TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

CONTOH FORMAT
KOPSTUK

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN U.O. TNI AD

Nama Instansi : Kotama/Balakpus

Data Eks THK-II* Tempat Lahir Pendidikan Terakhir

Tanggal Jenis
Nama Lengkap (Tanpa
No NIK No KK Nomor Nama (Daerah Lahir (dd- Kelamin nama Sekolah/Perguruan Tanggal Lulus (dd-
Status Gelar) Kode Kode Nama Nomor Ijazah Kode
Peserta Tingkat II) mm-yyyy) (P/L) Tinggi mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
3205222806880001 3205010102160011 Gandi Sugandi Garut 7/28/1988 L Profesi Ners 412317149010385 Universitas Galuh Saturday, July 22, 2017

2
3205192507900002 3205193010150025 Herman Hermawan Garut 7/25/1990 L D-III Keperawatan 0272 Akademi Keperawatan Bhakti Ken Monday, August 8, 2011

3
3205172111850005 3205081002160001 Herdi Ahmad Nopiana Garut 11/21/1985 L Profesi Ners 412317149010360 Universitas Galuh Saturday, July 22, 2017

4
3205051203910001 3205050202180013 Budiman Nurhakim Garut 3/12/1991 L Profesi Ners 0715249 STIKES Karsa Husada Garut ###

5
3205011603910391 3205022904190017 Candra Ramadhan Garut 3/18/1991 L Profesi Ners 284.J.0105.14.013 STIKES Budi Luhur Cimahi ###

6
3205012206890002 3205010203170004 Puji Triono Garut 22-Jun-89 L D-III Keperawatan 304244 AKPER Pemda Garut ###

7
3205196112890001 3205192110160013 Nita Yusnita Garut 12/4/1989 P Profesi Ners 412320149010798 Universitas Galuh Monday, August 31, 2020

8
3205191104840005 3205192511150011 Dian Sopyan Garut 4/11/1984 L D-III Keperawatan 100608 Akademi Keperawatan Karsa Husad ###

9
3205152503870002 3205152105120001 Ahmad Burhanudin Al Afgani Garut 3/25/1987 L D-III Keperawatan 120803 STIKES Karsa Husada Garut ###

10
3205065608880009 3205061309110001 Eka Fitriani Garut 8/16/1988 P D-III Keperawatan 227836 AKPER Pemda Garut ###

11
3205200112900002 3205202406200003 Dian Ridwansyah Garut 11/11/1990 L D-III Keperawatan 0412009 STIKES Karsa Husada Garut ###

12
3205232704870001 3205011210150012 Rusamsi Eko Nugraha Garut 4/27/1987 L D-III Keperawatan 0109124 STIKES Karsa Husada Garut ###

13
3205092201960002 3205092907190011 Risman Rismawan Garut 1/22/1996 L D-III Keperawatan 0917223 STIKES Karsa Husada Garut Thursday, August 1, 2019

14
3205057005980001 3205052412070004 Meigita Sukma Pertiwi Garut 5/30/1998 P D-III Keperawatan Konsentr144012020001530 Universitas Bhakti Kencana 30 Agustus 2020

15
3205011809780010 3205010208210008 Deni Setiana Garut 9/18/1978 L Ilmu Pengetahuan Sosial 02PCO248544 SMA PKBM Panagan ###

16
3205045211920002 3205041404150023 Lalah Garut 11/12/1992 P S-1 Manajemen 001068 Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Yas ###
 17
3205010501780006 3205010102090007 Dani Doank Garut 1/5/1978 L SMP-UMUM 1925572 SMP Gilang Kencana Thursday, March 9, 1995

*) Diisi hanya untuk Tenaga Eks THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa Softcopy Scan Asli ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian:
1. Nomor urut
2. NIK tenaga non ASN atau eks THK-II
3. Nomor KK tenaga non ASN atau eks THK-II
4. Nomor Peserta eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5. Status eks THK-II
6. Nama lengkap tanpa gelar
7. Kode lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota (Dikosongkan)
8. Nama lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota
9. Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10. Jenis kelamin dengan format P atau L
11. Kode pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK-II (Dikosongkan)
12. Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK-II
13. Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK-II
14. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK-II
15. Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK-II (sesuai dengan nomor ijzah yang digunakan)
16. Kode jabatan terakhir (Dikosongkan)
17. Nama jabatan terakhir sesuai dengan penyetaraan nomenklatur jabatan Kemenpan RB
18. Nomor SK jabatan terakhir
19. Tanggal tanda tangan SK jabatan terakhir
20. Tangal awal kerja jabatan terakhir
21. Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22. Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK-II (terakhir/saat ini)
 Lampiran I Surat Kasad
Nomor : B / / / 2022
Tanggal :

Jabatan Terakhir

Tanggal SK (dd-mm- Tanggal Awal Kerja

Nama Nomor SK
yyyy) (dd-mm-yyyy)

17 18 19 20
Sprin / 16 /
Perawat Pelaksana 03 Februari 2016 03 Februari 2016
II / 2016
Sprin / 272 /
Perawat Pelaksana Friday, April 5, 2019 Friday, April 5, 2019
IV / 2019
Sprin / 93 / III
Perawat Pelaksana 01 Maret 2018 01 Maret 2018
/ 2018

