8.2.1.l. Intervensi bedah (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Tidak ada studi berkualitas tinggi yang dipublikasikan di efektivitas perawatan bedah
seperti kuretase, kauterisasi dan laser CO2, meskipun perawatan ini tentu banyak bekas. Satu
seri kasus dari 50 pasien yang diobati dengan 2-4-MHz electrowave 'electrosection'
(destruktif yang ditargetkan secara akurat pengobatan menggunakan gelombang radio
daripada panas) mengklaim 67% tingkat keberhasilan dengan kutil plantar soliter dan
berkomentar itu kambuh lebih sering terjadi pada kutil yang terjadi pada berat badan situs.57

8.2.1.m. Laser (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

PDL (585 nm) adalah laser yang paling sering digunakan dan bekerja menghancurkan
pembuluh darah kutil melalui hemoglobin puncak serapan pada 585–595 nm. Cedera termal
langsung ke virus HPV yang peka terhadap panas mungkin juga berperan. Protokol
perawatan (lebar pulsa, fluence, ukuran spot, jumlah pulsa dan lamanya pengobatan)
bervariasi antara studi, membuat kemanjuran sulit dievaluasi. Satu RCT tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam hasil antara kelompok yang diobati dengan PDL,
cryotherapy atau cantharidin.58 Studi kohort telah melaporkan pembersihan pasien tarif
dengan PDL 32-75%, 59-61 dan serangkaian kasus 142 pasien dengan lebih dari 700 kutil
melaporkan 93% izin untuk dirawat kutil setelah rata-rata 2 5 perawatan.62

Sebagian besar kutil dikupas sebelum PDL untuk memfasilitasi penyerapan dari
energi laser. Pretreatment dengan SA 30% selama 5 hari, diikuti oleh PDL, menyebabkan izin
lengkap lebih cepat (2 2 sesi dalam grup SA-PDL vs 3 1 sesi dalam grup hanya-PDL, P <0
05), dengan proporsi yang sama dari pasien merespons perawatan keseluruhan.18

Dua penelitian menggunakan PDL diikuti secara langsung oleh intralesi bleomycin
menyebabkan pembersihan kutil 60-89%, termasuk 80% pembersihan pada pasien
imunosupresi.63,64 Lokasi kutil dan durasi dapat mempengaruhi tingkat izin. Palmar dan kutil
periungual dibersihkan lebih efektif daripada plantar kutil.60,61,65

Efek samping utama dari PDL termasuk nyeri lokal (walaupun umumnya tidak cukup
parah untuk menjamin penghentian pengobatan), bula hemoragik, perubahan pigmen, dan
jaringan parut. PDL adalah ditoleransi dengan baik oleh anak-anak, dengan dua studi kohort
besar melaporkan respons lengkap dalam 48% dari kutil yang ditangani66 dan 75% anak-anak
dengan kutil palmoplantar.61

Laser CO2, garnet aluminium yttrium yang diolah neodymium (Nd: YAG), Er: YAG,
inframerah dan kalium titanyl fosfat laser juga telah digunakan dalam sejumlah kecil studi
kohort. Yang terbesar dari ini melaporkan tingkat izin bandel 96% umum, palmoplantar dan
periungual pada 369 pasien yang diobati dengan laser Nd: YAG.67

8.2.1.n. Terapi fotodinamik (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi D).

Ada perbedaan yang signifikan dalam pembersihan kutil setelah 14 minggu pada 45
pasien dengan lesi palmar dan plantar diobati dengan photodynamic asam aminolaevulinic
asam 20% terapi (ALA-PDT) (50 mW cm 2, waktu perawatan 23 menit, 70 J cm 2,
maksimum enam perawatan) dibandingkan dengan plasebo PDT. Namun, pasien juga
menggunakan salep keratolitik (SA dan asam laktat) antara perawatan PDT.68 Secara total,
75% dari kutil plantar sepenuhnya diselesaikan dalam 67 ALA-PDT yang diobati pasien (50
mW cm 2, 50 J cm 2 iradiasi cahaya tampak, maksimum tiga perawatan) dibandingkan
dengan 23% pada kelompok plasebo. Kedua kelompok menerima urea 10% dan SA 10%
salep selama seminggu sebelum memulai pengobatan.69

