JENIS PELAYANAN KLINIS, INDIKATOR DAN NILAI

No Jenis Indikator Nilai/Target

Pelayanan
Kriteria Indikator
1 UGD Input 1. Pemberi pelayanan 100 %
kegawatdaruatan yang
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GE
LS) yang masih berlaku
minimal 1
2. Ketersediaan tim 100%
Penanggulangan bencana
minimal 1 tim
Proses 3. Waktu tanggap pelayanan 100%
petugas di Gawat Darurat ≤ 5
menit terlayani setelah pasien
datang
4. Semua tindakan di UGD / Ruang 100 %
Tindakan harus dibuat Informed
Consent
Output 5. Semua pasien UGD di layani . ≥ 90 %
sesuai SOP
Outcom 6. Kepuasan pasien . ≥ 70 %
e
2 BP Umum Input 1. Ketersediaan dokter sesuai 100 %
standar permenkes No 75/2014

2. Ketersediaan perawat umum 100 %

sesuai standar permenkes No
75/2014
Proses 3. Jam buka pelayanan sesuai 100 %
dengan ketentuan jam buka
Puskesmas (jadwal terlampir)
Output 4. Semua pasien harus di periksa .100%
ttv
5. Semua pasien yang di layani di 100%
BP Umum harus di input di
epus dan pcare real time (hari
itu juga)
6. Semua pasien BP Umum di . ≥ 90 %
layani sesuai SOP
Outcom 7. Kepuasan pasien ≥ 70 %
e
3 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam
rekam medik medis Sesuai dengan 100%
atau persyaratan permenkes No
Pendaftaran 75/2014
Proses 2. Waktu pendaftaran pasien >= 90 %
sampai penyediaan dokumen
rekam medis rawat jalan <= 10
menit

Output 3. Form identitas di rekam medis 100 %

harus diisi lengkap
4. Petugas patuh terhadap SOP .>= 90%
Pendaftaran
5. Kelengkapan SOAP pada >=90%
Rekam Medis
Outcom 6. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e
4 Bp Gigi 1. Ketersediaan dokter sesuai 100 %
Input standar permenkes No 75/2014
2. Ketersediaan prawat gigi sesuai 100%
standar permenkes No 75/2014
Proses 3. Jam buka pelayanan sesuai 100 %
dengan ketentuan jam buka
Puskesmas (jadwal terlampir)
4. Semua pasien yang di layani 100%
Output di BP Gigi harus di input di epus
dan pcare real time (hari itu juga)
5. Semua pasien BP Gigi di ≥ 90 %
layani sesuai SOP
Outcom 6. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e
5 MTBS 1.
Input 2.
3.
8. Jam buka pelayanan sesuai 100 %
Proses dengan ketentuan jam buka
Puskesmas (jadwal terlampir)
4.
5.
6.
7.
Output 8. Semua pasien yang di layani di 100%
MTBS harus di input di epus
dan pcare real time (hari itu
 juga)
9. Semua pasien MTBS di layani ≥ 90 %
sesuai SOP
Outcom 10. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e
6 KIA Input 1.
2.

Proses 4. Jam buka pelayanan sesuai 100%

dengan jadwal yang telah
ditetapkan (terlampir)
1. Semua pasien yang di layani di 100%
KIA harus di input di epus dan
pcare real time (hari itu juga)
Output 2. Semua pasien KIA di layani ≥ 90 %
sesuai SOP
3.
Outcom 4. Kepuasan pasien ≥ 80 %
e
7 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100 %
laboratorium laboratorium sesuai dengan
permenkes No 75/2014

2. Fasilitas dan peralatan 100 %

laboratorium sesuai permenkes
75/2014

100 %
Proses 3. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium

4. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100 %

baku mutu eksternal

5. Waktu tunggu pelayanan

laboratorium
6. Semua pemeriksaan ≥ 90 %
Outcom laboratorium dilakukan sesuai
e SOP

7. Hasil Lab kritis dilaporkan ≥ 90 %

 sesuai prosedur
8.
Outcom 1. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e

8 Pelayanan Input 1. Fasilitas dan peralatan 100 %

Farmasi pelayanan farmasi Sesuai
persyaratan permenkes No
75/2014
2. Pemberi pelayanan farmasi 100 %
Sesuai persyaratan permenkes
No 75/2014
3. Ketersediaan formularium dan 100%
update paling lama 3 tahun
4.
Proses 5. Waktu tunggu pelayanan obat
jadi ≤ 15 menit
6. Waktu tunggu pelayanan obat
racikan ≤ 30 menit
7. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat

1. Ketersediaan Obat terhadap ≥ 80 %

Output Formularium
2. Peresepan Obat terhadap ≥ 80 %
Formularium
Outcom 3. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e
Input 1.
10 KB Input 2.
Proses 3. Jam buka pelayanan sesuai 100%
dengan jadwal yang telah
ditetapkan (terlampir)
Output 7. Semua pasien yang di layani di ≥ 90 %
KIA harus di input di epus dan
pcare real time (hari itu juga)
5. Semua pasien KIA di layani
sesuai SOP
Outcom 8. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e
11 Imunisasi Input 9.
Proses 4. Jam buka pelayanan sesuai 100%
dengan jadwal yang telah
ditetapkan (terlampir)
Output 10. Semua pasien yang di layani di ≥ 90 %
KIA harus di input di epus dan
 pcare real time (hari itu juga)
11. Semua pasien KIA di layani ≥ 80 %
sesuai SOP
Outcom 12. Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
e
13.

LAMPIRAN : URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.

I. UGD

1. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang kompeten dalam
bidang kegawatdaruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat darurat yang
 sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
yang masih berlaku
Frekuensi Setiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang

masih berlaku
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber data Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Puskesmas

pengumpul data

2. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiagaan Puskesmas untuk memberikan pelayanan penanggulangan

bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di Puskesmas
dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan
akibat bencana yang terjadi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di Puskesmas

Denominator Tidak ada

Sumber data Admen

Standar Satu tim

Penanggung jawab Ketua Tim Mutu Puskesmas

pengumpul data

3. Waktu tanggap pelayanan petugas di Gawat Darurat ≤ 5 menit

terlayani setelah pasien datang
Judul Waktu tanggap pelayanan petugas di Gawat Darurat ≤ 5 menit
terlayani setelah pasien datang
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien datang di UGD
sampai mendapat pelayanan petugas
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien di
 UGD sampai dilayani dokter <= 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang dilayani

Sumber data Buku Register UGD

Standar ≤ 5 menit

Penanggung jawab Penanggung Jawab UGD

pengumpul data

4. Semua tindakan di UGD / Ruang Tindakan harus dibuat Informed

Consent

Judul Semua tindakan di UGD / Ruang Tindakan harus dibuat Informed

Consent
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada

pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Buku Register UGD

Standar 100%

Penanggung jawab Penanggung Jawab UGD

pengumpul data
5. Semua pasien UGD di layani sesuai SOP

Judul Semua pasien UGD di layani sesuai SOP

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayan di UGD sesuai SOP

Definisi Operasional SOP adalah dokumen yang berkaitan dengan prosedur yang dilakukan
untuk menyelesaikan suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh
hasil kerja yang paling efektif 
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik sesuai SOP yang disurvey
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab Tim mutu

pengumpul data
6. Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
 survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey

Sumber data Kotak Kepuasan Pelanggan

Standar ≥ 70 %

Penanggung jawab Tim mutu

pengumpul data

II. BP UMUM
1. Ketersediaan Dokter Sesuai Standar Permenkes N0 75 Tahun 2014
Judul Ketersediaan Dokter Sesuai Standar Permenkes N0 75 Tahun 2014

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga dokter umum yang kompeten di
Pusksmas
Definisi Operasional Dokter umum adalah tenaga medis yang diperkenankan untuk melakukan
praktik medis tanpa harus spesifik memiliki spesialisasi tertentu, hal ini
memungkinkannya untuk memeriksa masalah-masalah kesehatan pasien
secara umum untuk segala usia.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah dokter yang ada di Puskesmas

