DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR MIDIYATO SURATANI

KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Ciptadi No. I Tanjungpinang Kepulauan Riau
Telp. 0771 21428 - 316743 - 20118
Fax. (0771) 25805 Kode Pos : 29111

PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Muslimin Subagio AM.An
Pangkat/Gol : Lettu Laut (K)
NRP/NIP/NIK : 20656/P
Tempat/Tgl Lahir : Magelang 24 Februari 1976
Jenis Kelamin* : Laki-laki
Kebangsaan/Suku : Indonesia/jawa

Alamat Rumah : Komplek TNI-AL jln, Rajawali No,42 Tanjungpinang

No.Telp / E-mail : 081377182200 / muslimin8941@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi)

Nama Institusi
No Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah
Pendidikan
1 DIII Anestesi 2006 025/2006 Poltekes Jakarta III
2 SPK 1996 17.03.35.01.93061.1996 Pemda Argamakmur
3 SMP 1992 1821453 Smpn 5 Mukomuko
4 SD 1989 0004189 SD 35 Tunggal Jaya

C. DATA PEKERJAAN

Nama Rumah Sakit / Pindah / Rotasi / Mutasi

No Posisi / Jabatan
Unit Mulai (Bln/Ta) Sampai (Bln/Ta)
1 RSAL DR Midiyato.S 1997 2002 Pelaksana UGD
2 RSAL J.Lily Pori 2002 2008 Ka.UGD
3 RSAL DR Midiyato.S 2008 20012 Pelaksana
Anestesi
4 RSAL Ilyas 2012 2013 Kaur Anestesi
5 RSAL DR Midiyato.S 2013 Sekarang Kaur Bedah
ortopedi/Anestesi
 DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR MIDIYATO SURATANI
KOMITE TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
Jl. Ciptadi No. I Tanjungpinang Kepulauan Riau
Telp. 0771 21428 - 316743 - 20118
Fax. (0771) 25805 Kode Pos : 29111

Tanjungpinang, 24 Oktober 2016

...........................................
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Kredensial / Re-Kredensial

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,) YA TIDAK

STR YA
SIK YA
Ijazah : YA

Rekomendasi :

Bukti bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen

Bukti bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen

Catatan : Ketua Sub Kredensial

Nama
Tanda Tangan

Tanggal