Studi kohort telah melaporkan tingkat pembersihan kutil antara 58% dan 95% .70-72
PDT dapat digunakan dalam kombinasi dengan laser; dalam penelitian tersebut, 12 pasien
dengan kutil periungual diobati dengan laser fraksional CO2 diikuti oleh methyl-5-
aminolaevuninic acid (MAL) -PDT (3 jam, 50 J cm 2, 15 menit, setiap dua minggu perawatan
lebih dari 6 minggu) menghasilkan 90% dirawat kutil sembuh sepenuhnya tanpa kekambuhan
dalam 6 bulan.73 Dalam studi lain, 19 pasien dengan kutil tangan dan kaki dirawat dengan
MAL-PDT plus sumber cahaya PDL, yang dibersihkan 53% kutil yang diobati; kutil tangan
dibersihkan lebih efektif daripada kutil plantar.74

Seperti halnya perawatan laser, sulit untuk membandingkan kemanjuran tingkat dalam
makalah yang diterbitkan karena variasi dalam rejimen PDT, misalnya durasi aplikasi
fotosensitizer topikal, jenis sumber cahaya yang digunakan, fluoresensi dan sejumlah
perawatan. Banyak penelitian mempersiapkan kutil sebelumnya pengobatan, dengan
kuretase, gesekan tumpul, pisau bedah atau keratolitik krim untuk meningkatkan penetrasi.
Azone, penetrasi topikal penambah, telah digunakan sebelum PDT dalam dua penelitian,
dengan 83% pembersihan plantar wart75 dan 94% izin V. plana aktif wajah.76 Untuk kutil
bidang wajah, pengurangan konsentrasi ALA dari 20% menjadi 10% dapat mempertahankan
kemanjuran tetapi mengurangi kemungkinan hiperpigmentasi pasca perawatan.77

8.2.2. Agen virus

8.2.2.a. Formaldehyde (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Rendam formaldehyde telah digunakan untuk mengobati veruka, dan mereka dilaporkan
memberikan angka kesembuhan 80% secara terbuka studi 646 anak-anak.78 Penelitian ini
menerapkan 3% rendam untuk dikupas kutil plantar. Jika kulit mengeras, konsentrasinya
adalah meningkat menjadi solusi 10%. Formaldehyde juga tersedia sebagai gel 0 75%. Belum
ada penelitian acak yang diselesaikan. Formaldehyde bersifat alergi.

8.2.2.b. Glutaraldehyde (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Cat 10% glutaraldehid dilaporkan setara untuk SA melukis di kutil plantar.35 Serangkaian 25
pasien dengan kutil yang resisten menunjukkan tingkat kesembuhan 72%, dan perawatan
diterima dengan baik pada anak-anak.79 Laporan nekrosis yang mendalam menunjukkan
risiko aplikasi berulang, dan glutaraldehyde harus digunakan dengan hati-hati terutama dalam
konsentrasi > 10% .80

8.2.3. Agen antiproliferatif

8.2.3.a. Analog vitamin D (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

 Ada tiga seri case81-83 dan dua case melaporkan 84,85 tentang penggunaan analog
vitamin D untuk pengobatan kutil. Seri kasus terbesar, oleh Inaba et al., 82 dilaporkan regresi
lengkap kutil pada 59% pasien (13/22; semua usia, semua situs) diobati dengan maxacalcitol
dan ditutup dengan SA plester hingga 45 hari.

8.2.3.b. Dithranol (tingkat bukti 2).

Satu RCT kecil dari dithranol 2% krim vs. Verucid (11% SA, asam laktat 4% dengan
tembaga), menunjukkan tingkat kesembuhan yang lebih tinggi untuk dithranol: 56% (15/27)
vs 26% (delapan dari 31) .86 Tiga seri kasus menunjukkan penyembuhan pasien tingkat 60-
70% 87-89. Dalam seri Hjorth et al., 87 71% dari pasien (17/24) dibersihkan dari kutil plantar
mosaik dalam 10 bulan perawatan harian dengan dithranol 2%.

