mengganggu siklus kehidupan virus. Pendekatan pengobatan yang paling umum adalah merusak
atau hancurkan epitel yang terinfeksi. Ini juga dapat menginduksi kematian sel dan memaparkan
antigen, dengan demikian berpotensi secara resmi menginduksi respons imun. Dengan
mengurangi proliferasi epidermis, atau lebih khusus replikasi DNA, kutil menjadi kurang tebal
dan produksi virus baru terhambat. Penghancuran partikel virus, atau virusid, pada permukaan
dipengaruhi oleh sejumlah agen, tetapi beberapa pengobatan mungkin tidak berpengaruh pada sel
yang terinfeksi virus di lapisan epidermis yang lebih rendah. Stimulasi langsung sistem
kekebalan tubuh pada lokasi kutil dapat memaksimalkan peluang respon kekebalan terhadap
keratinosit yang terinfeksi. Tidak diketahui seberapa besar respons imun yang berkontribusi
terhadap penyembuhan kutil setelah destruktif atau perawatan inflamasi lainnya, tetapi respon
yang buruk atau tidak ada untuk pengobatan pada pasien imunosupresi menunjukkan bahwa hal
itu penting.

Variasi umum antara studi meliputi (i) tidak ada perbedaan antara kutil biasa dan plana; (ii)
peserta dapat mencakup anak-anak dan orang dewasa; (iii) penyembuhan dapat dinilai dengan
kutil yang sudah hilang atau pasien yang sembuh; (iv) berbagai lokasi tubuh dapat terkena; dan
(v) perbandingan pengobatan bisa antara peserta, atau kanan-kiri atau perbandingan kutil-kutil
dalam diri individu. Beberapa perawatan saat ini yang digunakan untuk mengobati kutil telah
menjadi sasaran besar, uji coba yang ketat, bukti yang tersedia dalam jumlah besar dari terapi
yang berbeda dibahas dalam pedoman ini. Banyak percobaan telah menggunakan masa
pengobatan 3-4 bulan dengan beragam waktu tindak lanjut. Dalam keadaan ini, angka
kesembuhan untuk kutil yang diobati dengan plasebo adalah 20-30%.

8.2.1 Destructive Treatments

Kerusakan epidermal dapat diproduksi dengan cara kimia, seperti (a) asam salisilat dan
lainnya (c-j) di bawah ini, atau secara fisik berarti, termasuk (b) cryotherapy dan lainnya (k – n)
di bawah ini.

8.2.1.a. Asam salisilat (level of evidence 1+; kekuatan rekomendasi A)

Formulasi asam salisilat (SA) adalah persiapan paling umum yang digunakan dalam
pengobatan kutil virus. SA dianggap bekerja dengan mempromosi pengelupasan sel epidermis;
namun pada konsentrasi tinggi SA dapat menjadi bahan iritan. Efek-efek ini dipostulasikan untuk
dapat merangsang imunitas inang, yang mungkin menjadi mekanisme tindakan tambahan
terhadap kutil.

Produk yang paling umum digunakan dan dijual bebas adalah SA paint . Mengandung SA
pada konsentrasi antara 10% dan 26% dalam collodion atau polyacrylic base; mereka sering
dicampur dengan asam laktat. Plaster mengandung 40% SA dan salep yang mengandung 50%
SA juga banyak tersedia; terlemah adalah penyediaan dalam bentuk krim dapat dibuat. Yang
terakhir terkadang digunakan untuk mengobati kutil wajah, tetapi tanpa bukti percobaan untuk
mengkonfirmasi efikasinya.

Metode penerapan SA tergantung pada formulasi. Untuk kutil paint, disarankan lesi
diabrasi atau dikupas dan / atau direndam sebelum aplikasi. Kehati-hatian harus diambil saat
mengupas agar tidak merusak lingkungan kulit normal, karena ini dapat menyebarkan penyakit.
Sebuah pelajaran melihat efek oklusi menemukan manfaat saat menggunakan gel SA 17%
dengan asam laktat. Penelitian kualitatif telah menunjukkan bahwa harapan kesembuhan dari SA
paint rendah, dan pasien menemukan perawatan sulit karena iritasi di sekitar kulit. Kepatuhan
terhadap perawatan dianggap buruk.

Pada 2011 sebuah meta-analisis dari lima studi pada 333 pasien menunjukkan SA lebih
efektif daripada plasebo. Analisis menunjukkan bahwa kutil yang diobati dengan SA adalah 1, 6
kali lebih mungkin untuk membersihkan daripada mereka yang diobati dengan plasebo, dan
bahwa 95% uji coba serupa akan menghasilkan manfaat pengobatan 1,15–2,24 kali peningkatan
peluang pembersihan [risiko relatif (RR) 1,60, interval kepercayaan 95% (CI) 1,15-2,24]. Sebuah
analisis gabungan dari 16 studi SA dengan total 813 pasien menunjukkan bahwa 337 sembuh;
tingkat kesembuhan rata-rata adalah 49%,dengan kisaran 0-69%. Sebaliknya, plasebo memiliki
tingkat kesembuhan 23% (kisaran 5–73%).

Dua uji coba penting diterbitkan dalam beberapa terakhir tahun, termasuk dalam Cochrane
review. Bruggink et al.11 mempelajari 250 pasien di pelayanan primer yang diacak ke salah satu
dari tiga rejimen pengobatan: SA 40% salep, cryotherapy cotton bud selama dua minggu, atau
tidak ada perawatan selama 13 minggu. Angka kesembuhan untuk semua situs digabungkan
masing-masing adalah 15%, 49% dan 8%; penyembuhan subkelompok tingkat adalah: kutil
tangan, 17%, 46% dan 7%, masing-masing, dan kutil plantar, masing-masing 33%, 30% dan
23%. Jadi, dalam hal ini percobaan SA kurang efektif daripada cryotherapy untuk pengobatan
kutil tangan, tetapi lebih efektif daripada tanpa perawatan sama sekali. Tidak ada pengobatan
yang tampak efektif untuk plantar kutil. Kurangnya efektivitas SA dan cryotherapy untuk
merawat kutil plantar juga dikuatkan oleh data dari percobaan Cockayne et al.12 Ini melibatkan
240 pasien dengan plantar kutil dirawat di praktik podiatrik UK, dengan SA 50% selama 12
minggu atau gentle cryotherapy (hingga empat perawatan dikirim dengan spray atau probe
biasanya dengan pengupas sebelumnya pada kulit di atasnya). Tidak ada plasebo atau tidak ada
pengobatan kelompok, dan kedua perawatan mencapai tingkat kesembuhan yang sederhana
hanya 14%. Sementara studi terbaru ini membantu mengkonfirmasi kemanjuran SA, masih ada
kekurangan data pada umumnya formulasi yang digunakan dari SA paint.

1. Efek merugikan. Semua kecuali SA dengan kekuatan sangat rendah dapat menyebabkan
bahan kimia yang membakar dan tidak boleh digunakan di area penyembuhan yang buruk
seperti kaki neuropatik. Pada wajah, SA paint adalah kontraindikasi karena risiko iritasi
yang membakar, dan ini juga dapat terjadi di regio lain. Di area kulit sensitif, 2% krim
SA telah digunakan tetapi tanpa bukti mendasarkan. Alergi kontak dengan eksipien juga
dilaporkan.
2. Terapi kombinasi (level evidence 2). Yang paling umum terapi kombinasi yang
digunakan adalah cryotherapy dan SA. Dalam studi terbuka, tingkat izin 86% (25/29)
adalah dilaporkan dalam analisis retrospektif kasus yang diobati dengan baik cryotherapy
dan SA 70%. Terdapat variabel yang tidak terkontrol dalam penelitian ini: jumlah dan
frekuensi perawatan cryotherapy diputuskan oleh praktisi dan periode tindak lanjut
hingga 4-5 tahun.

