SURAT PERNYATAAN JATUH THALAK

Nomor : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHERWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 20 Juni 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasirhalang RT. 11/04 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Pada Hari ini Minggu Tanggal 27 Bulan Mei Tahun 2012 M, bertepatan Tanggal ………
……………………………. 1434 H.

Dengan ini

Saya menjatuhkan Thalak ke I (Satu) kepada Istri saya :

Nama : RANI BINTI KARMAMI

Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi,
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimapag RT. 03/01 Desa Cikarang
Kecamatan Cidolog Kabupaten Sukabumi

Jatuh thalak ini atas persetujuan kami berdua dan dalam keadaan sadar Sehat Jasmani
dan Rohani juga tanpa ada unsure paksaan/tekanan dari pihak siapapun dan Istri saya
dalam keadaan Suci dari Haid.

Apabila mantan Istri saya menikah kepada siapapun, maka saya tidak akan
menggangugugat pertikahan tersebut.

Cikarang, 04 Juni 2012

Yang dijatuhi Thalak Yang menjatuhkan Thalak

RANI SUHERWAN

Saksi-Saksi

1. Maman Surman (...........................)

2. Asep Anwari (...........................)

 SURAT PERNYATAAN JATUH THALAK
Nomor : .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................
Agama : Islam
Pekerjaan : .......................................
Alamat : Kp. ............................... RT. ...../....... Desa ...........................
Kecamatan ..........................Kabupaten ................................

Pada Hari ini .................. Tanggal ......... Bulan ...................... Tahun ........... M, bertepatan
Tanggal ........... Bulan .........................Tahun .............. H.

Dengan ini,

Saya menjatuhkan Thalak ke .......................... kepada Istri saya :

Nama : .......................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................
Agama : Islam
Pekerjaan : .......................................
Alamat : Kp. ............................... RT. ...../....... Desa ...........................
Kecamatan ..........................Kabupaten ................................

Jatuh thalak ini atas persetujuan kami berdua dan dalam keadaan sadar Sehat Jasmani
dan Rohani juga tanpa ada unsure paksaan/tekanan dari pihak siapapun dan Istri saya
dalam keadaan Suci dari Haid.

Apabila mantan Istri saya menikah kepada siapapun, maka saya tidak akan
menggangugugat pertikahan tersebut.

Cikarang, .......................... 20....

Yang dijatuhi Thalak Yang menjatuhkan Thalak

______________ _______________

Saksi-Saksi

1. ............................ (...........................)

2. ............................ (...........................)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………

Bin/Binti : …………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………

Warganegara : …………………………………………

Agama : …………………………………………

Alamat : Kp. ………………………………….. Rt. …… Rw. …… Desa ………………….

Kecamatan …………………………. Kabupaten ……………………….........

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saat ini

benar – benar masih : ……………………………………………………………………………………………

Dan apabila dikemudian hari saya memalsukan atas pengakuan tersebut maka saya

siap di tuntut oleh hukum yang berlaku.

…………………………………………….
Yang membuat keterangan

…………………………………….