8.2.3.c. Podofilin dan podofilinotoksin (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Podophyllotoxin dapat menghambat pembelahan sel oleh mengganggu spindel mitosis, dan
akan mempengaruhi normal kulit serta kutil. Ini dapat memiliki efek sistemik yang berbahaya
jika digunakan dalam konsentrasi tinggi atau di area yang luas, dan penggunaannya adalah
kontraindikasi pada kehamilan. Meskipun podophyllotoxin (dan sebelumnya podofilin lebih
kasar) adalah pengobatan standar untuk kutil anogenital, evaluasinya pada kutil kulit telah
terbatas. Asumsinya adalah penetrasi yang kental, cornified lapisan kutil kulit buruk
dibandingkan dengan itu dicapai di situs mukosa. Sebuah studi terbuka yang sangat kecil dari
40 pasien dengan kutil plantar diobati dengan podofilin 25% dalam parafin cair di bawah
oklusi plester perekat berkepanjangan melaporkan tingkat izin pasien 67% pada 3 bulan.90
Namun, efek samping dari perawatan ini termasuk intens reaksi inflamasi dengan lepuh, yang
bisa sangat menyakitkan. Tidak ada penelitian terbaru untuk menggunakan podophyllotoxin
kutil kulit, kecuali sebagai komponen kombinasi 1% terapi dengan cantharidin dan SA,
sehingga kontribusi podophyllotoxin sendiri tidak mungkin untuk dievaluasi.91

8.2.3.d. 5-Fluorouracil (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

5-FU topikal telah digunakan dengan efek untuk merawat kedua bidang kutil dan kutil biasa
pada tangan dan kaki. Blok 5-FU Sintesis DNA dan kerusakan membagi sel-sel lapisan basal.
Kapan digunakan secara topikal atau intralesi, menghasilkan peradangan dan terkadang erosi.
Hiperpigmentasi, atau lebih jarang hipopigmentasi, dapat terjadi jika digunakan untuk waktu
yang lebih lama.

Dalam sebuah penelitian, krim 5-FU 5% diberikan satu kali sehari 4 minggu di bawah oklusi
ke tangan atau kaki kutil di satu sisi tubuh, sementara krim plasebo secara bersamaan
diterapkan ke kutil di sisi lain dari tubuh. Di akhir perawatan, 60% kutil dibersihkan pada sisi
diobati dengan 5-FU dibandingkan dengan 17% pada sisi yang diberi plasebo.92 Dalam
desain yang serupa belajar, mengobati kutil plantar dewasa selama 12 minggu menyebabkan
selesai di 95% pasien (19/20), dengan 10% izin di lengan plasebo.93 Dalam penelitian
terbuka kecil, aplikasi krim untuk kutil pesawat dua kali sehari menyebabkan tingkat
clearance yang sama.94
5-FU topikal dalam oklusi lebih efektif daripada oklusi saja dalam RCT yang tidak buta dari
40 pasien. Secara keseluruhan, 95% pasien yang menggunakan 5-FU di bawah oklusi
dibersihkan kutil dibandingkan dengan 10% pada kelompok kontrol.93 Ada tidak ada
perbedaan dalam hasil ketika 5-FU digunakan dalam kombinasi dengan cryotherapy vs.
cryotherapy saja.95

5-FU telah digunakan dalam persiapan yang lemah (0 5%) dalam kombinasi dengan SA
(10%). Dalam meta-analisis, kombinasi muncul jauh lebih efektif daripada SA saja (63 4%
izin vs 11%) Dalam RCT double-blinded, 65% kutil pada 40 pasien dibersihkan dengan
hingga empat suntikan, diberikan setiap minggu, intralesi 5-FU 4% (dalam kombinasi dengan
lidokain dan adrenalin) dibandingkan dengan 35% pada kelompok plasebo (P <0 05) .97 Isc
imen et al.98 melaporkan 70% dari kutil di Indonesia RCT single-blinded serupa.

8.2.3.e. Bleomycin (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

Bleomycin adalah agen sitotoksik yang digunakan dalam kemoterapi sistemik, tetapi telah
diakui dan diterapkan sebagai terapi untuk kutil selama 40 tahun.99 Larutan Bleomycin dapat
disuntikkan kutil menggunakan jarum dan jarum suntik kecil, atau dioleskan ke permukaan
dan 'menusuk' ke kutil dengan jarum. Kekuatan bleomycin biasanya digunakan 1 U mL 1,
setara dengan 1 mg mL 1, tetapi kekuatannya lebih rendah dari 0 5 mg mL 1 atau bahkan 0 1
mg mL 1 tampaknya menghasilkan efek yang sama.100.101 Pendahuluan dari bleomycin ke
dalam kulit terasa menyakitkan, dan anestesi lokal, baik sebelum atau bersama - sama dengan
administrasi bleomycin, membantu membuat prosedur lebih nyaman. Itu efek bleomycin
pada kutil menghasilkan rasa sakit yang berlangsung a satu atau dua hari, dan kemudian
nekrosis berkembang dengan eschar hitam itu terpisah setelah beberapa hari. Ini respons yang
jelas terhadap pengobatan membuat sulit untuk melakukan uji coba double-blinded, dan
banyak studi adalah studi terbuka atau menggunakan bleomycin sebagai perbandingan
dengan injeksi saline atau cryotherapy.

Studi terbuka telah menyarankan tingkat izin sekitar 20–90% kutil yang diobati dengan satu
atau lebih perawatan, 101.102 dengan sebagian besar melaporkan tingkat respons pasien sekitar
65-85% .101.103

Beberapa percobaan intralesi bleomycin telah menggunakan salin sebagai: aplasebo. Dalam
satu studi di mana 25 pasien dialokasikan untuk masing-masing pengobatan, 96% (82/85)
kutil diobati dengan bleomycin dibersihkan, sementara hanya 11% kutil (delapan dari 72)
diobati dengan saline menunjukkan clearance pada 3 bulan.104 Sebuah studi yang lebih kecil,
di mana 24 pasien dengan beberapa kutil memiliki satu kutil diobati dengan bleomycin dan
kutil yang serupa disuntikkan dengan saline (kontrol), dilaporkan izin yang sebanding,
dengan 58% kutil yang diobati dengan bleomycin membersihkan dibandingkan dengan hanya
11% dari kutil kontrol.105

Jika dibandingkan dengan cryotherapy, dan menggunakan satu sisi tubuh untuk setiap
perawatan, bleomycin menghasilkan tingkat pembersihan yang lebih tinggi (92-97% kutil
yang diobati dengan bleomycin vs. 76-82% kutil diobati dengan cryotherapy) .106.107
Efek samping utama dari bleomycin adalah rasa sakit pada saat itu injeksi dan hingga 48 jam
sesudahnya. Hiperpigmentasi flagellate, yang dapat terjadi dengan kemoterapi sistemik
standar, juga telah dilaporkan, 108 seperti postinflamatori pigmentasi, yang biasanya hilang
setelah beberapa minggu.109

8.2.3.f. Retinoid.

1. Retinoid topikal (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi C).

Retinoid mempengaruhi proliferasi dan diferensiasi epidermis sehingga dapat mengurangi

volume kutil dan mengubah stratum corne-um kualitas dan kuantitas. Efek samping utama
mereka, keduanya dari administrasi topikal dan sistemik, adalah kekeringan kulit dan iritasi
kulit, yang dapat mempengaruhi peradangan reaksi pada kulit dan berkontribusi terhadap
imunomodulator obat efek. Terlepas dari kemudahan akses dan ketersediaan, ada sangat
sedikit laporan tentang penggunaan topikal retinoid dalam pengobatan kutil. Dua studi kecil
menilai kutil pada anak-anak 110 dan transplantasi organ Pasien111 telah menyarankan izin
85% (dibandingkan dengan 23% tidak diobati) atau 29% pembersihan lesi (dibandingkan
dengan 19% diberi plasebo), masing-masing, setelah 6-12 minggu pengobatan dengan
tretinoin 0_05% krim. Adapalene 0_1% gel yang dioleskan selama 1 minggu juga telah
dilakukan digunakan, tetapi evaluasi yang tepat masih kurang.112

2. Retinoid sistemik (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Ada banyak laporan anekdotal tentang penggunaan retinoid oral di Indonesia kutil parah,
termasuk pada pasien yang tertekan kekebalannya. Efek acitretin 0 5–1 mg kg 1 per hari
hingga 3 bulan biasanya pengurangan sebagian besar lesi, tetapi dengan risiko tinggi kambuh
pada penghentian terapi.113 Dalam penelitian observasional anak-anak usia 2 5–12 5 tahun
diobati dengan etretinat oral selama 3 bulan, 80% (16/20) bebas dari semua kutil pada 1 tahun
setelah tindak lanjut.114 Penelitian terbuka terhadap pasien anak dan dewasa dengan wajah
kutil pesawat melaporkan 73% clearance setelah 2 bulan pengobatan dengan isotretinoin 0 5
mg kg 1 per hari.115

8.2.3.g. Cidofovir (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Cidofovir adalah analog nukleosida kuat yang kompetitif menghambat DNA polimerase dan
karenanya mencegah replikasi sel virus yang tergabung dengan cidofovir. Beberapa laporan
kasus telah mendukung penggunaan intravena cidofovir pada pasien imunosupresi, 116-120
tetapi umumnya digunakan secara topikal. Sidofovir topikal dibentuk dari bentuk parenteral,
baik krim 1% atau 3%. Itu diterapkan dalam oklusi selama 5 hari dalam seminggu diikuti
oleh tanpa perawatan selama seminggu; siklus ini kemudian dapat diulang.

Krim Cidofovir 1% digunakan untuk mengobati kutil lama serangkaian kasus tujuh anak,
dengan empat anak berhasil menyelesaikan pembersihan setelah 8 minggu perawatan,
bertahan hingga satu tahun dalam 75% kasus.121 Seorang anak dengan leukemia limfositik
akut diterapkan cidofovir 1% krim ke kutil plantar yang menyakitkan setiap hari selama 6
minggu mengarah ke resolusi lengkap.122 Cidofovir juga dapat digunakan intralesionally,
dan dengan rata-rata 3 2 suntikan, pembersihan 98% kutil telah dilaporkan dalam penelitian
terbuka.123

Efek samping dari cidofovir intravena termasuk nefrotoksisitas, neutropenia dan asidosis
metabolik. Sidofovir topikal muncul ditoleransi dengan baik selain menyebabkan iritasi lokal,
meskipun satu pasien dengan latar belakang gagal ginjal kronis mengembangkan kerusakan
akut pada fungsi ginjal selama pengobatan.123.124

8.2.3.h. Occlusotherapy (tingkat bukti 2).

Penggunaan oklusi untuk perawatan kutil kulit telah dilakukan untuk beberapa orang waktu,
dengan anjuran 47% pasien dibersihkan di 2 bulan, 90 tetapi percobaan pertama
penggunaannya tidak dilaporkan sampai 2002.125 Kutil tunggal di masing-masing 61 anak
dirawat baik dengan cryotherapy ringan (10 s nitrogen cair setiap 2–3 minggu) atau lakban
perak biasa diterapkan dan dibiarkan masuk tempat selama 1 minggu untuk total 8 minggu.
Total 60% dari kutil yang diobati dengan cryotherapy dibersihkan, dibandingkan dengan 85%
dari yang kutil diobati dengan lakban. Dua percobaan lebih lanjut telah digunakan lakban
transparan diterapkan pada satu kutil hingga 8 minggu, tetapi tanpa tingkat izin yang
meningkat secara statistik. Dalam uji coba yang melibatkan 100 anak dialokasikan secara
acak ke salah satu lakban di atas kutil atau pad jagung berbentuk cincin di sekitar kutil, 16%
kutil dibersihkan pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan 6% pada kelompok
plasebo.126 Dalam penelitian terhadap 90 orang dewasa yang diobati dengan kaset yang
sama, sekali lagi diterapkan mingguan hingga 8 minggu, dan dibandingkan dengan bantalan
moleskin yang didukung perekat, tingkat izin sekitar 20% di keduanya kelompok.127
Meskipun studi ini belum mengkonfirmasi yang pasti efek oklusi pada kutil, ada
kemungkinan itu efeknya dapat terjadi pada anak-anak. Banyak pengobatan topikal lainnya
untuk kutil dapat mencakup beberapa bentuk oklusi, dan peran bagian perawatan ini belum
diklarifikasi.

8.2.4. Terapi imunologis

8.2.4.a. Imiquimod (tingkat bukti 3; kekuatan rekomendasi D).

Imiquimod adalah pengobatan untuk genital dan kutil perianal. Ini merangsang respons
proinflamasi melalui induksi, sintesis dan pelepasan interferon (IFN) -a, faktor nekrosis
tumor-a dan interleukin (IL) -12, sebagai serta mempromosikan aktivasi sel pembunuh alami
(NK). Sana tidak ada RCT yang mempelajari efek imiquimod pada kulit kutil. Namun, dua
studi label terbuka telah menunjukkan> 50% pembersihan kutil, pertama pada 76% pasien
saat imiquimod diterapkan dua kali sehari untuk maksimum 24 minggu, 128 dan kedua di
56% dari 50 pasien, di antaranya 19 imunosupresi, setelah 9 5 minggu pengobatan.129
Aplikasi dalam oklusi tidak muncul untuk meningkatkan efikasi.130 Ada banyak laporan
kasus yang melaporkan efektivitas imiquimod di kedua imunokompeten dan pasien
immunocompromised.131.132 Ini memiliki efek samping yang dapat ditoleransi profil
dengan nyeri lokal ringan hingga sedang paling banyak dilaporkan sering.

8.2.4.b. Hubungi imunoterapi (tingkat bukti 2+; kekuatan rekomendasi

C). Hubungi imunoterapi dengan diphenylcyclopropenone / diphencyprone (DPC) atau asam
squaric dibutyl ester (SADBE) menginduksi reaksi hipersensitif lokal tertunda di situs kutil
memicu respons imun lokal.

Ulasan retrospektif 8 tahun dari 48 pasien dengan palmoplantar kutil yang diobati dengan
DPC melaporkan izin lengkap 88% dari semua kutil. Waktu perawatan rata-rata adalah 5
bulan, dan tidak ada kekambuhan yang diamati dalam periode follow-up 2 tahun.133 Ulasan
serupa tentang perawatan selama 7 tahun melaporkan 87, 7% menyelesaikan tingkat
respons.134 Meskipun tingkat izinnya adalah berkurang pada pasien dengan imunosupresi,
sensitisasi mungkin terjadi dan perawatan ini bisa efektif.135

Dari 443 orang dewasa dan anak-anak yang menyelesaikan perawatan dengan SADBE dua
kali seminggu selama maksimal 10 minggu, 86% menjalani resolusi lengkap dan 13 8% tidak
menunjukkan respons terhadap sensitizer kontak. Semua kutil plantar merespons, tetapi
statistik menganalisis untuk mengidentifikasi apakah situs kutil itu signifikan variabel tidak
dilakukan.136 Ulasan retrospektif telah menyarankan bahwa asam trikloroasetat topikal 50%
dalam kombinasi dengan imunoterapi SADBE dapat meningkatkan tingkat pembersihan.137

Efek samping SADBE dan DPC termasuk eritema, deskuamasi, edema, pruritus dan
pembakaran ringan. Sejumlah kecil pasien dapat mengembangkan autoeczematization atau
meluas urtikaria, dan pengobatan harus dihentikan dalam kasus ini.

Alergen lain termasuk produk yang digunakan untuk imunisasi, seperti bacille Calmette – Gu
erin (topikal) atau vaksin campak (intralesional), telah diusulkan sebagai terapi yang
bermanfaat. Topik terapi mungkin memiliki penggunaan khusus untuk anak - anak dan untuk
perawatan kutil pesawat.138