Dalam sebuah penelitian terhadap 10 pasien dengan 66 kutil, penerapan SA 30% sebelum
terapi pulsed-dye laser (PDL) muncul sehingga mengurangi jumlah perawatan laser yang
dibutuhkan, tetapi sementara. penelitian ini dilakukan secara acak, uji coba single- blinded, dan
terlibat dalam perbandingan pasien. Dalam sebuah studi terbuka, diphencyprone (DPC) 0 1%
dikombinasikan dengan salep SA 15% dalam uji coba 50 pasien dengan palmoplantar kutil dan
diterapkan hingga 4 bulan. Kombinasi tersebut menunjukkan 92% izin pada mereka yang
menyelesaikan perawatan, dengan izin 88% dalam kasus niat untuk mengobati.
 SA (baik 17% atau 40%) juga telah digabungkan dengan5-fluorouracil (5-FU, baik 0 5% atau
5%) untuk kutil plantar, dengan resolusi 100%; Namun, rejimen itu kompleks dan pengobatan
berlanjut hingga 235 hari pada satu pasien.

SA juga telah diperparah dengan podophyllotoxin dan cantharidin, dan digunakan pada kutil
plantar, membersihkan 95-8% dari pasien (138/144), dengan 86-8% (125/144) hanya
membutuhkan aplikasi tunggal. Namun, pengaplikasiannya kompleks, terasa panas dan rasa
sakit bisa terjadi.

8.2.1.b. Cryotherapy (level of evidence 1+; kekuatan rekomendasi B). Berbagai perangkat
dan teknik digunakan untuk menginduksi target cedera dingin pada kutil. Nitrogen cair, dikirim
melalui cryospray atau cotton bud, adalah metode yang paling umum digunakan di praktek
medis. Perangkat gas terkompresi yang mengandung propana dan dimetil eter dapat dibeli tanpa
resep tetapi tidak mencapai suhu serendah nitrogen cair dan sedang karena itu cenderung kurang
efektif, walaupun ada satu uji coba secara acak menunjukkan bahwa keduanya sama-sama
efektif.

Teknik berbeda antara praktisi, dengan variasi dalam waktu pembekuan, mode aplikasi
dan interval antara perawatan. Mengupas sebelum cryotherapy dapat meningkatkan hasil kutil
plantar, tetapi tidak kutil tangan. Ini adalah praktik yang umum dilakukanmembekukan sampai
lingkaran jaringan beku muncul di sekitar kutil, dan ini dipertahankan selama 5-30 detik
tergantung pada regio dan ukuran kutil. Praktik standar adalah mengulangi perawatan setiap 2–3
minggu sampai kutil telah hilang, hingga maksimum dari sekitar enam perawatan. Bukti yang
tersedia dari uji coba acak secara luas mendukung ini, kecuali dalam kasus kutil plantar di mana
tidak ada perawatan, termasuk cryotherapy, telah secara meyakinkan ditunjukkan secara
konsisten dan efektif secara signifikan.

Dua percobaan cryospray vs. cryotherapy cotton bud (satu RCT dan satu uji coba
terkontrol) menunjukkan teknik yang dimiliki efektivitas yang setara. Aplikasi cotton-bud
mungkin lebih disukai ketika merawat kutil pada wajah pada anak-anak; teknik alternatifnya
adalah membekukan ujung tang dan menjepit kutil.

Tingkat kesembuhan cryotherapy yang dilaporkan untuk kutil di semua lokasi dari uji
acak sangat bervariasi, mulai dari 0% hingga 69% dengan rata-rata 49%. Jika memungkinkan,
subkelompok analisis data dari uji coba ini menunjukkan bahwa angka kesembuhan adalah
umumnya lebih baik untuk kutil tangan daripada kutil plantar. Dua uji coba yang baru-baru ini
diterbitkan telah memberikan kualitas yang jauh lebih baik data dari sebelumnya dan telah
membandingkan cryotherapy langsung dengan SA. Seperti yang dibahas dalam bagian SA
(bagian 8.2.1.a.), cryotherapy memberi yang setara atau lebih baik tingkat kesembuhan bila
dibandingkan dengan SA.

Cryotherapy lebih agresif dengan pembekuan yang lebih lama atau siklus pembekuan-
pencairan ganda tampaknya lebih efektif daripada pembekuan yang tidak agresif, tetapi
evidencenya sangat heterogen dan data yang sangat berkualitas tidak ad . Tidak mengherankan,
cryotherapy yang lebih intens juga cenderung menghasilkan lebih banyak rasa sakit dan dapat
meningkatan risiko jaringan parut. Penelitian oleh Berth-Jones et al. sering dikutip, tetapi
dropoutnya sangat tinggi tingkat (31%), membuat keuntungan nyata dari ganda siklus beku-
cairkan untuk kutil plantar (tingkat penyembuhan yang lebih baik dari 65% vs 41%) agak kurang
meyakinkan. Penelitian oleh Connolly et al.33 (dengan dropout 22%) menunjukkan bahwa
pembekuan lebih lama waktu (10 detik berkelanjutan vs. pembekuan 'tradisional') meningkatkan
angka kesembuhan di semua lokasi (64% vs 39%), tetapi jumlah pasien dengan kutil plantar
terlalu kecil untuk analisis subkelompok

Dalam uji coba membandingkan interval antara perawatan, sebagian besar,tetapi tidak
semua, telah menyarankan pembekuan itu setiap 2-3 minggu menghasilkan pembersihan yang
lebih baik pada 3 bulan daripada perawatan 4 minggu sekali. Namun, angka kesembuhan setelah
6 bulan hampir sama, menunjukkan bahwa kesembuhan mungkin sebenarnya tergantung jumlah
total perawatan yang diberikan. Hanya satu yang diacak percobaan telah mengeksplorasi jumlah
total perawatan, dan bahkan uji coba ini tidak dirancang secara ideal untuk menjawab pertanyaan
ini. Ada juga tingkat dropout yang tinggi (19% di bagian pertama persidangan dan 26% di yang
kedua), memperkenalkan yang cukup besar risiko bias. Dalam populasi campuran 155 pasien
dengan persisten kutil di semua regio yang belum dibersihkan setelah 3 bulan perawatan
cryotherapy tiap 3 minggu sekali (sekitar empat perawatan), tidak ada manfaat yang ditunjukkan
yang ditunjukkan setelah lebih lanjut 3 bulan perawatan.

Pasien harus diingatkan bahwa cryotherapy itu menyakitkan dan dapat melepuh. Efek
buruk lebih sering terjadi dilaporkan dalam rejimen pengobatan interval pendek. Perhatian harus
digunakan ketika menerapkan cryotherapy di dekat saraf, tendon dan nail apparatus, dan juga
pada pasien dengan gangguan sirkulasi arteri atau vena. Hipopigmentasi atau hiperpigmentasi
dapat terjadi, terutama pada pasien dengan jenis kulit yang lebih gelap.

