Nomor : 005/PK-IA/XI/2018

Lampiran :
Prihal : Permohonan Kredensial / Re-Kredensial Asisten / Penata
Anestesi

Kepada Yth,
Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya
Rumkital DR Midiyato Suratani
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit.Undang
Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016 tentang izin dan penyelenggaraan praktik penata
anestesi serta standar akreditasi rumah sakit (KARS) SNARS Tahun 2018 pada
kelompok kerja Kompetensi dan Kualitas Staf (KKS),Pedoman kredensial SNARS
tahun 2018.
Sehubungan dengan dasar tersebut diatas, maka saya Penata anestesi di instalasi
Anestesi Rumkital DR Midiyato Suratani perlu dilakukan Kredensial / Re-Kredensial untuk
mendapatkan rekomendasi kewenangan klinis.

Nama : Mukhsin Migah Datai Emtupan Amd.Kep

Pamgkat/Gol : Pengatur Tk II/d
NIP/NRP :
Jabatan : Asisten Penata Anestesi Penyelia

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas bantuan dan kerja samanya kami
ucapkan terimakasih

Tanjungpinang, 10 September 2018

Mengetahui
Instalasi Anestesi
KARU Pemohon

(Muslimin Subagio AMK.An) (Mukhsin Migah Dati Emtupan Amd.Kep)

Lettu Laut (K) Nrp : 20656/P Pengatur Tk I II/d
 PERMOHONAN KREDENSIAL

a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………….
Pangkat/Golongan : …………………………………………….
NRP/NIP/NIK : …………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
Kebangsaan : …………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………….
No. Telepon/E-mail : …………………………………………….

b. DATA PENDIDIKAN

Tahun
No Pendidikan No Ijazah Institusi Pendidikan
lulus
1
2
3
4

c. DATA PEKERJAAN :

Pindah / Rotasi Posisi /

No Rumah Sakit Unit
/Mutasi Jabatan
1
2
3
4

………, …………………20….

Pemohon

( ……………..….... )