DISUSUN OLEH :
c. Sosial
1) Interaksi kurang
2) Kegiatan kurang
3) Tidak mampu berperilaku sesuai norma
4) Cara makan tidak teratur
5) BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri.
4. Mekanisme Koping.
a. Regresi
Kemunduran akibat sters terhadap perilaku dan merupakan ciri khasdari suatu taraf
perkembangan yang lebih dini
b. Penyangkalan (Denial)
Menyatakan ketidaksetujuan terhadap realitas dengan mengingkarirealitas tersebut.
Mekanisme pertahanan ini adalah paling sederhanadan primitif.
c. Isolasi sosial,
menarik diriSikap mengelompokkan orang / keadaan hanya sebagai semuanya
baikatau semuanya buruk, kegagalan unutk memadukan nilai-nilai positifdan negatif
didalam diri sendiri
d. Intelektualisasi
Pengguna logika dan alasan yang berlebihan untuk menghindari pengalaman yang
mengganggu perasaannya.
Format/data fokus pengkajian pada klien dengan defisit perawatan diri (Keliat
dan Akemat,2009)
a. Status mental : Penampilan
( ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasannya
b. Kebutuhan sehari-hari
1. Kebersihan diri
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakain/ Berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Isolasi sosial
Effect
Core problem
P untuk Keluarga
Memotivasi dan membimbing pasien
sesuai jadwal : mandi 2x sehari,
dilakukan sendiri, sikat gigi (2 kali per
hari), cuci rambut (2 kali per minngu),
potong kuku (1 kali perminggu),
berdandan dan mengganti pakaian dua
klai sehari sehabis mandi pagi dan sore,
makan 3 kali sehari, dan minum 6-8
gelas sehari. BAB/BAK dikamar mandi
BHSP ( Bina hubungan saling percaya )
1. Fase orientasi
a. salam teraupetik
“ selamat pagi bapak, perkenalkan saya perawat Putri, saya perawat yang bertugas
disini , kalau boleh tau nama bapak siapa? Dan senang dipanggil apa?” “ boleh saya
berbicara dengan bapak”
b. validasi
“ bagaimana perasaan bapak hari ini?”
c. kontrak
1) topik
“ bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang keadaan bapak”
2) waktu
“ kita akan berbincang-bincang sekitar 15 menit ya, pak?”
3) tempat
“ bapak maunya kita berbinjang-bincang dimana?, apa disini saja atau di tempat
lain?”
2. fase kerja
“baiklah pak, kalau boleh tau kenapa sampai bapak dibawa kemari?”, oo jadi begitu,
terus kenapa sekarang suster liat penampilannya acak-acakan”, “ tapi sebaiknya,
bapak penampilannya harus rapi, mau saya bantu dalam perwatan diri pak?”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi
“ bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang tadi,?”
b. tindak lanjut
“ ya bapak tadi kita, sudah berbincang-bincang, mengenai keadaan bapak, dan
bagaiman kalau nanti kita berbincang-bincang mengenai kebersihan diri?”
c. kontrak waktu
“baiklah bapak nanti saya datang kembali jam 10, kita akan berincang-bincang
lagi mengenai perawatan diri ya pak, bgaimana apakah tempatnya disini lagi?”
SOAP :
S : “selamat pagi, nama saya bapak A, panggil saja bapak A”, “saya merasa baik”, “saya
suka kejar-kejar orang dan keluyuran keluar rumah, jadi keluarga membawa saya kemari”,
“tidak apa, saya suka begini”, “iya boleh”, “iya disini sja”
O: - Pasien menjawab salam
- Membalas jaba tangan
- Pasien mau berbicara dan Menjawab setiap pertanyaan
- Pasien dapat mengungkapkan masalahnya
A : BHSP Terbina
P : Lanjutkan SP1P
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Ket :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
Tinggal serumah
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan tubuhnya terlalu kurus, badan bau. Pasien
menyukai wajahnya dan tidak menyukai dengan rambutnya karena panjang.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan dirinya laki-laki, pasien mengatakan
sebelum masuk RSJ dia bekerja sebagai satpan di Bank dan dia sangat
senang bekerja diasana.
c. Peran : pasien mengatakan dalam keluarga dia sebagai tulang punggung
semenjak ayahnya pergi meninggalkan keluarganya.