Sprin / 272 /
Perawat Pelaksana Friday, April 5, 2019 Friday, April 5, 2019
IV / 2019

Sprin / 272 /
Perawat Pelaksana Friday, April 5, 2019 Friday, April 5, 2019
IV / 2019

Sprin / 272 /
Perawat Pelaksana Friday, April 5, 2019 Friday, April 5, 2019
IV / 2019

Sprin / 272 /
Perawat Pelaksana Friday, April 5, 2019 Friday, April 5, 2019
IV / 2019

Sprin / 135 /
Perawat Pelaksana ### ###
IX / 2009

Sprin / 127 /
Perawat Pelaksana ### ###
IX / 2011

Sprin / 17 /
Perawat Pelaksana 22 Februari 2012 22 Februari 2012
II / 2012

Sprin / 93 / III
Perawat Pelaksana 01 Maret 2018 01 Maret 2018
/ 2018

Sprin / 488 /
Perawat Pelaksana 06 Juni 2022 06 Juni 2022
VI / 2022

Perawat Pelaksana
Sprin / 652 / IX Monday, September 2, 2019 Monday, September 2, 2019

Penata Anestesi
Sprin / 516 / VI 02 Juni 2021 01 Juni 2021

Administrasi Umum
Sprin / /I/ Tuesday, January 1, 2013 Tuesday, January 1, 2013

Sprin / 836 /
Administrasi Umum ### ###
XI / 2019
Administrasi Umum
Sprin / 125 / X / Monday, October 20, 2014 Thursday, May 3, 2012

(Tanda Tangan Pejabat)

a.n. Kepala Staf Angkatan Darat

Asisten Personalia
u.b.
Wakil Asisten Bid. Binpers,
 
 

 Arif Cahyono, S.E.

Brigadir Jenderal TNI
/ 2022
2022

Tanggal
Akhir Kerja Unit Kerja
(dd-mm-
yyyy)

21 22
Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut
Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut
Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut
 Rumkit Tk IV 03,07,04
Guntur Garut

gan Pejabat)

atan Darat
alia

Binpers,

S.E.
l TNI
 TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran II Surat Kasad
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT Nomor : B / / / 2022
Tanggal :

CONTOH FORMAT

KOPSTUK

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

Nama Instansi : Kotama/Balakpus

Tanggal SK (dd- Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan

NO NIK NOMOR SK Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 3205222806880001 Sprin / 145 / XII / 2010 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
2 3205192507900002 Sprin / 03 / I / 2015 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
3 3205172111850005 Sprin / 163 / VII / 2012 Thursday, July 5, 2012 Thursday, July 5, 2012 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
4 3205051203910001 Sprin / 414 / V / 2019 Friday, May 31, 2019 Wednesday, May 1, 2019 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
5 3205011603910391 Sprin / 03 / I / 2015 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
6 3205012206890002 Sprin / 16 / I / 2013 29 Januari 2013 07 Januari 2013 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
7 3205196112890001 Sprin / 126 / VIII / 2016 ### Tuesday, August 2, 2016 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
8 3205191104840005 Sprin / 35 / VII / 2007 Monday, June 11, 2007 Friday, June 1, 2007 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
9 3205152503870002 Sprin / 135 / IX / 2009 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
10 3205065608880009 Sprin / 07 / I / 2012 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
11 3205200112900002 Sprin / 160 / X / 2016 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Dandenkesyah 03.04.02 Garut
12 3205232704870001 Sprin / 101 / VI / 2010 ### Thursday, July 1, 2010 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
13 3205092201960002 Sprin / 652 / IX / 2019 ### ### Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Perawat Pelaksana Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
14 3205057005980001 Sprin / 516 / VI / 2021 02 Juni 2021 01 Juni 2021 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Penata Anestesi Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
15 3205011809780010 Sprin / / I / 2013 ### Tuesday, January 1, 2013 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Administrasi Umum Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur
16 3205045211920002 Sprin / 16 / I / 2013 29 Januari 2013 07 Januari 2013 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Administrasi Umum Dandenkesyah 03.04.02 Garut
17 3205010501780006 Sprin / 125 / X / 2014 ### Thursday, May 3, 2012 Kesdam III Siliwangi Rumkit Tk IV 03,07,04 Guntur Garut Administrasi Umum Karumkit Tk IV 03.07.04 Guntur

(Tanda Tangan Pejabat)

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorrarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah atau Satker masing-masing

Keterangan pengisian:
1. Nomor urut
2. NIK tenaga non ASN atau eks THK-II
3. Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4. Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
5. Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut Asisten Personalia
6. Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
u.b.
7. Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8. Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut Wakil Asisten Bid. Binpers,
9. Kode jabatan pada riwayat tersebut  
10. Nama jabatan pada riwayat tersebut  
11. Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12. Pembayaran diisi yang membayarkan honorrarium (APBN, APBD atau Satker)

 Arif Cahyono, S.E.

Brigadir Jenderal TNI
  Arif Cahyono, S.E.
Brigadir Jenderal TNI
 / 2022
2022

Pembayaran
12
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi
Kesdam III Siliwangi

atan Darat
alia

inpers,

S.E.
TNI
S.E.
TNI