ANGKET PERMASALAHAN KELUARGA

Nama : Pekerjaan :
Alamat : Umur :

Petunjuk Pengisian :

1. Perhatikan dan cermati setiap pernyataan sebelum saudara menjawabnya.

2. Gunakan kejujuran saudara pada saat menjawab pertanyaan atau pernyataan.
3. Pilih satu jawaban dari masing-masing pernyataan, jangan takut dan ragu pada saat menjawab
pernyataan.
4. Beri tanda centang (√) pada jawaban yang menurut saudara paling sesuai.

NO. ASPEK BUTIR PERNYATAAN YA TIDAK

1. Agama Saya selalu mengajak anak saya untuk beribadah bersama
Saya membiasakan keluarga untuk berdoa sebelum dan
sesudah beraktivitas
Saya selalu memberikan siraman-siraman rohani kepada
anggota keluarga
Saya membiasakan membaca buku tentang keagamaan untuk
anggota keluarga
Saya memiliki tempat ibadah dirumah
Saya selalu bersyukur menerima apa adanya yang telah
diberikan Tuhan kepada keluarga
Saya beribadah sendiri
Saya tidak memperhatikan pendidikan aqidah keluarga saya
Saya kurang minat membaca buku keagamaan
Tidak ada tempat ibadah dirumah saya
Saya selalu merasa kurang dengan apa yang diberikan oleh
Tuhan
Pasangan anak saya harus seagama
Tidak peduli latar belakang agama pasangan anak saya.
2. Ekonomi Kebutuhan rumah tangga saya telah terpenuhi
Penghasilan saya hanya cukup untuk makan sehari-hari
Keuangan dalam keluarga dikelola dengan baik
Saya melakukan pembukuan keuangan setiap bulan
Saya sering membeli sesuatu yang tidak sesuai dengan
kebutuhan
Saya selalu menyisihkan pendapatan untuk ditabung
Saya selalu berkomunikasi dengan pasangan mengenai
permasalahan keuangan keluarga
Keuangan adalah masalah yang sensitive dalam keluarga
Saya memiliki penghasilan yang tetap
Saya mempunyai pekerjaan sampingan
Saya memiliki usaha yang saya bangun sendiri
Saya bekerja dengan mengikuti orang lain diluar instansi
Selain saya, ada anggota keluarga saya ( pasangan / anak )
yang juga bekerja
Pasangan saya tidak sedang bekerja / sedang mencari
pekerjaan
3. Sosial Budaya Saya selalu mengikuti pertemuan di lingkungan masyarakat
Saya kurang tertarik untuk mengikuti pertemuan di
lingkungan masyarakat
Saya mudah bersosialisasi di lingkungan masyarakat
Saya kurang bersosialisasi dengan lingkungan
Saya senang membantu tetangga yang sedang mengalami
kesulitan
Saya kurang peduli dengan lingkungan sekitar
Saya selalu mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan
masyarakat
Saya kurang memperhatikan kepentingan bersama
Saya kurang setuju dengan budaya dilingkungan
Saya tertarik dengan budaya yang ada dimasyarakat
Saya mentaati norma dan peraturan yang ada di lingkungan
masyarakat
Saya bertindak sesuai dengan kemauan diri sendiri
Saya sering menghargai pendapat tetangga
Saya sering berbeda pendapat dengan tetangga
Saya mengikuti adat yang sudah ada dimasyarakat
Saya kurang tertarik dengan adat yang ada di masyarakat
Saya bersikap ramah dengan semua orang
Saya hanya menyapa orang yang di kenal
Anggota keluarga saya dapat saling menghargai anggota
4. Komunikasi
keluarga yang lain.
Saya tidak memiliki kesempatan untuk sarapan bersama
keluarga.
Keluarga saya sering membantu bila saya sedang mengalami
kesulitan.
Saya berlibur dengan keluarga dalam waktu 6 bulan sekali.
Bila ada masalah dalam keluarga, saya dan keluarga
membicarakan masalah tersebut bersama-sama.
Saya dan keluarga kurang peduli jika ada musyawarah dalam
keluarga.
Saya sering menanyakan peristiwa yang dialami anggota
keluarga yang lainnya setiap hari.
Keluarga saya kurang bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar.
Saya sudah saling memahami karakteristik antara keluarga
saya.
Anggota keluarga saya kurang menerima sifat antar anggota
keluarga yang lain.
Saya menerima adanya perbedaan sifat antara anggota
keluarga saya.
Anggota keluarga saya kurang memahami karakteristik
anggota keluarga yang lain.
Di dalam keluarga, saya dapat saling memahami keadaan
diri dan dapat bergaul dengan lingkungan sekitar.
Anggota keluarga saya sering acuh tak acuh pada peristiwa
yang dialami anggota keluarga yang lain.
Di dalam keluarga saya, bila ada masalah diselesaikan
dengan musyawarah bersama.
Saya merasa permasalahan dalam keluarga sulit untuk
dipecahkan.
Dalam satu bulan sekali, saya dan keluarga meluangkan
 waktu untuk berlibur bersama.
Keluarga saya bersikap acuh tak acuh jika saya mengalami
kesulitan.
Setiap pagi saya dan keluarga dan sarapan bersama.
Anggota keluarga saya kurang menghargai anggota keluarga
yang lain.
Pendidikan Saya memperbolehkan anak memilih teman sekehendak
5.
Keluarga hatinya
Saya melarang anak membawa temannya kerumah
Saya sering mengajarkan kepada anak untuk selalu
membantu setiap pekerjaan
Saya jarang meminta atau memerintah anak untuk
melakukan apapun
Saya sering mengajarkan kepada anak untuk menyelesaikan
masalahnya sendiri
Anak saya selalu bergantung dengan orang tua jika
mempunyai masalah
Saya selalu mengarahkan perilaku anak sehari – hari
Saya membiarkan anak berkehendak dengan sesuka hati
karena saya sangat menyayanginya
Saya selalu memberikan penghargaan kepada anak jika
berprestasi
Saya tidak begitu paham dengan prestasi anak disekolah
Tingkat pendidikan pasangan tidak berpengaruh dalam
urusan rumah tangga saya
Pasangan saya berpendidikan lebih tinggi, sehingga saya
merasa lemah
Saya selalu berdiskusi bersama pasangan tentang berbagai
permasalahan keluarga
Saya selalu menuruti kemauan pasangan
Saya menerima kelebihn dan kekurangan pasangan tanpa
harus mengeluh
Saya selalu marah dengan pasangan jika tidak menuruti
keinginan saya

Latar Belakang
6. Saya tinggal bersama suami/istri dan anak .
Keluarga

Saya mempunyai anak tiri.

Saya tidak mempunyai saudara untuk bertukar
permasalahan.
Saya tinggal bersama orang tua, paman, dan bibi.
Saya tidak memiliki anak dari pernikahan sebelumnya.
Saya mendapatkan warisan dari orang tua.
Saya tidak pernah merasa kekurangan dalam segala hal.
Saya memiliki saudara kandung.
Saya tidak mendapatkan warisan dari orang tua.
Saya berasal dari keluarga yang kurang mampu.
Saya memiliki riwayat penyakit menurun tetapi belum
pernah dikonsultasikan ke dokter.
Saya memiliki waktu luang untuk beristirahat
Saya memiliki catatan kesehatan yang baik.
Saya jarang berkumpul dengan keluarga karena bekerja
sampai larut malam
 Saya tidak memiliki riwayat penyakit menurun.
Saya mudah terkena penyakit namun tidak segera berobat.
Saya menikah karena dijodohkan oleh orang tua.
Saya selalu terbuka kepada pasangan mengenai asal usul
keluarga.
Saya selalu terbuka kepada pasangan mengenai asal usul
keluarga namun tidak diperdulikan.
Saya menikah dengan pilihan saya sendiri.
Hubungan
7. Pasangan saya terlalu sering meminta berhubungan badan
Seksual
Pasangan saya jarang sekali meminta berhubungan badan
Saya kurang puas berhubungan badan dengan pasangan
Pasangan saya sangat mengerti kebutuhan seksual saya
Pasangan saya terlalau agresif dalam berhubungan badan
Saya merasa pasangan kurang memperhatikan kebutuhan
seksual saya
Saya akan mencari pasangan lain ketika pasangan tidak bis
memberikan kepuasan dalam berhubungan intim
Saya sering mengeluhkan hubungan seks dengan teman
dekat saya
Pasangan saya dalam sepekan meminta berhubungan badan
lebih dari 4 kali
Pasangan saya dalam sepekan meminta berhubungan badan
kurang dari 2 kali
Saya pernah menggunakan alat bantu seks
Saya lebih nyaman menggunakan alat kontrasepsi dalam
berhubungan badan
Saya tidak nyaman menggunakan alat kontrasepsi dalam
berhubungan badan
Pasangan saya terlalu berlebihan dalam berhubungan badan
Saya sudah mempunyai keturunan
Saya belum mempunyai keturunan
Saya sering menolak ketika diajak berhubungan badan oleh
pasangan
Saya selalu menyanggupi ketika diajak berhubungan badan
oleh pasangan
Saya pernah berhubungan badan selain dengan pasangan