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin terlihat lebih tinggi, rambut nya pendek dan
tampan. Pasien berharap segera bisa pulang dan dapat diterima lagi di dalam
keluarga dan masyarakat.
e. Harga diri : pasien mengatakan sudah tidak ada yang perduli lagi kepadanya
dan ia merasa tidak berguna lagi serta tidak dapat melakukan apa-apa dengan
keadaannya sekarang
3. Hubungan sosial
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti dihidupnya adalah ibunya, dan
kedua adiknya. Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial dan aktivitas di
lingkungannya karena merasa malu dan minder kepada orang banyak.
4. Spiritual
Sebelum masu RSJ pasien rutin melaksanakan ibadah sholat lima waktu dan
sekarang Pasien mengatakan tidak ingin melakukan ibadah dengan keadaannya
seperti ini.
5. Status mental
a. Penampilan : pasien terlihat tidak rapi, rambut acak-acakan dan menggunakan
pakaian tidak sesuai
b. Pembicaraan : saat berkomunikasi pasien berbicara dengan lambat namun
mengerti dan merespon dengan baik alur pembicaraan
c. Aktivitas motorik : pasien terlihat gelisah dan sering menggaruk-garuk
badannya
d. Alam perasaan : pasien terlihat sedih dan murung
e. Afek : pasien terlihat labil, emosinya cepat berubah-ubah
f. Interaksi selama wawancara : selama wawancara pasien tidak menatap
(kontak mata - )
g. Persepsi : pasien mengatakan tidak mengalami halusinasi
h. Proses pikir : saat berkomunikasi pasien terlihat curiga dan mengulang-ulang
pembicaraan.
i. Isi pikir : pasien mengatakan merasa sedih bila membayangkan perpisahan
keluarganya,
j. Tingkat kesadaran : pasien lebih banyak diam, dan menunduk saat berbicara
k. Memori : pasien masih mengingat kejadian-kejadian pada masa lalunya
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung : saat di suruh berhitung pasien sering salah
dan meminta untuk diulang kembali
m. Kemampuan penilaian : (gangguan penilaian bermakna) pasien tidak mampu
mengambil keputusan walaupun sudah diberi penjelasan
VI. ANALISA DATA
Data Masalah
DS : Defisit perawatan diri
a. Pasien merasa lemah
b. Pasien merasa tidak berdaya
c. Pasien mengatakan malas untuk mandi
d. Pasien mengatakan malas untuk beraktivitas
DO :
a. Pasien terlihat kotor
b. Pasien tercium bau
c. Pasien terlihat lesu
d. Penampilan tidak rapi
e. Menggunakan pakaian tidak sesuai
f. Kuku panjang dan kotor
g. Rambut acak acakan
DS : isolasi sosial
a. Pasien mengatakan tidak mau berinteraksi
b. Pasien mengatakan malas bicara
c. Pasien mengatakan sudah tidak berguna lagidan
tidak ada yang peduli
d. Pasien mengatakan merasa malu dan minder
kepada orang banyak
DO :
a. Kontak mata kurang
b. Berbicara berbelit-belit
c. Pembicaraan lambat namun tepat tujuan
d. Lebih banyak menunduk saat berbicara
e. Pandangan curiga
VII. POHON MASALAH
Isolasi sosial
Effect
Core problem
Causa
DIAGNO PERENCANAAN
SA TUJUAN INTERVENSI
Defisit Pasien mampu SP. 1 ( tgl. )
Perawat Melakukan 1. Identifikasi :
an Diri kebersihan diri a. Kebersihan diri
secara mandiri b. Berdandan
Melakukan berhias/ c. Makan
berdandan secara d. BAB/BAK
baik 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
Melakukan makan 3. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
dengan baik 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
Melakukan
BAB/BAK secara Sp.2 (tgl. )
mandiri 1. Evaluasi Sp.1
2. Jelaskan pentingnya berdandan
Kriteria evaluasi 3. Latih cara berdandan
Setelah kali pertemuan a. Untuk pasien laki-laki meliputi cara :
pasien dapat menjelaskan - Berpakain
pentingnya : - Menyisir rambut
a. Kebersihan diri - bercukur
b. Berdandan/berhias b. Untuk pasien perempuan :
c. Makan - Berpakaian
d. BAB/BAK - Menyisir rambut
e. Dan mampu - Berhias
melakukan cara 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
merawat diri
Sp.3 (tgl.)