8.2.1.c Perak nitrat (level of evidence 2). Perak nitrat 10% solusi diselidiki dalam placebo-
controlled, doubleblinded mempelajari kutil tangan dan kaki pada 60 anak dan orang dewasa,
dan menunjukkan tingkat pembersihan 63% dari pasien setelah 6 minggu. Namun, data yang
ditampilkan hanya terkait yang berespon dengan perak nitrat, tanpa data yang diberikan untuk
plasebo, membuat penafsiran menjadi tidak mungkin. Yazar dan Basaran mempelajari efek pensil
perak nitrat dan melaporkan penyembuhan tingkat 43% dari pasien dalam kelompok perlakuan
dan 11% dengan plasebo.

8.2.1.d. Fenol (level of evidence 2+; kekuatan rekomendasi D). Fenol adalah agen kaustik
yang telah dibandingkan dengan cryotherapy dalam studi acak tersamar tunggal dengan 60
pasien dengan kutil tangan. Cryotherapy diterapkan setiap minggu dengan cotton stick selama
10-20 s, dan 80% fenol adalah diterapkan setiap minggu. Tingkat kesembuhan pasien adalah
70% dengan cryotherapy dan 83% dengan fenol, meskipun tingkat dropout dengan fenol lebih
tinggi.
8.2.1.e. Cantharidin (level of evidence 3; kekuatan rekomendasi D). Ini adalah agen yang
dapat melepuhkan memicu acantholysis. Sifat luka yang dangkal mengurangi risiko jaringan
parut. Hal ini juga memiliki keuntungan pengaplikasiannya tanpa rasa sakit, dengan
ketidaknyamanan berkembang hanya saat terjadi lepuh pada 24 jam berikutnya. Sebuah studi
terhadap 15 pasien yang dirawat dengan a cantharidin 0-7% solution untuk mengobati kutil plane
wajah menunjukkan pembersihan kutil pada semua 15 pasien dalam 16 minggu dengan satu
untuk empat perawatan.Secara sistemik itu sangat beracun.

8.2.1.f. Asam glikolat 5% (level of evidence 3; kekuatan rekomendasi D). Asam glikolat
adalah asam α-hidroksi yang bertindak sebagai agen pengelupasan. Dalam serangkaian kasus 15
anak dengan kutil wajah ditoleransi dengan baik, membersihkan semua kasus dan tidak
menghasilkanjaringan parut. Namun, resolusi spontan mungkin ada terjadi, terutama dalam satu
kasus yang tidak jelas sampai 4 bulan sesudahnya.. Studi terbuka SA 2% dikombinasikan dengan
glikolat asam 15% pada 20 pasien berusia 7-16 tahun dengan flat kutil wajah yang membandel
dilaporkan tingkat kesembuhan 100% dalam 8 minggu.

8.2.1.g. Asam piruvat (level of evidence 3; kekuatan rekomendasi D). Asam piruvat
digunakan sebagai bahan pengelupas. Dalam serangkaian kasus menyelidiki respons kutil umum
terhadap asam piruvat 70% sendiri atau dalam kombinasi dengan 5-FU 0 5%, 80% dari pasien
menunjukkan peningkatan. Penambahan 5-FU tidak meningkatkan efeknya. Jaringan parut
hipertrofik dilaporkan dalam pasien menggunakan asam piruvat 98% dengan 5-FU 2% untuk
kutil aktif dada dan lengan.

8.2.1.h. Asam sitrat 50% (level of evidence 2). Asam sitrat dibandingkan dengan tretinoin
dalam prospektif acak, double blinded study pada 75 pasien dengan kutil pada tubuh. Desain
penelitian menggunakan perbandingan sisi ke sisi dan hasilnya berdasarkan jumlah kutil yang
dibersihkan. Setelah 6 minggu 64% dari lesi yang diobati asam sitrat menghilang vs 54% dari
lesi lesi yang diobati dengan tretinoin.

8.2.1.i. Formic acid (level of evidence 2). Formic acid adalah hal lain perawatan murah.
Sebagai asam, ia lebih kuat dari SA tetapi lebih lemah dari asam trikloroasetat. Sejumlah
penelitian telah menyarankan kemanjurannya. Efek samping sering terjadi, dengan 12% peserta
dalam satu studi mengembangkan infeksi dan membutuhkan antibiotik sistemik.

8.2.1.j. Asam trikloroasetat dan asam monokloroasetat (level of evidence 2; kekuatan

rekomendasi D). Agen kaustik ini telah digunakan untuk mengobati kutil. Asam trikloroasetat
digunakan secara teratur untuk mengobati genital warts, dan telah digunakan tanpa bukti uji
coba yang memadai untuk mengobati kutil biasa. Asam monokloroasetat menunjukkan tingkat
keberhasilan 61%, dan penambahan formaldehida tidak berpengaruh pada tingkat respons.
Monochloroacetic asam sangat toksik dan korosif

8.2.1.k. Hipertermia (level of evidence 2+; kekuatan rekomendasi D). Dua percobaan acak
telah mempelajari efek terlokalisasi panas pada kutil. Percobaan yang lebih baru melibatkan 60
pasien dengan kutil plantar diacak untuk hipertermia dengan lampu merah (hingga 44 ° C selama
30 menit pada tiga hari berturut-turut) atau lampu merah plasebo saja. Obat lesi yang diobati
terjadi di 54% (15/28) vs 12% (tiga dari 26) pasien, masing-masing (RR 3,37, 95% CI 1,05–
14,18) . Sebelumnya secara acak percobaan, melibatkan 13 pasien dengan kutil tangan dan
menggunakan kutil sebagai unit analisis, dan studi yang tidak terlalu ketet pada serangkaian
kasus, tetapi juga menunjukkan bahwa hipertermia lokal bisa efektif dan cukup aman.

8.2.1.12 Intervensi bedah (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Tidak ada studi berkualitas tinggi yang dipublikasikan mengenai efektivitas perawatan
bedah seperti kuretase, kauterisasi dan laser CO2, meskipun intervensi ini telah digunakan secara
luas. Satu case series dari 50 pasien yang diobati dengan 2-4-MHz electrowave 'electrosection'
(pengobatan destruktif yang ditargetkan secara akurat menggunakan gelombang radio daripada
panas) dengan tingkat keberhasilan 67% pada kutil plantar soliter dan kekambuhan lebih sering
terjadi pada kutil di bagian bantalan berat badan.57

8.2.1.13 Laser (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

PDL (585 nm) adalah laser yang paling sering digunakan dan bekerja menghancurkan
pembuluh darah kutil melalui absorpsi hemoglobin pada puncak 585–595 nm. Cedera termal
langsung ke virus HPV yang peka terhadap panas mungkin berperan. Protokol pengobatan (lebar
pulse, fluence, ukuran spot, jumlah pulse dan durasi pengobatan) bervariasi antara studi,
membuat efikasi sulit dievaluasi. Satu RCT tidak menemukan perbedaan yang signifikan pada
hasil antara kelompok yang diobati dengan PDL, krioterapi atau cantharidin.58 Studi kohort
telah melaporkan clearance rate pasien dengan PDL 32-75%, 59-61 dan case series 142 pasien
dengan lebih dari 700 kutil melaporkan 93% clearance setelah pengobatan kutil dengan rata-rata
2•5 terapi.62

Sebagian besar kutil dikupas sebelum PDL untuk memfasilitasi absorpsi dari energi laser.
Pra-treatment dengan SA 30% selama 5 hari, diikuti oleh PDL, menyebabkan clearance komplit
lebih cepat (2•2 sesi dalam grup SA-PDL vs 3•1 sesi dalam grup hanya-PDL, P <0 05), dengan
proporsi yang sama dari pasien yang merespons treatment keseluruhan.18

Dua studi menggunakan PDL yang diikuti pemberian langsung bleomycin intralesi
menyebabkan clearance kutil 60-89%, termasuk 80% clearance pada pasien imunosupresi.63,64
Lokasi kutil dan durasi dapat mempengaruhi tingkat clearance. Clearance kutil di palmar dan
periungual lebih efektif daripada kutil plantar.60,61,65

Efek samping utama dari PDL yaitu nyeri lokal (walaupun umumnya tidak cukup parah
untuk menjamin penghentian pengobatan), bula hemoragik, perubahan pigmen, dan scar. PDL
ditoleransi dengan baik oleh anak-anak, dua studi kohort besar melaporkan respons lengkap 48%
dari kutil yang ditangani66 dan 75% anak-anak dengan kutil palmoplantar.61
 Laser CO2, neodymium‐doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG), Er:YAG, infrared
dan laser potassium titanyl phosphate juga telah digunakan dalam sejumlah kecil studi kohort.
Dilaporkan tingkat clearance yang terbesar 96% pada lokasi yang umumnya bandel,
palmoplantar dan periungual pada 369 pasien yang ditangani dengan laser Nd: YAG.67

8.2.1.14. Terapi fotodinamik (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi D).

Ada perbedaan yang signifikan pada clearance kutil setelah 14 minggu pada 45 pasien
dengan lesi palmar dan plantar yang ditangani dengan aminolaevulinic acid photodynamic
therapy 20% (ALA‐PDT) (50 mW cm 2, waktu perawatan 23 menit, 70 J cm 2, maksimum enam
perawatan) dibandingkan dengan plasebo PDT. Namun, pasien juga menggunakan salep
keratolitik (SA dan asam laktat) antara perawatan PDT.68 Total, 75% dari kutil plantar
sepenuhnya tertangani pada 67 pasien dengan ALA-PDT (50 mW cm 2, 50 J cm 2 iradiasi
cahaya tampak, maksimum tiga perawatan) dibandingkan dengan 23% pada kelompok plasebo.
Kedua kelompok menerima urea 10% dan salep SA 10% selama seminggu sebelum memulai
terapi.69

Studi kohort telah melaporkan tingkat clearance kutil antara 58% dan 95% .70-72 PDT
dapat digunakan kombinasi dengan laser; dalam penelitian tersebut, 12 pasien dengan kutil
periungual ditangani dengan laser fraksional CO2 diikuti oleh methyl-5-aminolaevuninic acid
(MAL) -PDT (3 jam, 50 J cm 2, 15 menit, setiap dua minggu perawatan lebih dari 6 minggu)
menghasilkan 90% kutil yang di terapi sembuh sepenuhnya tanpa kekambuhan dalam 6 bulan. 73
Dalam studi lain, 19 pasien dengan kutil tangan dan kaki dirawat dengan MAL-PDT ditambah
sumber cahaya PDL, hasilnya clearance 53% pada kutil yang diterapi; kutil tangan bersih lebih
efektif daripada kutil plantar.74

Seperti halnya terapi laser, sulit untuk membandingkan tingkat efikasi dalam makalah
yang dipublikasikan karena variasi dalam rejimen PDT, misalnya durasi aplikasi fotosensitizer
topikal, jenis sumber cahaya yang digunakan, fluoresensi dan jumlah perawatan. Banyak
penelitian mempersiapkan terapi kutil sebelumnya dengan kuretase, gesekan tumpul, pisau bedah
atau krim keratolitik untuk meningkatkan penetrasi. Azone, penambah penetrasi topikal, telah
digunakan sebelum PDT dalam dua penelitian, dengan 83% clearance kutil plantar 75 dan 94%
clearance V. plana aktif di wajah.76 Untuk kutil pada wajah, pengurangan konsentrasi ALA dari
20% menjadi 10% dapat mempertahankan efikasi tetapi mengurangi kemungkinan
hiperpigmentasi pasca terapi.77

8.2.2. Agen virus

8.2.2.1. Formaldehyde (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Rendaman formaldehyde telah digunakan untuk mengobati veruka, dan dilaporkan memberikan
angka kesembuhan 80% pada studi terbuka dari 646 anak-anak.78 Penelitian ini menerapkan
rendaman 3% untuk mengupas kutil plantar. Jika kulit mengeras, konsentrasinya adalah
meningkat menjadi 10%. Formaldehyde juga tersedia sebagai gel 0.75%. Belum ada studi acak
yang selesai. Formaldehyde bersifat alergi.

8.2.2.2. Glutaraldehyde (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Glutaraldehid 10% dilaporkan setara untuk SA yang diberikan pada util plantar.35 Case series 25
pasien dengan kutil yang resisten menunjukkan tingkat kesembuhan 72%, dan terapi diterima
dengan baik pada anak-anak.79 Laporan terjadinya nekrosis yang dalam berisiko pada aplikasi
berulang, dan glutaraldehyde harus digunakan dengan hati-hati terutama dalam konsentrasi
>10% .80

8.2.3. Agen antiproliferatif

8.2.3.a. Analog vitamin D (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Ada tiga case series81-83 dan dua case melaporkan 84,85 tentang penggunaan analog vitamin
D untuk pengobatan kutil. Case series terbesar, oleh Inaba et al., 82 dilaporkan regresi lengkap
kutil pada 59% pasien (13/22; semua usia, semua bagian) yang diobati dengan maxacalcitol dan
ditutup dengan plester SA hingga 45 hari.

8.2.3.b. Dithranol (tingkat bukti 2).

Satu RCT kecil dari dithranol 2% krim vs. Verucid (11% SA, asam laktat 4% dengan
tembaga), menunjukkan tingkat kesembuhan yang lebih tinggi untuk dithranol: 56% (15/27) vs
26% (delapan dari 31) .86 Tiga seri kasus menunjukkan tingkat sembuh pasien 60-70% 87-89.
Dalam case series Hjorth et al., 87 71% dari pasien (17/24) bersih dari kutil plantar mosaik
dalam 10 bulan perawatan harian dengan dithranol 2%.

8.2.3.c. Podofilin dan podofilinotoksin (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Podophyllotoxin dapat menghambat pembelahan sel dengan mengganggu mitosis spindel, dan
akan mempengaruhi kulit normal serta kutil. Dapat memiliki efek sistemik yang berbahaya jika
digunakan dalam konsentrasi tinggi atau di area yang luas, dan penggunaannya kontraindikasi
pada kehamilan. Meskipun podophyllotoxin (dan sebelumnya podofilin lebih kasar) adalah
pengobatan standar untuk kutil anogenital, evaluasi pada kutil kulit masih terbatas. Asumsinya
adalah penetrasi yang tebal, lapisan cornified kutil kulit buruk dibandingkan dengan pada bagian
mukosa. Sebuah studi terbuka yang sangat kecil dari 40 pasien dengan kutil plantar diobati
dengan podofilin 25% dalam parafin cair di bawah oklusi plester perekat melaporkan tingkat
clearance pasien 67% pada 3 bulan.90 Namun, efek samping dari terapi ini termasuk reaksi
inflamasi yang intens dengan lepuh, hal ini bisa sangat menyakitkan. Tidak ada penelitian terbaru
yang menggunakan podophyllotoxin pada kutil kulit, kecuali sebagai komponen kombinasi 1%
terapi dengan cantharidin dan SA, sehingga kontribusi podophyllotoxin sendiri tidak mungkin
untuk dievaluasi.91
8.2.3.d. 5-Fluorouracil (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

5-FU topikal telah digunakan untuk terapi kedua kutil bidang (plane warts) dan kutil biasa pada
tangan dan kaki. 5-FU memblok sintesis DNA dan merusak sel-sel lapisan basal. Ketika
digunakan secara topikal atau intralesi, dapat menghasilkan peradangan dan terkadang erosi.
Hiperpigmentasi, atau lebih jarang hipopigmentasi, dapat terjadi jika digunakan untuk waktu
yang lebih lama.

Dalam sebuah penelitian, krim 5-FU 5% diberikan satu kali sehari selama 4 minggu dengan
oklusi pada kutil tangan atau kaki di satu sisi tubuh, sementara krim plasebo secara bersamaan
diaplikasikan ke kutil di sisi lain dari tubuh. Pada akhir terapi, clearance 60% kutil pada sisi
yang diobati dengan 5-FU dibandingkan dengan 17% pada sisi yang diberi plasebo.92 Dalam
desain studi yang serupa, terapi kutil plantar pada dewasa selama 12 minggu menyebabkan
clearance lengkap 95% pasien (19/20), dengan 10% clearance di lengan plasebo.93 Dalam studi
terbuka kecil, aplikasi krim untuk kutil bidang (plane warts) dua kali sehari menyebabkan
tingkat clearance yang sama.94

5-FU topikal dengan oklusi lebih efektif daripada oklusi saja dalam RCT unblinded dari 40
pasien. Secara keseluruhan, 95% clearance kutil pasien yang menggunakan 5-FU dengan oklusi
dibandingkan dengan 10% pada kelompok kontrol.93 Ada tidak ada perbedaan dalam hasil
ketika 5-FU digunakan dalam kombinasi dengan cryotherapy vs. cryotherapy saja.95

5-FU telah digunakan dalam preparat yang lemah (0,5%) dalam kombinasi dengan SA (10%).
Dalam meta-analisis, kombinasi muncul jauh lebih efektif daripada SA saja (63 4% clearance vs
11%) Dalam RCT double-blinded, 65% clearance kutil pada 40 pasien dengan hingga empat
suntikan yang diberikan setiap minggu, 5-FU 4% intralesi (dalam kombinasi dengan lidokain dan
adrenalin) dibandingkan dengan 35% pada kelompok plasebo (P <0,05).97 Isc imen et al.98
melaporkan 70% clearance kutil pada RCT single-blinded serupa di Indonesia.

8.2.3.e. Bleomycin (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

Bleomycin adalah agen sitotoksik yang digunakan dalam kemoterapi sistemik, tetapi telah diakui
dan digunakan sebagai terapi untuk kutil selama 40 tahun.99 Larutan Bleomycin dapat
diinjeksikan pada kutil menggunakan jarum dan jarum suntik kecil, atau dioleskan ke permukaan
dan 'menusuk' kutil dengan jarum. Kekuatan bleomycin biasanya digunakan 1 U mL 1, setara
dengan 1 mg mL 1, tetapi kekuatannya lebih rendah dari 0,5 mg mL 1 atau bahkan 0 1 mg mL 1
tampaknya menghasilkan efek yang sama.100.101 Masuknya bleomycin ke dalam kulit terasa
menyakitkan, dan anestesi lokal, baik sebelum atau bersama - sama dengan pemberian
bleomycin, dapat membantu prosedur lebih nyaman. Efek bleomycin pada kutil menghasilkan
rasa sakit yang berlangsung satu atau dua hari, dan kemudian nekrosis berkembang dengan
eschar hitam yang akan terpisah setelah beberapa hari. Respon yang jelas terhadap pengobatan
membuat sulit untuk melakukan uji coba double-blinded, dan banyak studi adalah studi terbuka
atau menggunakan bleomycin sebagai perbandingan dengan injeksi saline atau cryotherapy.
Studi terbuka telah menghasilkan tingkat clearance sekitar 20–90% pada kutil yang diobati
dengan satu atau lebih perawatan, 101.102 dan sebagian besar melaporkan tingkat respon pasien
sekitar 65-85% .101.103

Beberapa percobaan intralesi bleomycin telah menggunakan salin sebagai plasebo. Dalam satu
studi di mana 25 pasien dialokasikan untuk masing-masing pengobatan, 96% clearance (82/85)
kutil diobati dengan bleomycin, sementara hanya 11% kutil (delapan dari 72) diobati dengan
saline menunjukkan clearance pada 3 bulan.104 Sebuah studi yang lebih kecil, di mana 24 pasien
dengan beberapa kutil memiliki satu kutil diobati dengan bleomycin dan kutil yang serupa
disuntikkan dengan saline (kontrol), dilaporkan clearance yang sebanding, 58% clearance kutil
yang diobati dengan bleomycin dibandingkan dengan hanya 11% dari kutil kontrol.105

Jika dibandingkan dengan cryotherapy, dan menggunakan satu sisi tubuh untuk setiap perawatan,
bleomycin menghasilkan tingkat clearance yang lebih tinggi (92-97% kutil yang diobati dengan
bleomycin vs. 76-82% kutil diobati dengan cryotherapy) .106.107

Efek samping utama dari bleomycin adalah rasa sakit pada saat injeksi dan hingga 48 jam
sesudahnya. Hiperpigmentasi flagellata, yang dapat terjadi dengan kemoterapi sistemik standar,
juga telah dilaporkan, 108 seperti pigmentasi post inflamasi yang biasanya hilang setelah beberapa
minggu.109

8.2.3.f. Retinoid.

1. Retinoid topikal (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

Retinoid mempengaruhi proliferasi dan diferensiasi epidermis sehingga dapat mengurangi

volume kutil dan mengubah kualitas dan kuantitas stratum korneum. Efek samping, baik
penhgunaan topikal dan sistemik adalah kulit kering dan iritasi, yang dapat meenyebabkan reaksi
inflamasi pada kulit dan berkontribusi terhadap efek obat imunomodulator. Terlepas dari
kemudahan akses dan ketersediaan, ada sangat sedikit laporan tentang penggunaan topikal
retinoid dalam pengobatan kutil. Dua studi kecil mengevaluasi kutil pada anak-anak 110 dan
transplantasi organ pasien111 telah menghasilkan clearance 85% (dibandingkan dengan 23%
tidak diobati) atau 29% clearance lesi (dibandingkan dengan 19% diberi plasebo), masing-
masing setelah 6-12 minggu pengobatan dengan krim tretinoin 0,05%. Gel adapalene 0,1% yang
dioleskan selama 1 minggu juga telah digunakan, tetapi masih kurang evaluasi yang tepat.112

2. Retinoid sistemik (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Ada banyak laporan anekdotal tentang penggunaan retinoid oral di Indonesia pada kutil yang
parah, termasuk pada pasien imunosupresi. Efek acitretin 0,5–1 mg kg 1 per hari hingga 3 bulan
biasanya menghasilkan berkurangnya sebagian besar lesi, tetapi risiko tinggi kambuh bila
penghentian terapi.113 Dalam penelitian observasional anak-anak usia 2•5–12•5 tahun diobati
dengan etretinat oral selama 3 bulan, 80% (16/20) bebas dari semua kutil pada 1 tahun setelah
tindak lanjut.114 Penelitian terbuka terhadap pasien anak dan dewasa dengan kutil bidang pada
wajah dilaporkan 73% clearance setelah 2 bulan pengobatan dengan isotretinoin 0,5 mg kg 1 per
hari.115

8.2.3.g. Cidofovir (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Cidofovir adalah analog nukleosida kuat yang kompetitif menghambat DNA polimerase dan
mencegah replikasi sel virus yang tergabung dengan cidofovir. Beberapa laporan kasus telah
mendukung penggunaan cidofovir intravena pada pasien imunosupresi, 116-120 tetapi umumnya
digunakan secara topikal. Sidofovir topikal disusun dari bentuk parenteral, baik krim 1% atau
3%. Krim di aplikasikan dengan oklusi selama 5 hari dalam seminggu diikuti tanpa terapi selama
seminggu; siklus ini kemudian dapat diulang.

Krim Cidofovir 1% digunakan untuk mengobati kutil yang lama pada case series dari tujuh anak,
dengan empat anak berhasil bersih dari kutil setelah menyelesaikan 8 minggu perawatan, dan
bertahan hingga satu tahun dalam 75% kasus.121 Seorang anak dengan leukemia limfositik akut
diterapkan krim cidofovir 1% pada kutil plantar yang menyakitkan, setiap hari selama 6 minggu
mengarah ke resolusi lengkap.122 Cidofovir juga dapat digunakan intralesi dan dengan rata-rata
3•2 suntikan, 98% clearance kutil telah dilaporkan dalam penelitian terbuka.123

Efek samping dari cidofovir intravena termasuk nefrotoksisitas, neutropenia dan asidosis
metabolik. Cidofovir topikal ditoleransi dengan baik selain menyebabkan iritasi lokal, meskipun
satu pasien dengan latar belakang gagal ginjal kronis berkembang menjadi kerusakan akut pada
fungsi ginjal selama pengobatan.123.124

8.2.3.h. Occlusotherapy / Terapi oklusi (tingkat bukti 2).

Penggunaan oklusi untuk perawatan kutil kulit telah dilakukan untuk beberapa waktu, dengan
47% clearance pasien pada 2 bulan, 90 tetapi percobaan pertama penggunaannya tidak
dilaporkan sampai 2002.125 Kutil tunggal pada masing-masing 61 anak diterapi dengan
cryotherapy ringan (10 s nitrogen cair setiap 2–3 minggu) atau silver tape dipakai dan dibiarkan
selama 1 minggu dengan total 8 minggu. Total 60% clearance dari kutil yang diobati dengan
cryotherapy, dibandingkan dengan 85% dari yang kutil diobati dengan tape. Dua percobaan lebih
lanjut telah menggunakan tape transparan yang dipakai pada satu kutil hingga 8 minggu, tetapi
tanpa tingkat clearance yang meningkat secara statistik. Dalam uji coba yang melibatkan 100
anak dialokasikan secara acak salah satu lakban di atas kutil atau pad berbentuk cincin di sekitar
kutil, 16% clearance kutil pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan 6% pada kelompok
plasebo.126 Dalam penelitian terhadap 90 orang dewasa yang diobati dengan tape yang sama,
digunakan lagi mingguan, hingga 8 minggu, dan dibandingkan dengan bantalan tape moleskin,
tingkat clearance sekitar 20% pada kedua kelompok.127 Meskipun studi ini belum
mengkonfirmasi pasti efek oklusi pada kutil, ada kemungkinan efek dapat terjadi pada anak-
anak. Banyak pengobatan topikal lainnya untuk kutil dapat mencakup beberapa bentuk oklusi,
dan peran terapi ini belum diklarifikasi.

8.2.4. Terapi imunologis

8.2.4.a. Imiquimod (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Imiquimod adalah pengobatan untuk kutil genital dan perianal. Bekerja dengan merangsang
respons proinflamasi melalui induksi, sintesis dan pelepasan interferon (IFN) -a, Tumor Necrosis
Factor-a dan interleukin (IL) -12, sebagai serta mengaktivasi sel Natural Killer (NK). Tidak ada
RCT yang mempelajari efek imiquimod pada kulit kutil. Namun, dua studi label terbuka telah
menunjukkan> 50% clearance kutil, pertama pada 76% pasien saat imiquimod diaplikasikan dua
kali sehari untuk maksimum 24 minggu, 128 dan kedua di 56% dari 50 pasien, di antaranya 19
imunosupresi, setelah 9•5 minggu pengobatan.129 Aplikasi dengan oklusi tidak meningkatkan
efikasi.130 Ada banyak laporan kasus yang melaporkan efektivitas imiquimod pada pasien
imunokompeten dan immunocompromised.131.132 Efek samping yang dapat ditoleransi yaitu
nyeri lokal ringan hingga sedang paling banyak dilaporkan.

8.2.4.b. Imunoterapi kontak (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi

C). Imunoterapi kontak dengan diphenylcyclopropenone / diphencyprone (DPC) atau asam

squaric dibutyl ester (SADBE) menginduksi reaksi delayed hipersensitif lokal pada bagian kutil
yang memicu respons imun lokal.

Review retrospektif 8 tahun dari 48 pasien dengan kutil palmoplantar yang diobati dengan DPC
melaporkan clearance lengkap 88% dari semua kutil. Waktu terapi rata-rata 5 bulan, dan tidak
ada kekambuhan yang diamati dalam periode follow-up 2 tahun.133 Ulasan serupa tentang terapi
selama 7 tahun melaporkan 87, 7% tingkat respon komplit.134 Meskipun tingkat clearance
berkurang pada pasien dengan imunosupresi, sensitisasi mungkin terjadi dan perawatan ini bisa
efektif.135

Dari 443 orang dewasa dan anak-anak yang menyelesaikan perawatan dengan SADBE dua kali
seminggu selama maksimal 10 minggu, 86% menjalani resolusi lengkap dan 13 8% tidak
menunjukkan respons terhadap sensitizer kontak. Semua kutil plantar merespon, tetapi statistik
menganalisis untuk identifikasi apakah variabel lokasi kutil itu signifikan tidak dilakukan.136
Review retrospektif menyampaikan bahwa asam trikloroasetat topikal 50% kombinasi dengan
imunoterapi SADBE dapat meningkatkan tingkat clearance.137

Efek samping SADBE dan DPC termasuk eritema, deskuamasi, edema, pruritus dan rasa
terbakar ringan. Sejumlah kecil pasien dapat berkembang menjadi autoeczematization atau
urtikaria yang meluas, dan pengobatan harus dihentikan dalam kasus ini.

Alergen lain termasuk produk yang digunakan untuk imunisasi, seperti bacille Calmette – Gu
erin (topikal) atau vaksin campak (intralesional), telah diusulkan sebagai terapi yang bermanfaat.
Terapi topikal mungkin memiliki penggunaan khusus untuk anak - anak dan untuk perawatan
kutil bidang.

