FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:

1. MUHAMMAD RIDHO

2. PUTRI WULANDARI

3. TYANTIARA SM

4. WIWIN INDRIYANI

5. NUR EKA DESTIYANTI

6. ULFA RAHMA UTAMI

PROGRAM STUDI PROFESI

NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

SEMARANG 2019
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidakefektif :  Aktual  Resiko
A. IDENTITAS KLIEN 2. Gangguan pertukaran gas :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan
Nama pasien : Umur: Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM :
Kedalaman suara nafas :
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara nafas.
Alamat kantor: Telp / HP:
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
Alamat rumah :  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Diagnosa Medik :  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Datang ke RS tgl : Kendaraan:  Ambulan 118.  Mobil pribadi.
Kolaborasi :  pemberian O2.  Inhalasi.  Mukolitik.  Bronkodilator.  Pemeriksaan
pukul :  Kendaraan lain :
AGD.  Darah perifer lengkap.
 Menyiapkan fisk dan mental untuk pasien torakosintesis / torakotomi / WSD
B. PENGKAJIAN  Monitor kepatenan selang WSD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahakan prsipi
steril. Lain-lain………………
Keluhan utama : C. Circulation
Riwayat Penyakit : Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak . Sianosis :  Ya  Tidak
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi :  Teraba  Tidak teraba. Frek..........x/m
Pengkajian keperawatan Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur. Tekanan darah : ......../.. .mmHg
Perdarahan :  Ya  Tidak. Jika Ya : ………. CC Lokasi pendarahan...............................
A. Airway Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
 Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing Lain-lain…
 Suara nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas  Lai-nlain......................…………
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar ( )
Diagnosa Keperawatan perdarahan.
1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif :  Aktual  Resiko
Akral :  Hangat  Dingin. Pucat :  Ya  Tidak. Sianosis :  Ya  Tidak
2. Gangguan jalan nafas :  Aktual  Resiko
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi:  Teraba  Tidak teraba
Tindakan keperawatan Tekanan darah ..... /......... mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya............Cc
 Membersihkanjalan nafas  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler. Lokasi pendarahan...............
 Mengajarkan teknik batuk efektif.  Melakukan pengisapan lendir. Kelembaban kulit :  Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
 Memasang oro / naso faringeal airway Melakukan auskultasi paru secara periodik.
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.  Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Lain-lain : Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer :  Aktual  Resiko
B. Breathing
2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan :  Aktual  Resiko
Frekuensi nafas: …….x/menit. Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur
Tindakan keperawatan
Pola nafas :  Apneu  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu
 Mengawasi adanya perubahan warna kulit.  Mengukur tanda-tanda vital.  Mengkaji
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi
kekuatan nadi perifer.  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.  Mengobservasi keseimbangan
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
cairan.  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.  Memberikan
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes
cairan peroral jika memungkinkan.  Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
 Hasil AGD PO2 :................ PCO2 :.....................Saturasi :.............HCO3 : .....................
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
Trauma dada :  Ya.  Tidak. Bila ya :  Tajam.  Tumpul.
nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Krepitasi kulit.  Lain-lain…............................
 Siapkan pembedahan sesuai keperluan..
Kolaborasi :  Pemberian anti perdarahan.  Anti emtik.  Oksigen.  Lavase lambung.
  Pemberian cairan atau komponen darah sesuai program.  Menyiapkan pembedahan sesuai Lain-lain………………
keperluan.  Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran. 1. Suhu…….0C Lamanya terpapar suhu panan / dingin.......jam
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr. Riwayat pemakaian obat : ..........
 Memberikan cairan melalui intra vena.  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP. Lain-lain………………
dan kapilary refill.  Memonitor intake– output cairan setiap jam : pasang kateter dll. 2. Suhu…….0 C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
 Memantau adanya perdarahan. Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
Riwayat :  Cedera kepala  Hipoglikemia.  Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
( ) pemberian cairan infus yang terlalu dingin ( ) Pemberian tranfusi darah yang masih
Kolaborasi :  Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.  Menyiapkan pemberian
dingin.
tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi susah didapat  Lain-lain……………
 Lain-lain………
Diagnosa Keperawatan
D. Disability. 1. Gangguan suhu hyperthermia :  Aktual  Resiko
Tingkat kesadaran : Nilai GCS dewasa : E: M : V: . Anak : A : V : P: U: 2. Gangguan suhu hypothermi :  Aktual  Resiko
Pupil :  Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor
Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm Tindakan keperawatan
Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak. Motorik :  Ya  Tidak 1.  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,kesadaran, saturasi oksigen.
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..................... Lain-lain………………  Membuka pakaian (menjaga privasi). Melakukan penurunan suhu tubuh : kompres
dingin / evaporasi / selimut pendingin (cooling banket)  Mencukupi kebutuhancairan
Diagnosa Keperawatan
peroral.  Memberikan oksigen sesui dengan instruksi.  Melakukan pengambilan darah
Gangguan perfusi jaringan serebral:  Aktual  Resiko
untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit  Memberikan terapi anti piretik  memberikan cairan
Tindakan keperawatan melalui intra vena.  Lain-lain………………
 Mengkaji karakteristik nyeri.  Mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusi jaringan otak 2.  Monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen., irama jantung.  Melindungi pasien
dan potensial / TIK,  Memonitor status neurologi secara teratur.  Mengkaji respon motorik.  lingkungan yang dingin  Membuka semua pakaian pasien yang basah  Melakukan
Memberikan rasa nyaman.  Mengukur o tanda-tanda vital.  Mengobservasi perubahan tingkat o
kesadaran.  Meninggikan kepala 15- jika tidak ada kontra indikasi. penghangatan tubuh pasien secara bertahap ( 1 C / jam ) dengan selimut tebal / warm
30
 Mengobservasi kecukupan cairan blanket  Mengkaji tanda –tanda cedera fisik akibat cedara dingin : kulit melepuh , edema,
Kolaborasi :  Pemberian Oksigen  Pemasanagan infus.  Monitor hasil AGD dan laporkan timbulnya bula/ vesikel, menggigil.  Menganjurkan pasien agar tidak menggosok/
hasilnya.  Memberikan terapi sesuai indikasi  Lain-lain……………… menggaruk kulit yang melepuh.  Mengantisipasi jikatindakan daiast gagal melakukan
gastric lavage dengan air hangat .
E. Exposure.
Kolaborasi untuk : ( ) Memberikan oksigen seui dengan instruksi. ( ) Memberikan cairan
Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada daerah….....................
melalui intra vena dengan cairan yangv hangat. ( ) Menyiapkan alat-alat intubasi jika di
Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
perlukan
Lokasi nyeri pada daerah..................... lamanya nyeri ............... Intensitas.........................Skala
Lain-lain………………
nyeri........................ Lain-lain………………
Lain-lain :
Diagnosa Keperawatan
Pengkajian:
Nyeri :  Aktual  Resiko
Tindakan keperawatan Diagnosa:
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi. 
Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri.  Mempertahankanimobilisasi pada darah Tindakan:
yang sakit.  meninggikan dan mendukung ekstremita yang terkena.  Evaluasi keluan nyeri. 
Mempertahankan karakteristik termasuk intensitas.  Mendorong untuk menggunaan manajemen
nyeri. : Melatih nafas dalam.  Memonitor adanya nyeri yang tiba-tiba & tidak biasa dan tidak
Praktikan Tanggal................................................, 200
hilang walau di bei analgetik. TTD........................................
Kolaborasi : Pemberian terapi : ( ) analgetik, ( ) oksigen ( ) Infus. ( ) perekaman EKG. Nama:.....................................................