1. Evaluasi kegiatan Sp.1 & Sp.2
2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar :
a. Jelaskan cara mempersiapkan
makanan
b. Jelaskan cara merapikan peralatan
makan setelah makan
c. Peragakan cara merapikan peralatan
makan setelah makan
d. Praktekkan makan sesuai dengan
tahapan makan yang baik
3. Latih kegiatan makan
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Sp.4 (tgl. )
1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu
Sp.1, Sp.2 dan Sp.3
2. Latih cara BAB/BAK yang sesuai :
a. Jelaskan tempat BAB/BAK yang
sesuai
b. Jelaskan cara membersihkan diri
setelah BAB dan BAK
Sp.2 (tgl. )
1. Evaluasi Sp.1
2. Latih keluarga merawat langsung ke
pasien, kebersihan diri dan berdandan
3. RTL keluarga/ jadwal keluarga
untukmerawat pasien
Sp.3 (tgl. )
1. Evaluasi Sp.2
2. Latih keluarga merawat langsung kepasien
, cara makan
3. RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk
merawat pasien
Sp.4 (tgl. )
1. Evaluasi kemampuan keluarga
2. Evaluasi kemampuan pasien
3. RTL keluarga :
a. Follow Up
b. Rujukan
X. RENCANA KEPERAWATAN DALAM BENTUK STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
Klien Keluarga
SPIP SPIK
5. Menjelaskan pentingnya 4. Mendiskusikan masalah yang di rasakan
kebersihan diri keluarga dalam merawat pasien.
6. Menjelaskan cara menjaga 5. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,
kebersihan diri defisit perawatan diri yang di alami pasien
7. Membantu pasien mempraktikkan beserta prosesterjadinya.
cara menjaga kebersihan diri 6. Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit
8. Menganjurkan pasien perawatan diri.
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP2P SP2K
5. Mengevaluasi jadwal kegiatan 3. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat
harian pasien. pasien dengan defisit perawatan diri.
6. Menjelaskan cara makan yang 4. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat
baik langsung kepada pasien defisit perawatan diri.
7. Membantu pasien mempraktikkan
cara makan yang baik.
8. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
SP3P SP3K
5. Mengevaluasi jadwal kegiatan 3. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
harian pasien. di rumah termasuk minum obat (discharge
6. Menjelaskan cara eliminasi yang planning).
baik. 4. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang.
7. Membantu pasien
mempraktikkan cara eliminasi
yang baik
8. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP4K
5. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien.
6. Menjelaskan cara berdandan
7. Membantu pasien mempraktikkan
cara berdandan.
8. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
XI. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Kondisi pasien
Ds : - Pasien mengeluh lemah
- Pasien merasa tidak berdaya
- Pasien mengatakan malas untuk mandi
- Pasien mengatakan malas untuk beraktivitas
Do : - Pasien terlihat kotor
- Pasien tercium bau
- Pasien terlihat lesu
- Penampilan tidak rapi
- Menggunakan pakaian tidak sesuai
- Kuku panjang dan kotor
- Rambut acak acakan
2. Fase terminasi
a. Evaluasi
1) Evaluasi subyektif
”Bagaimana perasaan bapak setelah mandi dan mengganti pakaian?
2) Evaluasi objektif
”sekarang coba sebutkan lagi apa saja cara-cara mandi yang baik yang
sudah bapak lakukan tadi, tanda-tanda bersih dan rapi”
b. Tindak lanjut
”Bagus sekarang kita masukan semua yang telah bapak lakukan tadi ked
alam jadwal kegiatan harian ya,.sehari mau berapa kali bapak mandi dan
sikat gigi...?Mari...kita masukkan dalam jadual aktivitas harian. Nach...
