U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015 Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
Mengkaji
Nama Kelompok Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

N Nam J Tgl Pendidi Pekerjaa Agama Suku K TTV Stat Riwaya Alat Pola Ket. Lain Analisis Masalah

o a K Lahi kan n U us t bantu/ Kesehatan

r Gizi Penyaki protesa

t
TD N P S Olahraga Tidu

r
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi

.
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan E Status Ekonomi

kesehatan yang tersedia

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal

sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang 2. Jenis pekerjaan

berpraktik
 3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan

perbulan
4. Klinik Lainnya
5. Rumah Sakit
B Pelayanan Kesehatan yang F Status Sosial Budaya

dimanfaatkan Kelompok Spiritual

1. Imunisasi dasar lengkap Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil Kegiatan keagamaan
3. Makanan tambahan Kepercayaan yang

bertentangan dengan

penanggulangan masalah

kesehatan
4. Vitamin tambahan Kegiatan sosial (kerjabakti,

arisan)
5. Pelayanan Kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas Pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas Pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang

tersedia untuk Kelompok: digunakan dalam

a. Playgroup kelompok sehari-hari:

b. TK a. Telepon

c. SD b. Handphone

d. SMP/MTs c. Faximile
 e. SMA/MA d. Lainnya

f. Universitas/ Sekolah 2. Efektivitas proses

Tinggi komunikasi antar

g. Lainnya anggota dalam

2. Fasilitas pendidikan yang kelompok

dimanfaatkan untuk

kelompok untuk kegiatan

penyuluhan kesehatan,

pembelajaran di kelompok,

dll
D Lingkungan Sekitar Tempat H Fasilitas rekreasi yang

Tinggal Anggota Kelompok tersedia untuk kelompok

1. Sumber air bersih Taman
2. Dapur umum Pantai
3. Tempat pembuangan Sarana olahraga

sampah
4. Sarana MCK Lainnya
5. Saluran pembuangan

limbah
6. Lainnya
I Kebiasaan/Perilaku

dalam Kelompok
 1. Pemeliharaan

kebersihan diri
2. Pengelolaan makanan

bersih dan sehat

Mengetahui:

Nama Koordinator Tanggal/ Tanda Tangan