8.2.4.c. Imunoterapi intralesi (tingkat bukti 1). Intralesional Candida, gondok dan antigen
tuberkulin telah digunakan untuk menginduksi pembersihan kutil melalui stimulasi antigenik
pada sistem imun yang dimediasi sel induk. Tidak ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan
jenis imunoterapi intralesi ini, tetapi tingkat pembersihan yang dilaporkan berkisar antara 47%
hingga 87%. Penelitian berdasarkan RCT single-blinded dari intralesional candida dan IFN-α
menunjukkan bahwa pasien yang menerima antigen memiliki kemungkinan lebih tinggi dalam
merespons, tetapi penambahan IFN tidak merubah respon secara signifikan.139

Phillips et al.140 meninjau secara retrospektif 149 orang dewasa dan anak-anak yang dirawat
dengan imunoterapi Candida. Dalam 8 minggu menyelesaikan pengobatan, 72% pasien telah
bersih dari kutil. Namun, ulasan terpisah 277 pasien membandingkan antigen Candida dengan
'terapi tradisional' (termasuk cryotherapy dan SA) tidak menemukan perbedaan yang signifikan
pada hasil yang ditemukan antara kelompok-kelompok yang berbeda.141

8.2.4.d. Antagonis reseptor H2 (tingkat bukti 1). Reseptor H2 antagonis banyak digunakan
dalam pengobatan refluks gastrooesofageal. Mereka meningkatkan ekspresi IL-2 dan IFN-γ dari
limfosit T, meningkatkan respon imunitas yang dimediasi sel. Efikasi simetidin telah dibuktikan
dalam studi terbuka: dosis tinggi simetidin (30-40 mg kg 1 per hari) lebih efektif untuk
menghilangkan kutil daripada dosis rendah simetidin (20–30 mg kg 1 per hari), 142 dan 87%
anak-anak yang menerima simetidin mengalami resolusi lengkap pada kutil mereka selama 3
bulan.143 Namun, hasil ini belum direplikasi dalam RCT, yang tidak menemukan perbedaan yang
signifikan secara statistik antara simetidin dan placebo.144.145

Ranitidine, yang tidak memiliki aktivitas antiandrogenik (kebalikan dari cimetidine), telah
diselidiki dalam satu studi. Total 49% pasien dengan banyak kutil merespons kursus ranitidine
setelah 4 bulan dengan pemberian 300 mg dua kali sehari, tanpa kekambuhan dalam periode 6
bulan.146

8.2.4.e. Imunoterapi sistemik lainnya (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D). Laporan
kasus pasien tunggal menggambarkan pemberian IFN, 147 imunoglobulin148 dan valasiklovir 149
memberikan hasil yang baik pada pasien imunosupresi dengan kutil.

8.2.4.f. Seng oksida dan seng sulfat (tingkat bukti 1). Mekanismenya seng dalam pengobatan
kutil belum bisa dipastikan. Seng penting untuk regulasi kekebalan tubuh dan memediasi peran
leukosit dan sel NK. Kekurangan seng menyebabkan limfopenia, dan dapat bermanifestasi
sebagai acrodermatitis enteropathica. Seng dapat digunakan secara topikal atau sistemik, tetapi
tidak ada data yang kuat untuk mendukung penggunaannya dalam pengobatan kutil.
RCT double-blinded tidak menunjukkan perbedaan antara penggunaan seng sulfat secara oral
dan plasebo. 150 RCT single-blinded berkualitas rendah menunjukkan 87% merespons pada
kelompok pasien seng sulfat, dibandingkan dengan kelompok plasebo yang tanpa respon, tetapi
semua pasien memiliki pretreatment kadar seng serum rendah. 151 Yaghoobi et al., 152 yang juga
telah mempublikasikan hasil studi percontohan, 153 melaporkan 78% memiliki respon yangs
erupa dengan dosis seng yang sama.

Efek samping gastrointestinal termasuk mual, muntah, dan sakit perut sering terjadi, meskipun
tidak selalu mengharuskan penarikan pengobatan dalam studi yang dipublikasikan. Seng sulfat
topikal 10% lebih efektif daripada seng sulfat 5% atau plasebo dalam pengobatan kutil umum,
dengan 86% izin lengkap tercapai vs 10% izin di kelompok plasebo.154 Dalam RCT double-blind
seng oksida 20% vs SA / salep asam laktat, 50% pasien dapat bersih pada kelompok seng oksida
dibandingkan dengan 42% pada SA / kelompok asam laktat. 155 Ini adalah pengobatan yang
sederhana dan aman tetapi belum dibandingkan dengan plasebo.

8.2.5. Perawatan komplementer dan alternatif

Sebagian besar budaya memiliki sejarah dalam perawatan obat herbal untuk kutil.156.157 Terapi
komplementer modern sering berasal dari perawatan ini. Mereka bisa menjadi terbagi sebagai
berikut: (i) perawatan psikologis, mis. hipnose; (ii) perawatan herbal; (iii) perawatan homeopati;
dan (iv) akupunktur.

8.2.5.a. Perawatan psikologis untuk kutil (tingkat bukti 2). Pada banyak orang kutil sembuh
secara spontan dalam 8 bulan, oleh karena itu sangat sulit untuk mengetahui apakah ada
tambahan efek dari saran atau tidak.157

Hipnosis adalah teknik yang paling banyak dipelajari dan dapat dibagi lagi menjadi saran
langsung dan citra visual. Pada studi acak dengan SA, kontrol (tidak ada pengobatan) dan
plasebo (base carrier dari SA) menunjukkan efek yang lebih besar dengan hipnosis, tetapi
jumlahnya kecil dengan hanya 10 pasien per kelompok.158 Studi mencoba melihat pembersihan
kutil dari setengah tubuh dan yang lain menunjukkan hasil yang bertentangan.159.160 Namun, ini
harus dilihat bahwa ketika kutil diobati dengan Laser CO2 di satu sisi tubuh, kutil di sisi lain
juga bersih.161

Sebuah studi dari 97 pasien yang diobati menunjukkan tidak ada efek. 162 Bentuk terapi yang lebih
rumit disimulasikan dengan X-ray; sementara laporan menunjukkan bahwa perawatan itu
berhasil, namun hanya 55% anak-anak (lima dari sembilan) menunjukkan bersih dalam 2
bulan.163

8.2.5.b. Perawatan herbal (tingkat bukti 2). Efek destruktif dari getah kaustik telah digunakan
untuk mengobati kutil, tetapi efek luka bakar bisa terjadi. Tanaman yang digunakan termasuk
mayapple (Podophyllum peltatum) (sumber podofilin) dan celandine yang lebih besar
(Chelidonium majus) .164 Bawang putih (Allium sativum) terbukti memiliki efek terhadap kutil
dengan ekstrak dari bawang putih, tetapi sementara ada kelompok kontrol penelitian tidak
muncul.165 Bawang putih murni dapat menyebabkan iritasi kulit. Getah dari buah ara
dibandingkan dengan cryotherapy di ‘kiri– perbandingan benar; 44% (11/25) kutil dibersihkan
dengan getah ara vs. 56% (14/25) dengan cryotherapy. Penelitian sementara yang dilakukan,
getah ara bebas dari efek samping dan tidak mahal di beberapa bagian dunia. 166 Sebuah studi
membandingkan perawatan oral dengan propolis (45 pasien), dengan Echinacea (40 pasien), dan
plasebo (50 pasien). Penyembuhan terlihat pada 18, enam dari empat pasien. Angka dropuot
tinggi dan analisis tidak dilakukan dengan niat untuk mengobati, jadi positif efeknya mungkin
sudah terlalu tinggi.167 Satu studi menggunakan asap dari pembakaran daun Populus euphratica;
dalam studi dari 60 pasien, asap diarahkan mengelilingi anggota badan. Efeknya dibandingkan
dengan cryotherapy. Sementara asap menunjukkan efek positif, metode ini bisa saja memberikan
efek termal yang ringan atau efek plasebo.168

8.2.5.c. Homeopati (tingkat bukti 1). Homeopati banyak yang menentang dan penggunaan
pengenceran ekstrim suatu zat yang, murni, menyebabkan gejala bagi penggunanya dengan tidak
ada penjelasan ilmiah yang jelas sampai saat ini. Ada kemungkinan tidak aman jika
terkontaminasi. Penelitian terkontrol secara acak terhadap 60 anak yang menggunakan obat
secara individual tidak menunjukkan efek dibandingkan dengan plasebo; namun demikian
metode penggunaan homeopati masih dikritik.169.170

8.2.5.d. Akupunktur (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi D). Sementara laporan kasus
terisolasi yang menunjukkan efek yang jelas dari akupunktur untuk kutil yang umum, ada studi
acak tunggal pada penggunaan akupunktur untuk kutil jenis lain. Studi ini membandingkan
akupunktur dengan tretinoin 0% salep. Total 53% (16/30) pasien yang diobati akupunktur dapat
bersih, dibandingkan dengan 3% (satu dari 30) pada grup tretinoin.171

8.2.6. Perawatan lainnya

Ada satu laporan kasus yang
ekstremitas juga digunakan.172
kompleks protein-lipid topikal
menunjukkan 75% mengalami
lebih lanjut.
melakukan pengobatan dengan sinar-X163 dan isolasi perfusi
penelitian RCT double-blinded pada 40 pasien menggunakan
selama 3 minggu (a-laktalbumin-asam oleat) vs plasebo salin
pengurangan pada ukuran kutil.173 Namun, ini belum diselidiki

9.0 Future Direction

Kutil adalah salah satu infeksi kulit yang paling umum dan dapat bertahan selama bertahun-
tahun, tetapi pengobatan berdasarkan evidence base for medicine adalah sedikit dan lemah.
Penelitian yang bertujuan untuk mengevaluasi pengobatan maupun perwatan akan kutil sering
terhambat dalam hal desain penelitian. Penelitian selanjutnya di masa depan, akan lebih mudah
dengan membagi kelompok antara lain:(i) anak-anak dan orang dewasa dipisahkan menjadi
berbeda kelompok yang diberikan perlakuan; (ii) dicatatanya durasi terjadinys kutil sebelum
dilakukan penelitian; (iii) jumlah sample mencukupi; (iv) perawatan berjalan hingga 6 bulan; (v)
kiri- vs. studi sisi kanan dihindari; (vi) keberhasilan pengobatan ditandai dengan kutil yang
sembuh serta hilang; dan (vii) adanya follow up setiap 3 atau 6 bulan setelah selesai pemgobatan.
Untuk pengobatan yang relatif mudah, murah dan dapat ditoleransi dengan baik ada sejumlah
pertanyaan perlu diselesaikan antara lain:

9.1 Asam salisilat

1. Apakah konsentrasi SA dan rejimen pengobatan yang biasa digunakan memberikan hasil
yang diinginkan?
2. Apakah kombinasi dengan oklusi meningkatkan respon pengobatan?
3. 3 Untuk kutil pada plantar, apakah dengan menggunakan dosis sedikit lebih kuat (20–30%
SA) setelah penggunaan lebih dari 6 bulan menghasilkan respon pengobatan yang lebih
adekuat?

9.2 Caustics/ Kauterisasi

1 Apakah pengobatan dengan fenol, silver nitrat, cantharidin atau asam trikloroasetat dapat
menghilangkan kutil?

9.3 Cryotherapy

1. Kulit dapat sembuh dengan sendiri sehingga sulit melakukan kontrol plasebo 'cocok' untuk
cryotherapy, tetapi cryotherapy dapat dibandingkan secara langsung dengan yang lain perawatan
fisik (mis. perawatan laser atau panas), dan juga perawatan yang sudah mapan seperti SA.

2. Apakah kombinasi pengobatan cryotherapy dengan agen topikal dapat meningkatkan

kesembuhan atau menghilangkan kutil?

9.4 Anti-virus

1 Uji coba terkontrol formaldehida dan glutaraldehid adalah sangat dibutuhkan.

9.5 Pengobatan antiproliperatif

1 Podophyllotoxin efektif pada kutil kelamin dan kurang mengiritasi daripada podofilin. Rejimen
pengobatan apa yang bisa ditoleransi pada kulit dan bagaimana responnya terhadap kutil?

2 Apakah salep kalsipotriol atau kalsitriol dapat menginduksi pembersihan kutil?

3 Apakah rejimen SA atau kombinasi 5 FU dan SA yang lebih efektif dalam pengobatan kutil?

9.6 Imunoterapi

1 Dalam penelitian studi kontrol dengan plasebo, apakah kutil dapat smebuh dengan imiquinod?

2 Seberapa efektif imunoterapi topikal dengan DPC pada pengobatan kutil?

9.7 rejimen pretreatment

Metode standar untuk menghilangkan stratum korneum sebelum penerapan intervensi

pengobatan dilakukan agar pengobatan adekuat karena pengobatan tersebut memiliki efek
terhadap lapisan bawah epidermis. Metode standar yang dilakukan adalah penggunaan harian SA
(15-17%) selama 1 minggu di bawah oklusi disarankan diikuti dengan pengupas harian atau
menggosok. Rejimen ini bisa jadi digunakan sebelum PDT, laser, cryotherapy dll.

10.0 Ringkasan

Bagian 8 memberikan perincian bukti untuk berbagai pengobatan. Tabel 1 memberikan

ringkasan pengobatan yang direkomendasikan untuk kutil pada tangan. Semua perawatan harus
dilakukan setelah pengupas atau gosok (debridement) kutil dibagian manapun. Spesifisitas
rejimen pengobatan jarang diuji. Pengobatan harus digunakan seperti yang disarankan oleh
pabrik atau di bawah arahan oleh dokter yang berkompetensi dalam nmengetahui kontraindikasi
dan efek samping. Tabel 1 didasarkan pada bukti percobaan yang tersedia, kasus seri atau
laporan kasus atau pengalaman penulis.

Tabel 2 mencantumkan rekomendasi dalam situasi klinis tertentu. Banyak uji klinis tidak secara
khusus menguji perawatan berbagai jenis kutil atau kutil dalam situasi klinis tertentu.
Rekomendasi dalam Tabel 2 didasarkan pada uji coba yang tersedia bukti, seri kasus atau laporan
kasus atau pengalaman penulis.

11.0 Rekomendasi

1. Untuk 20 pasien berturut-turut terakhir yang menerima cryotherapy pengobatan, hal yang
perlu dicatatat anatara lain (i) dosis, (ii) durasi, (iii) jumlah siklus, (iv) dokumentasi persetujuan
lisan?

2 Dalam 20 pasien terakhir berturut-turut menerima cryotherapy pengobatan, apakah pasien

tersebut telah mendapatkan selebaran informasi tentang cryotherapy?

Tujuan Rekomendasi terhadap 20 kasus per departemen adalah untuk mengurangi variasi dalam
hasil karena satu pasien, dan untuk memungkinkan pembandingan antar unit yang berbeda.
Namun, departemen yang tidak dapat mencapai rekomendasi ini mungkin memilih untuk
mengaudit semua kasus yang terlihat dalam 12 bulan sebelumnya.