lakukan ya pak ..., dan beri tanda kalau sudah dilakukan Spt M ( mandiri )
kalau dilakukan tanpa disuruh, B ( bantuan ) kalau diingatkan baru dilakukan
dan T ( tidak ) tidak melakukani? ”
c. Kotrak waktu
”Baik besok lagi kita latihan makan yang baik. Oke? Pagi-pagi sehabis mandi
ya, besok saya datang jam 8, tempatnya disini lagi, ”
Evaluasi :
Diagnosa Hari/tangg Implementasi Evaluasi
al/jam
Defisit 1. Mengidentifikasi S:
perawatan kebersihan diri klien - ”selamat pagi suster putri ”
diri 2. Mengidentifikasi - “nama saya A, saya senang di
berdandan klien panggil A “
3. Mengidentifikasi - ” iya, disini saja”,
makan klien - ”iya boleh”,
4. Mengidentifikasi - ”saya jarang mandi, dan hari ini
BAB/BAK klien saya belum mandi”,
5. Menjelaskan - ”supaya harum, saya tidak mandi
pentingnya karena saya tidak suka disuruh
kebersihan diri mandi sama perawat disini”,
kepada klien - ”supaya tubuh bersih”,
6. Menjelaskan alat dan - ”bau badan, kulit kotor, rambut
cara kebersihan diri kusut, banyak sih suster”,
kepada klien - ” gatal ada kudis, kutu”,
- ” saya cukuran sebulan sekali,
terakhir cukuran bulan
lalu,gunakan cukuran supaya rapi”,
- ”pakai gayung terus ambil air dibak
lalu disiram dibadan, sebelum
mandi siapkan handuk”,
- ”ok sekarang saya mau”,
- ” tubuh saya segar dan harum”,
- ”cara mandi yang baik pakai sabun,
sampo, mengosok gigi dan siapkan
handuk”,
- ”saya senang dan segar”,
- ” badan bersih, wangi, mulut
bersih”,
- ” dua kali”.
O:
- Pasien mau mendengarkan
tentang pentingnya kebersihan diri
- Pasien tau manfaat kebersihan diri
- Pasien tau akibat tidak
membersihkan diri
- Pasien mau melakukan kebersihan
diri
- Pasien tau cara melakukan
kebersihan diri
A : SP1P tercapai
P : lanjutkan SP2
2. Fase kerja
“ Bagaimana kebiasaan sebelum, saat, maupun setelah makan? Dimana bapak
biasa makan?” apayang bapak lakukan sebelum makan?, setelah itu apa yang
harus kita lakuakan? Bagus.. Mari kita makan.. saat makan kita harus menyuap
makanan satu-satu dengan pelan-pelan. Ya, Ayo...sayurnya dimakanya.”,iya
betul, Setelah makan kita bereskan piring,dan gelas yang kotor lalu kita cuci, kita
akhiri dengan cuci tangan.”
3. Fase terminasi
a. Evaluasai subyektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita makan bersama-sama?”
b. Evaluasi objektif
“Apa saja yang harus kita lakukan pada saat makan, “
c. Tindak lanjut
“ bapak lakukan seperti tadi setiap makan, sekarang kita masukan dalam
jawal kegiatan, “
d. Kontrak yang akan datang
“ Besok kita ketemu lagi untuk latihan perawatan diri BAB / BAK yang baik,
bagaiman kalau jam 10.00”
Evaluasi :
Diagnosa Hari/tang Implementasi Evaluasi
gal/jam
Defisit 1. Mengevaluasi jadwal S:
perawatan kegiatan harian klien - ” saya kalau makan di ruang makan
diri 2. Menjelaskan pada bersama teman-teman, terus kalau
klien pentingnya datang makanan saya langsung makan”
berdandan - ‘‘ jadi harus cuci tangan dulu ya,“
3. Melatih klien cara - “baiklah suster, seperti ini
berdandan seperti menggunakan sabun kan“,
berpakaian, bercukur - “ harus berdoa juga, baikalah“,
dan menyisir rambut - “ harus pelan-pelan, supaya tidak
tumpah ya suster“
- ,“ diangkat piring dan gelasnya ya
suster, bawa ke belakang ini“
- ,“ cuci tangan, seperti tadi”,
- ” cuci tangan, duduk yang baik, ambil
makanan, berdoa, makan yang baik,
cuci piring dan gelas, lalu cuci tangan.”
O:
- Pasien kooperratif
- Pasien belum tau cara cuci tangan
dengan baik
- Pasien mampu berdoa sebelum
makan
- Pasien mampu makan dengan baik
dan membersihkan semua alat
makan
- Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian setiap pagi ,siang
dan sore
A : SP2P tercapai
P : lanjutkan SP3
3) Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“Bagaimana perasaan bapak setelah kita membicarakan tentang cara
berak/kencing yang baik?”
b. Evaluasi objektif
“Coba jelaskan ulang tentang cara BAB?BAK yang baik, Bagus sekali, bapak
sudah jau lebih paham sekarang, Untuk selanjutnya bapak bisa melakukan
cara-cara yang telah dijelaskan tadi secara mandiri.”
c. Tindak lanjut
“Nach... bapak sudah tau cara mandi, makan dan BAB/BAK yang benar
bagaiman kalau nanti sore jam 17.00 kita ketemu lagi, untuk membicarakan
cara berdandan yang baik?”