Denominator Jumlah dokter yang harus ada sesuai Permenkes No 75 Tahun 2014

Sumber data Ketersediaan SDM di Admen

Standar 100 %

Penanggung jawab Pokja UKP

pengumpul data
2. Ketersediaan Perawat Umum Sesuai Standar Permenkes N0 75 Tahun 2014
Judul Ketersediaan Perawat Umum Sesuai Standar Permenkes N0 75 Tahun
2014
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga perawat yang kompeten di

Pusksmas
Definisi Operasional Perawat adalah suatu profesi yang difokuskan pada perawatan individu,
keluarga, dan komunitas dalam mencapai, memelihara, dan
menyembuhkan kesehatan yang optimal dan berfungsi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah tenaga perawat yang ada di Puskesmas

Denominator Jumlah tenaga perawat yang harus ada sesuai Permenkes No 75 Tahun
2014
Sumber data Ketersediaan SDM di Admen

Standar 100 %

Penanggung jawab Pokja UKP

pengumpul data

2. Jam Buka Pelayanan BP sesuai dengan ketentuan Jam Buka Puskesmas

Judul Jam Buka Pelayanan BP sesuai dengan ketentuan Jam Buka Puskesmas
Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan di Puskesmas sesuai dengan ketentuan

jam buka Puskesmas
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan di
Puskesmas :

Senin-Kamis Jam buka 07.30 s.d. 14.30

Jumat Jam buka 07.30 - 11.30

Sabtu Jam 07.30 - 13.00

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah hari pelayanan di Puskesmas yang buka sesuai ketentuan dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan di Puskesmas dalam satu bulan

Sumber data Register rawat jalan

Standar 100 %

Penanggung jawab Pokja UKP

pengumpul data

3. Semua Pasien Harus di periksa TTV

Judul Semua Pasien Harus di periksa TTV

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Mendukung ketepatan diagnosa pasien

Definisi Operasional Pemeriksaan Tanda-tanda Vital adalah prosedur pemeriksaan yang

dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap tanda vital seseorang yang
bertujuan untuk mendeteksi gangguan, kelainan atau perubahan pada
 sistem penunjang kehidupan.
Frekuensi Setiap Hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan

Numerator Sampling 10% dari total pasien per hari yang diperiksa TTV nya

Denominator Sampling 10% dari total pasien per hari

Sumber data Rekam Medis

Standar 100%

Penanggung jawab Pokja UKP

pengumpul data

3. Peresepan Obat Sesuai Formularium

Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Definisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di rumah sakit

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan
(minmal 50 sampel)
Sumber data Instalasi Farmasi

Standar Tersedia dengan tenaga terlatih

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpul data
 4. Semua pasien yang di layani di BP Umum harus di input di epus dan pcare real
time

Judul Semua pasien yang di layani di BP Umum harus di input di

epus dan pcare real time
Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Untuk ketertiban administrasi

Definisi Operasional E pus adalah aplikasi yang dirancang untuk mengelola administrasi
puskesmas

P care adalah aplikasi sistem informasi pelayanan pasien

berbasis web dari BPJS Kesehatan diperuntukkan bagi
fasilitas kesehatan primier untuk memberikan
kemudahan akses data ke server BPJS baik itu
pendaftaran, penegakan diagnosa, terapi , hingga
pelayanan laboratorium
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan

Numerator Semua pasien yang datang berobat di BP yang di input di epus dan p care

Denominator Semua pasien yang datang berobat di BP

Sumber data E pus dan p care

Standar 100%

Penanggung jawab Pokja UKP

pengumpul data

6. Semua pasien BP Umum di layani sesuai SOP

Judul Semua pasien BP Umum di layani sesuai SOP

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayan di BP Umum sesuai SOP

Definisi Operasional SOP adalah dokumen yang berkaitan dengan prosedur yang dilakukan
untuk menyelesaikan suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh
hasil kerja yang paling efektif 
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Sampling 1% dari Jumlah total pasien sebulan yang dilayani di BP Umum
sesuai SOP
Denominator Sampling 1% dari Jumlah total pasien sebulan yang dilayani di BP Umum

Sumber data Rekam Medis

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab Tim mutu

pengumpul data

5. Kepuasan Pelanggan di BP Umum

Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di
survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey ( minimal n=50)

Sumber data Survey

Standar ≥90 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan / Tim mutu/panitia mutu

pengumpul data

III. PENDAFTARAN
 2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan

patologi klinik
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan
yang harus tersedia untuk pelayanan laboratorium patologi klinik baik cito
maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan laboratorium
patologi klinik
Denominator Tidak ada

Sumber data Inventaris Instalasi Laboratorium

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

pengumpul data

3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
operasional laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 140 menit masukan PAPDI 120 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium

4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan

Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan specimen laboratorium
Definisi operasional Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium adalah tertukarnya
specimen milik orang yang satu dengan orang lain
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa dikurangi jumlah
specimen yang tertukar
Denominator jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa
Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab kepala instalasi laboratorium

5. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Judul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa
HIV-AIDSCross check KUK

Definisi Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah ..................

operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan HIV/AIDS
Denominator Tidak ada
Sumber data Rekam medis
Standar Tersedia Cross check KUK
Penanggung jawab Komite medik/ komite mutu

6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Judul Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa
mikroskopis tuberkulosis paru
Definisi Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah pemeriksaan
operasional mikroskopis untuk mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis pada
sediaan dahak pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan tuberculosis
Denominator Tidak ada
Sumber data Rekam medis
Standar Tersedia
Penanggung jawab Komite medik/ komite mutu

7. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik
operasional yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi
klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

8. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium meliputi kesalahan
operasional identifikasi, kesalahan registrasi, kesalahan pelabelan sampel, dan
kesalahan penyerahan hasil laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan administrasi dalam satu
bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium

9. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaanlaboratorium patologi klinik
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium
operasional patologi klinik oleh pihak di luar rumah sakit yang kompeten
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator jumlah seluruh parameter yang diperiksan
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium

10. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayanan laboratorium
 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium

X. FARMASI

1. Pemberi Pelayanan Farmasi

Judul Pemberi Pelayanan Farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasi

Definisi Operasional Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker yang
mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan
kelas rumah sakit
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasi

Denominator Tidak ada

Sumber data Instalasi Farmasi

Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

pengumpul data
 2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan

farmasi
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang, mesin, dan
peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan farmasi sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi

Denominator Tidak ada

Sumber data Inventaris Instalasi Farmasi

Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

pengumpul data

3. Ketersediaan Formularium

Judul Ketersediaan formularium

Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumahsakit
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Dokumen Formularium
Denominator Tidak ada
Sumber data Survei
Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi

4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤30 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi
 5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤60 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi Farmasi

6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi

7. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayanan farmasi
 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi

XI. GIZI

1. Pemberi Pelayanan Gizi

Judul Pemberi Pelayanan Gizi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi

Definisi Operasional Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang mempunyai
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah
sakit
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi gizi

Denominator Tidak ada

Sumber data Instalasi Gizi

Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

pengumpul data

2. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan
operasional jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap

2. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan gizi
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung jawab Kepala instalasi gizi
XIV. REKAM MEDIK

1. Pemberi Pelayanan Rekam Medis

Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medis

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medis

Definisi Operasional Pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga yang mempunyai
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah
sakit untuk pelayanan rekam medis
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam medis rumah sakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit

Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis

pengumpul data

2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru
operasional atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru /di
ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar ≤10 menit
Penanggung Kepala Instalasi rekam medis
jawab

3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama
operasional yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar ≤15 menit
Penanggung Kepala Instalasi rekam medis
jawab

4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
operasional oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik

5. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
operasional pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik

1. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam medis
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
operasional pelayanan rekam medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggung jawab Panitia Mutu

1. Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan
operasional mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80 %
Penanggung Kepala IPRS
jawab

2. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
operasional pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Kepala IPRS
jawab

3. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan loleh
operasional Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium

4. Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu

Judul Alat Ukur dan Alat Laboratorium Yang Dikalibrasi Tepat Waktu
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan loleh
operasional Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat ukur yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator jumlah alat ukur yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium