Jl. Mayor Suherman No. 72 Tarogong Garut Telp.

(0262) 2247769 Garut 44151

PEMBERIAN INFORMASI dan PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONCENT)

Pemberi Informasi : .......................................................................................................

Penerima Informasi : .......................................................................................................

No Jenis Informasi Pemasangan Infus Pemasangan NGT Pemasangan Kateter

1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Indikasi Tindakan  Terapi cairan  Pasien tidak sadar  Pasien tidak sadar
 Akses obat-obatan  Irigasi/bilas lambung  Retensio urin (tidak bisa
parenteral  Pemberian nutrisi buang air kecil secara
 Akses nutrisi / vitamin  Dekompresi saluran langsung)
 Infus jaga (persiapan cerna  Persiapan operasi
operasi/tindakan)  Lain-lain  Lain-lain
 Lain-lain ................... ………………..
…………………………..
4. Tata cara tindakan - Tindakan dilakukan oleh - Tindakan dilakukan oleh - Tindakan dilakukan oleh
tenaga medis dengan tenaga medis dengan tenaga medis dengan
mementingkan teknik mementingkan teknik mementingkan teknik
septik/aseptic dengan septik/aseptic dengan septik/aseptic dengan
menggunakan alat dan menggunakan alat dan menggunakan alat dan
bahan steril bahan steril bahan steril
- Jarum steril akan - Selang steril NGT akan - Selang steril kateter akan
dimasukkan kedalam vena dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam
yang sudah ditentukan saluran cerna melalui saluran kemih sesuai SOP
sesuai SOP RSIH yang hidung dengan kedalaman RSIH yang berlaku
berlaku yang sudah ditentukan
sesuai SOP RSIH yang
berlaku
5. Resiko Plebitis (kemerahan, Tidak nyaman, nyeri, Tidak nyaman, nyeri,
bengkak, nyeri) muntah pendarahan
6. Alternatif dan resiko - Peroral - Tidak ada alternative - Kondom
jika tidak dilakukan - Resiko pemberian - Resiko terapi kateter/pispot/pampers
cairan/obat-obatan tidak oral/nutrisi/obat-obatan - Resiko cairan urine tidak
maksimal tidak bisa diberikan, maksimal dan residu urine
penatalaksanaan masih ada
diagnosis tidak bisa
maksimal
Dengan ini, saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................................
Hubungan dengan pasien : .........................................................................................................
Menyatakan sudah memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas termasuk resiko yang mungkin timbul.
Maka saya selaku pasien / keluarga pasien SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan
tindakan tersebut.

Garut, Tanggal ………………………… Pukul ………………………………...

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

Nama Jelas Nama Dokter Nama Perawat