Evaluasi :
Diagnosa Hari/tangga Implementasi Evaluasi
l/jam
Defisit 1. Mengevaluasi jadwal S:
perawatan kegiatan harian klien - ” sudah, saya sudah lakukan semua
diri 2. Menjelaskan cara dan sesuai denagn jadwal dan sudah
alat makan yang dicontreng seperti yang suster suruh”
benar pada klien - ” berak dan kencing di wc, di sebelah
3. Menjelaskan cara sana”
mempersiapkan - ” ceboknya pakai tangan kiri kan
makanan pada klien suster kalau kanan untuk makan”
4. Menjelaskan cara - ” mencegah penyebaran kuman ya
merapikan peralatan suster”,
makan setelah makan - ” pakai celana, terus pergi”
pada klien - ” cuci tangan pakai sabun juga,
5. Memperagakan cara baiklah suster”
merapikan peralatan - ” saya jadi tau cara yang benar untuk
makan setelah makan berak/kencing”,
pada klien - ” berak/kencing di kamar mandi,
6. Mempraktekkan menyiram setelahnya, cebok dengan
makan sesuai dengan bersih, pakai celana kembali dengan
tahapan makan yang rapi dan cuci tangan”
baik pada klien O:
7. Melatih kegiatan - Pasien kooperatif
makan klien - Pasien antusias dalam perawatan
diri BAB/BAK
- Pasien dapat menyebutkan cara
BAB/BAK yang benar
A : SP4P tercapai
P : lanjutkan SP3
Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan SP4P
a. Kondisi
DS :
- Pasien mengatakan sudah mandi
- Pasien mengatakan sudah melakukan kegiatan yang ada dalam jadwal
DO :
- Pasien tidak bau
- Pakain tidak sesuai
- Kumis dan Jenggot panjang
- Rambut masih acak-acakan
Intervensi :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu pasien mempraktikkan cara berdandan.
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
3. Fase terminasi
a. Evaluasi
1) Evaluasi subyektif
“ Bagaimana perasaan bapak setelah berdandan”
2) Evaluasi objektif
“Coba pak, sebutkan cara berdandan yang baik sekali lagi”
b. Tindak lanjut
“Selanjutnya bapak setiap hari setelah mandi berdandan dan pakai baju
seperti tadi ya! Mari kita masukan pada jadwal kegiatan harian, pagi jam
berapa, lalu sore jam berapa ?”
c. Kontrak yang akan datang
“Baiklah pak, besok pagi jam 10.00 saya datang lagi, untuk melihat
kebersihan diri bapak, apakah benar bapak lakukan sesuai jadwal atau tidak?’
Evaluasi :
Diagnosa Hari/tangga Implementasi Evaluasi
l/jam
Defisit 1. Mengevaluasi S:
perawatan jadwal harian - ‘‘sudah suster saya baru habis mandi
diri klien sesuai dengan jadwal , dan sekarang saya
merasa segar”,
2. Melatihklien
- “setelah mandi saya pergi sama teman
cara BAB/BAK sus, tapi saya belum ganti baju masih
yang sesuai pakai baju yang tadi malam”,
- “jadi saya ganti baju ya sus, kalau begitu
3. Menjelaskan
tunggu sebentar“,
tempat - ‘‘saya belum sisiran sus“,
BAB/BAK yang - ‘‘seperti ini melakukannya kan suster”,
sesuai pada - “saya terlihat lebih ganteng“,
- ‘‘ mengganti pakaiannya yang bersih dan
klien kering, menyisir rambut dan mencukur
4. Menjelaskan jenggot“,
cara - “ iya, kalau pagi jam 09.00 dan sore
16.00“.
membersihkan
O:
diri setelah - Pasien Kooperatif
BAB dan BAK - Pasien melakukan cara berdandan
pada klien dengan baik
- Pasien memasukan kedalam jadwal
kegiatan harian setiap pagi pukul 09.00
dan sore 16.00
A : SP4P tercapai
P: