BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut
terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya
fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan,
penanganan jika terjadi penyulit, followup.

Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang
buruk.

Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
SNARS Ed.1, Rumah Sakit Maryam Citra Medika membuat program dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan menetapkan indikator mutu prioritas dan indikator mutu
unit pelayanan untuk di analisis, serta daftar dan pelaporan kejadian yang tidak diharapkan.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing, pemantauan
juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua.

1
 Laporan PMKP Tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai
Desember 2019. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil pemantauan indikator RS
standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) serta standar dari WHO.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Maryam Citra Medika.
2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui Area prioritas dalam satu tahun yang di
dalamnya terdapat Indikator Area Klinik (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), dan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
b. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian Indikator Mutu Nasional
c. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian Indikator Mutu Unit
d. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian indikator mutu PONEK, PAB
e. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian hasil Surveilans RS
f. Meningkatkan Mutu Pelayanan melalui penilaian data Insiden Keselamatan Pasien
RS
g. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja
h. Meningkatkan Kinerja Komite PMKP dalam bentuk evaluasi kinerja Komite dan
Pengembangan Pendidikan dan Pelatihan terkait tugas dan fungsi masing-masing di
Komite PMKP.

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2019

A. KEGIATAN POKOK
1. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan indikator, penetapan indikator, pengumpulan data
dan analisa. Data indikator yang dianalisis adalah data Indikator Mutu Area Prioritas
a. Indikator Area Klinis (IAK)
DAFTAR INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN

NO JUDUL INDIKATOR STANDAR

Persentase kelengkapan pengkajian awal
medik rawat inap dalam 24 jam 100%

1
Persentase kelengkapan pengkajian awal
keperawatan rawat inap dalam 24 jam 100%

Pelaporan hasil pemeriksaan sputum

2 dalam 48 jam 100%

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto

3 Thorax ≤ 3 jam 100%

4 Waktu tunggu Rawat jalan ≤ 60 menit 100%

b. Indikator Area Manajemen (IAM)

3
 DAFTAR INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN
NO JUDUL INDIKATOR TARGET
Ketersediaan obat untuk pasien infeksi
paru 100%
1
Ketersediaan APD sesuai daftar
rekomendasi penggunaan 100%

Penggunaan APD lengkap pada area

2 berisiko. 100%

Kepuasan Pelanggan ( Pasien)

3 80%

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

DAFTAR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
AREA PRIORITAS MUTU PELAYANAN
NO JUDUL INDIKATOR TARGET
Jumlah pasien MRS tanpa gelang identitas di
1 0%
RS Maryam Citra Medika
Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan
prinsip READBACK dari petugas Rawat Inap
2 100%
Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24
jamdi RS Maryam Citra Medika
Kepatuhan pemberian label obat High Alert
3 0%
oleh farmasi di gudang obat
Kepatuhan pelaksanaan site marking pada
4 pasien yang akan dilaksanakan operasi di RS 100%
Maryam Citra Medika
Angka Kepatuhan waktu hand hygiene di RS
5 100%
Maryam Citra Medika
Jumlah pasien jatuh di RS Maryam Citra
6 0%
Medika
2. Melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional

DAFTAR INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO JUDUL INDIKATOR TARGET
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

4
 2 Emergency Respon Time≤ 5 menit 100%
100
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan≤ 60 menit
%
4 Penundaan Operasi Elektif ≤5%
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter08.00 S/D 16.00 100%
6 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium< 30 MENIT 100%

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 100%

8 Kepatuhan Cuci Tangan 100%

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 100%

11 Kepuasan Pasien Dan Keluarga 100%
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain 100%

3. Melakukan Pengukuran Indikator Mutu Unit

DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT
AREA
NO UNIT JUDUL INDIKATOR INDIKATOR TARGET
MUTU

5
 RAWAT INAP LILI, Kejadian pulang sebelum dinyatakan
1 IMUT UNIT ≤5%
AMARYLIS & AZALEA sembuh

Pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di

2 RAWAT JALAN IMUT UNIT 100%
rumah sakit
3 Kematian pasien ≤ 8 jam di gawat
IMUT UNIT 0,2%
darurat
IGD
Tidak adanya keharusan membayar uang
IMUT UNIT 100%
muka
4 Rata-rata yang kembali keperawatan
intensif dengan kasus yang sama ˂ 72 IMUT UNIT
≤3%
HCU jam.

Kematian pasien ≤ 24 jam di HCU ≤2

IMUT UNIT
perseribu
5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi IMUT UNIT 100%
FARMASI
Waktu tunggu pelayanan obat racikan IMUT UNIT 100%

100%
6 Pelaporan kejadian reaksi transfusi IMUT UNIT
LABORATORIUM
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil 100%
IMUT UNIT
pemeriksaan laboratorium

7 RADIOLOGI Kerusakan foto IMUT UNIT ≤2%

8 Waktu penyediaan dokumen rekam medic

pelayanan rawat jalan < 10 Menit
REKAM MEDIK IMUT UNIT 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan

9 LAUNDRY Tidak adanya kejadian linen hilang IMUT UNIT 100%

Waktu tanggap kerusakan alat

10 UPSRS IMUT UNIT 100%
Ketepatan waktu kalibrasi alat
KESEHATAN
11 Baku mutu limbah cair IMUT UNIT 100%
LINGKUNGAN
Ketepatan waktu pemberian makanan IMUT UNIT
12 kepada pasien 100%
GIZI
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian
IMUT UNIT 100%
diet

13 Waktu tanggap pelayanan pemulasaran

PEMULASARAN IMUT UNIT 100%
JENAZAH jenazah

6
 Waktu tanggap pelayanan ambulans
kepada masyarakat yang membutuhkan IMUT UNIT

14 AMBULANCE Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100%

yang menyebabkan kecacatan tau IMUT UNIT
kematian

15 IMUT UNIT 100%

Kelengkapan (Kekurangan) data/berkas
CASEMIX
penunjang klaim pelayanan

DATA INDIKATOR MUTU PONEK

a. Kejadian kematian ibu karena persalinan
b. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr- 2500 gr

DATA INDIKATOR MUTU PAB

a. Kelengkapan asesmen pra bedah
b. Kelengkapan surgical safety check list
c. Tidak adanya kesalahan diagnosis pre dan post operasi
d. Kelengkapan asesmen pra sedasi dan pra anastesi
e. Pengkajian status fisiologis selama anastesi dan sedasi
f. Pengkajian proses pemulihan pasca anastesi dan sedasi
g. Kelengkapan konversi tindakan dari lokal/regional ke general
h. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

DATA SURVEILLANCE
a. Angka kejadian ISK, Infeksi daerah Operasi, Plebitis, dan Dekubitus
b. Tersedia Anggota Tim PPI yang Terlatih

4. Melakukan penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non
klinis

B. KEGIATAN
Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Maryam Citra Medika,
sesuai dengan Keputusan Direktur.
1. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan
Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Maryam Citra Medika
dengan Keputusan Direktur.

7
 2. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Maryam Citra Medika kepada seluruh staf di seluruh
unit kerja yang ada di rumah sakit.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi/unit kerja.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. JADWAL KEGIATAN
1. Menetapkan Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Menetapkan personalia Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Keputusan Direktur, pada bulan
Januari 2019.
3. Menetapkan Kebijakan, Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS Maryam Citra Medika dengan Keputusan Direktur, pada bulan Januari
2019.
4. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di unit kerja tentang indikator mutu yang dipantau tahun
2019
5. Melakukan pemantauan indikator mutu yang dilaksanakan berkesinambungan dilakukan bulan Januari
s/d Desember 2019
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
7. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke unit kerja terkait yang dilaksanakan pada
bulan Januari s/d Desember 2019

D. METODE ANALISA DATA

1. Data diterima dari unit yang dikumpulkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien maksimal tanggal 5 setiap bulan berikutnya.
2. Data diolah secara manual dan diilustrasikan dalam bentuk diagram sehingga dapat
terlihat pencapaian yang telah dilakukan setiap unit.
8
 3. Untuk pencapaian mutu yang tidak sesuai standar atau mengalami penurunan
kemudian dianalisa menggunakan metode PDCA sehingga dapat diketahui rencana tindak
lanjut yang harus dilakukan.

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Kertas Kerja Pengumpulan Data Indikator Mutu dikumpulkan di
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk kemudian dilakukan pengolahan dan analisa data. Hasil
pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada
Direktur setiap 3 bulan sekali. Disamping itu, evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan
tahunan yang dilaporkan kepada Direktur dan Dewan Pengawas.

9
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

N JUDUL TARG CAPAIAN

O INDIKATOR ET AGUSTU NOVEMBE DESEMB
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER
S R ER
Persentase
kelengkapan
pengkajian awal 100% 83.10% 92.42% 95.36% 99.37% 100% 100% 100% 100% 100% 89% 87% 100%
medik rawat inap
dalam 24 jam
1
Persentase
kelengkapan
pengkajian awal 100% 83.10% 92.42% 95.36% 99.37% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
keperawatan rawat
inap dalam 24 jam

2 Pelaporanha 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0 100% 0
sil
pemeriksaan
sputum
dalam 48

10
 jam

Waktu Tunggu Hasil

93.65 93.84 89.83
3 Pelayanan Foto 100% 60,94% 74,60% 80,95% 82,85% 94.23% 94.83% 94.34% 91.07% 85.71%
% % %
Thorax < 3 jam

Waktu tunggu

4 Rawat jalan < 60 100% 80% 85.71% 92.31% 100% 100% 73% 95% 82% 77% 95% 93% 100%
menit

11
1. Persentase Kelengkapan Pengkajian Awal Medik Rawat Inap Dalam 24 Jam

Object 3

Mengupayakan capaian target pengisian pengkajian awal medis pasien rawat

Indikator inap dalam <24 jam

 Dari grafik di atas menunjukkan bahwa pada bulan Januari s/d Desember
mengalami peningkatan dan penurunan capaian disetiap bulan.
Analisa
 Pertahankan Indikator yang sudah mencapai Target
 Sampaikan hasil pada rapat komite medik
 Petugas / perawat jaga mengingatkan DPJP bila ada pasien baru di rawat
Rekomendasi inap untuk diisi pengkajian awal medisnya

Persentase Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Dalam 24 Jam

12
 Object 5

Mengupayakan capaian target pengisian pengkajian awal Keperawatan

Indikator rawat inap <24 jam

 Dari grafik diatas menunjukkan dari bulan Januari sampai April

mengalami peningkatan disetiap bulan
Analisa  Sedangkan pada bulan Mei – Desember 2019 pengisian pengkajian
awal keperawatan sudah mencapai target 100%.

 Pertahankan Indikator yang sudah mencapai Target

 Sampaikan hasil pada rapat komite medik
Rekomendasi  Petugas / perawat harus diingatkan kembali bila ada pasien baru di
rawat inap untuk diisi kajian awal keperawatannya secara lengkap

2. Pelaporan Hasil Pemeriksaan Sputum Dalam 48 Jam

13
 Object 7

Mengupayakan capaian target pelaporan hasil pemeriksaan sputum

Indikator
dalam 48 jam
 Grafik diatas menunjukkan pada bulan Oktober dan Desember tidak
ada pemeriksaan sputum
Analisa  Pada bulan Januari sampai September dan November pelaporan
hasil pemeriksaan sputum mencapai target 100%
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

3. Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax < 3 Jam

14
 Object 9

Indikator Mengupayakan capaian target Waktu Tunggu Hasil Foto Thorax < 3 Jam

 Dilihat dari grafik diatas waktu tunggu hasil foto thorax belum
mencapai target
Analisa
 Dimana pada bulan Januari sampai Desember mengalami penurunan dan
peningkatan pencapaian di setiap bulan.
 Paparkan hasil pada Rapat rutin
 Sebaiknya pasien di foto thorax saat dokter hampir tiba di rumah sakit
(mulai jam 12.00)
Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat komite medik ekspertise DPJP
 RS sebaiknya membuat PDSA indikator tersebut demi tercapainya
mutu pelayanan RS
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 Menit

15
 Object 11

Mengupayakan capaian target persentase pasien dengan

Indikator waktu tunggu rawat jalan < 60 menit , mulai pukul 14.15 pendaftaran

 Dari grafik diatas menunjukkan bahwa pada bulan Januari sampai

November mengalami peningkatan dan penurunan pencapaian di
Analisa setiap bulan.
 Pada bulan Desember waktu tunggu rawat jalan sudah mencapai target
100%

 Beri penjelasan ke pasien/pengunjung bahwa pelayanan rawat

jalan di buka pada jam 14.00
 Pendaftaran mulai buka pukul 14.00
Rekomendasi
 Sosialisasi jadwal poli kepada pasien/pengunjung
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

16
 B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

N TARG CAPAIAN
JUDUL INDIKATOR
O ET AGUSTU OKTOBE NOVEMBE DESEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER
S R R R
Ketersediaan obat 100
untuk pasien infeksi 100% 100% 100% 100% 100% 93% 86% 79% 93% 100% 100% 100%
%
paru
1 Ketersediaan APD
sesuai daftar 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rekomendasi % % %

penggunaan
Penggunaan APD
100 100 100
2 lengkap pada area 100% 100% 100% 100% 100% 100% 94% 90% 88% 87,30%
% % %
berisiko.

Kepuasan Pelanggan 84% 86% 91% 92% 94% 98% 93% 97% 99% 99% 95% 93%
3 80%
( Pasien)

17
 1. Ketersediaan Obat Untuk Pasien Infeksi Paru

Object 13

Mengupayakan ketersediaan obat untuk pasien infeksi paru di instalasi

Indikator Farmasi RS 100%
 Grafik menunjukkan ketersediaan obat pasien infeksi paru sudah
mencapai target 100%
Analisa  Tapi di bulan Juni sampai September mengalami penurunan pencapaian
target
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

Ketersediaan APD Sesuai Daftar Rekomendasi Penggunaan

18
 Object 15

Indikator Mengupayakan ketersediaan APD sesuai daftar rekomendasi 100%

 Grafik menunjukkan ketersediaan APD sudah mencapai target 100%

Analisa pada bulan Januari sampai Desember

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

2. Penggunaan APD Lengkap Area Berisiko

19
 Object 17

Mengupayakan petugas menggunakan APD lengkap pada Area Beresiko

Indikator
 Pada bulan Januari s/d Agustus sudah mencapai target 100%
 Grafik menunjukkan bahwa semua petugas belum sepenuhnya patuh

Analisa menggunakan APD di Area Beresiko

 Pada bulan September 94%, Oktober 90%, November 88%, Desember
87,30%
 Sampaikan hasil pada rapat rutin
 Dilakukan sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya penggunaan
Rekomendasi APD lengkap diarea beresiko.
 Senantiasa memastikan ketersediaan APD

3. Kepuasan Pelanggan (Pasien)

20
 Object 20

Indikator Menilai tingkat kepuasan pasien melalui kuisioner

 Grafik diatas menunjukkan tingkat kepuasan pasien sudah mencapai

target.

Analisa  Angka persentase tersebut memiliki arti bahwa pada dasarnya tingkat
kepuasan pasien rawat jalan atas pelayanan di Rumah Sakit Maryam
ini sudah termasuk dalam kategori PUAS

Rekomendasi Tingkatkan mutu pelayanan di RSMaryam Citra Medika

21
 F. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N TARG CAPAIAN
JUDUL INDIKATOR AGUSTU OKTOBE NOVEMBE DESEMBE
O ET JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER
S R R R
Jumlah pasien MRS
tanpa gelang identitas 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
1 0%
di RS Maryam Citra
Medika
Kepatuhan prosedur
pemberian obat
dengan prinsip
READBACK dari 100 100
2 petugas Rawat Inap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
% %
Kepada DPJP
ditandatangani dalam
waktu 24 jamdi RS
Maryam Citra Medika
% High Allert
Medication Yang

3 Ditemukan Tanpa 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 14% 6% 3% 4% 7% 0%

Label Alert Di RS
Maryam Citra Medika

22
 Kepatuhan
pelaksanaan site
marking pada pasien
100 100
4 yang akan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
% %
dilaksanakan operasi
di RS Maryam Citra
Medika

Angka Kepatuhan
waktu hand hygiene di 100
5 100% 96,25% 96,88% 98,66% 100% 100% 94% 98% 98% 94% 92% 92%
RS Maryam Citra %

Medika
Jumlah pasien jatuh di
6 RS Maryam Citra 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Medika

23
1. Jumlah Pasien MRS Tanpa Gelang Identitasrs Maryam Citra Medika

Object 23

Indikator Mengupayakan tidak adanya pasien MRS tanpa Gelang Identitas.

 Dari Grafik diatas menunjukkan bahwa tidak ada pasien yang MRS
tanpa gelang identitas.
Analisa
 Pertahankan Indikator yang telah mencapaitarget
 Sampaikan hasil pada rapatrutin
Rekomendasi
 Lakukan sosialisasi kembali mengenai SPO pemasangan gelang
untuk pasien yang akan rawat inap

24
2. Kepatuhan Prosedur Pemberian Obat Dengan Prinsip READBACK Dari Petugas Rawat Inap
Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 Jamdi RS Maryam Citra Medika

Object 25

Mengupayakan prosedur TBAK yang ditandatangani oleh DPJP dalam 24

Indikator jam mencapai 100%

 Dari Grafik diatas menunjukkan bahwa prosedur TBAK yang

Analisa ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam sudah mencapai target 100%

25
  Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
 Sampaikan hasil pada rapat rutin dan Komite Medik
 Lakukan sosialisasi kembali mengenai SPO TBAK prosedur
Rekomendasi
 Tingkatkan kepatuhan visite DPJP

 Koordinasi antar PPA dalam mengevaluasi TBAK

26
3. % High Allert Medication Yang Ditemukan Tanpa Label Alert Di RS Maryam Citra Medika

Object 27

Mengupayakan kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi di

Indikator gudang farmasi

 Grafik menunjukkan pada bulan Juli sampai November

ditemukan obat High Allert yang tanpa label.

Analisa  Pada bulan Desember 0% sudah tidak ada lagi obat High Allert
yang tanpa label

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi  Tingkatkan kepatuhan petugas dalam pemberian label High Alert
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

27
4. Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking Pada Pasien Yang Akan Dilaksanakan Operasi
Di RS Maryam Citra Medika

Object 30

Mengupayakan kepatuhan pelaksanaan site marking pada pasien yang

Indikator akan dilaksanakan operasi di RS Maryam Citra Medika mencapai 100%

 Dari Grafik diatas menunjukkan bahwa Kepatuhan pelaksanaan site

marking pada pasien yang akan dilaksanakan operasi di RS Maryam
Analisa
Citra Medika sudah mencapai target 100% pada bulan Januari
sampai Desember.

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

5. Angka Kepatuhan Waktu Hand Hygiene Di RS Maryam Citra Medika

28
 Object 32

Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene dalam Five

Indikator Moment

 Hasil surveilans kepatuhan cuci tangan petugas dalam five moment di

Rumah Sakit Maryam Citra Medika pada bulan Januari sampai
Analisa
Desember petugas sudah patuh melakukan hand hygiene dalam five
moment. Namun belum mencapai target 100%.

 Tingkatkan sampai mencapai target

 Paparkan hasil pencapaian di rapatrutin

Rekomendasi

 Senantiasa sosialisasi mengenai proses dan pentingnya hand

hygiene dalam five moment terutama kepada dokter

6. Jumlah Pasien Jatuh Di RS Maryam Citra Medika

29
 Object 34

Mengupayakan tidak ada insiden jatuh pada pasien yang dalam

Indikator perawatan

 Grafik menunjukkan dari bulan Januari sampai Desember tidak

Analisa ada pasien jatuh selama diperawatan

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi  Sosialisasi SOP pemasangan indentitas pada pasien resiko jatuh

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

30
 G. INDIKATOR MUTU NASIONAL

N TARG CAPAIAN
JUDUL INDIKATOR AGUSTU OKTOBE NOVEMBE DESEMBE
O ET JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER
S R R R
Kepatuhan 100 100 100
1 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Identifikasi Pasien % % %
Emergency Respon 95,1 92,0
2 100% 83,35% 83,85% 88,18% 92,27 92,27 100% 100% 100% 100% 100%
Time≤ 5 menit 2 2
Waktu Tunggu Rawat 100
3 100% 80% 85,71% 92,31% 100% 73% 95% 82% 77% 95% 93% 100%
Jalan≤ 60 menit %
Penundaan Operasi
4 ≤5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 11% 0%
Elektif
Kepatuhan Jam
100 100 100
5 Visite Dokter 08.00 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
% % %
S/D 16.00
Waktu Lapor Hasil
Test Kritis 100 100 100
6 100% 80% 80% 86,66% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium< 30 % % %
MENIT
Kepatuhan
Penggunaan 100 100 87,5
7 100% 90,58% 90,58% 94,76% 94,85% 91,38% 88,48% 91,52% 97,58% 98,15%
Formularium % % 0
Nasional
Kepatuhan Cuci 100
8 100% 96,25% 96,88% 98,66% 100% 94% 94% 98% 98% 94% 92% 92%
Tangan %
31
 Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko 100 100
9 100% 100% 100% 100% 100% 83% 100% 100% 100% 100% 100%
Cedera Akibat Pasien % %
Jatuh
1 Kepatuhan Terhadap
100%
0 Clinical Pathway
Kepuasan Pasien
11 80% 84% 86% 91% 92% 94% 98% 93% 97% 99% 99% 95% 93%
Dan Keluarga
1 Kecepatan Respon 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 Terhadap Komplain % % %

32
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Object 36

Mengupayakan proses identifikasi pasien sebelum pengobatan, sebelum

Indikator
dilakukan tindakan, dan sebelum pemeriksaan diagnostik mencapai 100%

 Dari grafik di atas menunjukkan bahwa proses identifikasi pasien sudah

mencapai target 100% dari bulan Januari sampai Desember
Analisa
 Sampaikan hasil pada rapat rutin
 Lakukan sosialisasi kembali mengenai SPO cara identifikasi pasien
Rekomendasi
dengan benar dan pentingnya ketepatan identifikasi pasien

33
2. Emergency Respon Time ≤ 5 menit

Object 38

Mengupayakan capaian target Emergency Respon Time ≤ 5 menit 100%

Indikator

 Waktu tanggap pasien UGD dari grafik diatas mencapai terget 100%
Analisa dari bulan Agustus sampai Desember

 Sampaikan hasil pada rapat rutin

Rekomendasi  Pertahankan waktu yang sudah mencapai target
 Membuat data Triage, pasien apa yang ditangani > 5 menit

34
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit

Object 40

Mengupayakan capaian target persentase pasien dengan

Indikator
waktu tunggu rawat jalan < 60 menit , mulai pukul 14.15 pendaftaran

 Dari grafik diatas menunjukkan bahwa pada bulan januari sampai

November mengalami penurunan dan peningkatan capaian
Analisa
 Pada bulan Desember mencapai target 100%

 Beri penjelasan ke pasien/pengunjung bahwa pelayanan rawat

jalan di buka pada jam 14.00
 Pendaftaran mulai buka pukul 14.00
Rekomendasi
 Sosialisasi jadwal poli kepada pasien/pengunjung
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

35
4. Penundaan Operasi Elektif

Object 42

Mengupayakan tidak adanya penundaan operasi elektif / penundaan operasi

Indikator elektif tidak mencapai 5%

 Pada grafik diatas pada bulan Januari sampai Oktober dan Desember
tidak ada penundaan operasi
Analisa  Pada bulan November ada 11% yang mengalami penundaan operasi
dikarenakan kondisi pasien yang mengalami peningkatan tekanan
darah lebih dari normalnya.
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

36
 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter 08.00 S/D 16.00

Object 44

Mengupayakan ketepatan jam visite dokter spesialis yaitu paling lama jam
Indikator 16.00 wita hari berjalan

Pada grafik diatas menunjukkan pada bulan Januari sampai Desember

Analisa
100% mencapai target ketepatan jam visite dokter spesialis.

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin

37
 6. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium < 30 Menit

Object 46

Mengupayakan capaian target pelaporan hasil kritis laboratorium yang

Indikator telah ditentukan RS dilaporkan kepada DPJP dalam waktu < 30 menit

 Grafik diatas menunjukkan capaian pelaporan hasil kritis laboratorium dari

Analisa bulan Januari sampai Desember mencapai target 100%

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

 Sampaikan hasil pada rapat rutin
Rekomendasi
 Sosialisasi kembali regulasi mengenai pelaporan hasil lab kritis dan
menjelaskan pentingnya pelaporan tersebut

38
 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Object 48

Mengupayakan capaian target kepatuhan peresepan obat Sesuai

Indikator Formularium Nasional mencapai 100%

 Grafik kepatuhan penggunaan FORNAS belum mencapai target dari bulan

Analisa Januari sampai Desember dikarenakan beberapa resep belum
menggunakan FORNAS, tetapi angka tersebut sudah mulai berkurang
 Upayakan capain indikator mutu mencapai target

Rekomendasi  Senantiasa sosialisasi ke DPJP daftar obat FORNAS yang tersedia di RS

39
  Paparkan hasil pencapaian di rapat rutin dan rapat komite medik

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Object 50

Menilai kepatuhan petugas dalam melakukan hand hygiene dalam Five

Indikator Moment

40
  Hasil surveilans kepatuhan cuci tangan petugas dalam five moment di
Rumah Sakit Maryam Citra Medika pada bulan Januari sampai
Analisa
Desember petugas sudah patuh melakukan hand hygiene dalam five
moment. Namun belum mencapai target 100%

 Upayakan capain indikator mutu mencapai target

 Paparkan hasil pencapaian di rapat rutin

Rekomendasi
 Senantiasa sosialisasi mengenai proses dan pentingnya hand
hygiene dalam fivemoment terutama kepada dokter

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Object 52

41
 Mengupayakan kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh pada
Indikator
pasien rawat inap mencapai 100%
 Grafik menunjukkan hasil pencapaian kepatuhan upaya
Analisa pencehagan resiko jatuh pada pasien rawat inap dari bulan
Januari sampai Desember mencapai 100%
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

 Sampaikan hasil pada rapat rutin

Rekomendasi  Tingkatkan kepatuhan upaya pencegahan risiko dengan
sosialisasi berkala mengenai kriteria risiko pasien jatuh dan SPO
pencegahan pasien jatuh

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Mengupayakan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway mencapai 100%

Indikator

 Grafik menunjukkan hasil pencapaian kepatuhanterhadap clinical pathway pada

bulan Juli sampai September mengalami penurunan, yaitu Juli 85%, Agustus

Analisa 60% dan September 50%

 Penggunaan Clinical Pathway tidak berjalan lancar dikarenakan kepatuhan

terhadap CP dan pelaporannya masih kurang

 Upayakan capain indikator mutu mencapai target

 Sampaikan hasil pada rapat rutin dan rapat Komite Medik

 Tingkatkan kepatuhan visite DPJP, bila berhalangan, DPJP atas persetujuan

Rekomendasi komite medik dan RS dapat memberi kewenangan kepada dokter umum dalam
mengevaluasi pasien rawat inap.

 Senantiasa Sosialisasi tentang Clinical Pathway

42
 11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Object 54

Indikator Menilai tingkat kepuasan pasien melalui kuisioner

 Grafik diatas menunjukkan tingkat kepuasan pasien sudah mencapai

target.

Analisa  Angka persentase tersebut memiliki arti bahwa pada dasarnya tingkat
kepuasan pasien rawat jalan atas pelayanan di Rumah Sakit Maryam
ini sudah termasuk dalam kategori PUAS

Rekomendasi Tingkatkan mutu pelayanan di RSMaryam Citra Medika

43
 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Object 56

Indikator Mengupayakan kecepatan respon terhadap komplain

 Grafik diatas menunjukkan kecepatan respon terhadap komplein

Analisa mencapai 100% atau mencapai target 100%

Rekomendasi  Tingkatkan mutu pelayanan di RS Maryam Citra Medika

44
45
 D. INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN
N JUDUL TARGE
O INDIKATOR T ME
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I
Kejadian pulang
sebelum
1 ≤5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 2% 6% 7% 6% 4% 10%
dinyatakan
sembuh
Pencatatan dan
pelaporan 100 100 100
2 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tuberculosis di % % %
rumah sakit
Kematian pasien
1,45
≤ 8 jam di gawat 0,2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0,71% 0,71% 0,70% 0,70% 0,70%
3 %
darurat
Tidak adanya
keharusan 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
membayar uang % % %
muka
Rata-rata yang
kembali
4 keperawatan
intensif dengan ≤3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
kasus yang sama
˂ 72 jam.

Kematian pasien ≤2
≤ 24 jam di HCU perserib 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 13% 0% 0%
u
5 Waktu tunggu 100% 100% 100% 100% 100% 100 100 100 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan obat % % %
jadi

46
 Waktu tunggu
100 100 100
pelayanan obat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
% % %
racikan
Pelaporan
≤0,01%
kejadian reaksi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 11% 0%
transfusi
6
Tidak adanya
kesalahan 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
penyerahan hasil % % % 100% 100% 100%
pemeriksaan
laboratorium
7 Kerusakan foto ≤2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 7% 6% 3% 4% 4% 4%
Waktu
penyediaan
dokumen rekam 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
medic pelayanan % % %
8
rawat jalan < 10
Menit
Kelengkapan
pengisian rekam
medik 24 jam 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 84% 40% 52% 52% 46% 51%
setelah selesai
pelayanan
Tidak adanya
9 kejadian linen 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 88% 96% 96% 100% 100% 100%
hilang
Waktu tanggap 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kerusakan alat % % %
10
Ketepatan waktu 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kalibrasi alat % % %

11 Baku mutu 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 67% 67% 67% 0% 0% 0%

limbah cair
47
 Ketepatan waktu
pemberian 100 100 100
12 makanan kepada 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
% % %
pasien

Tidak adanya
kesalahan dalam 100 100 100
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian diet % % %

Waktu tanggap
13 pelayanan 100% 100 100 100
pemulasaran 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 100%
% % %
jenazah

Waktu tanggap
pelayanan
ambulans 100 100
kepada 100% 100% 100% 100% 100% 97% 100% 100% 100% 88% 100%
% %
masyarakat yang
membutuhkan
14
Tidak terjadinya
kecelakaan
ambulans yang 100 100 100
menyebabkan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
% % %
kecacatan tau
kematian

Kelengkapan
15 (Kekurangan) 96
data/berkas 100% 100% 100% 100% 100% 94% 95% 96% 97% 98% 91% 94%
penunjang klaim %
pelayanan

48
1. Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

Object 58

Indikator Mengupayakan kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh 5%

 Pada grafik diatas menunjukkan di bulan Juli sampai Desember ada
beberapa pasien yang pulang sebelum dinyatakan sembuh.
Analisa
 Rata – rata pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh karena faktor
ekonomi, ingin berobat alternative, tidak ada keluarga yang jaga.
 Mengupayakan agar tidak mencapai 5% pasien pulang atas
permintaan sendiri
Rekomendasi
 Sampaikan hasil pada rapat rutin
 Tingkatkan komunikasi dan health education pada pasien selama
perawatan di RS

2. Pencatatan Dan Pelaporan Tuberculosis Di Rumah Sakit

49
 Object 60

Mengupayakan capaian pencatatan dan pelaporan Tuberculosis di RS

Indikator
100%
 Pada grafik menunjukkan capaian pencatatan dan pelaporan
Analisa Tuberculosis di RS 100% dari bulan Januari sampai Desember

 Sampaikan hasil pada rapat rutin

Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang sudah mencapai target

3. Kematian Pasien ≤ 8 Jam Di Gawat Darurat

50
 Object 62

Mengupayakan capaian kematian pasien ≤ 8 jam di gawat darurat 0,02%

Indikator

 Pada grafik menunjukkan capaian kematian pasien ≤ 8 jam di gawat

darurat pada bulan Juli 1,45%, Agustus 0,71%, September 0,71%,
Analisa
Oktober 0,71%, November 0,70, Desember 0,70%
 Kebanyakan kejadian pasien meninggal karena kasus KLL
 Sampaikan hasil pada rapat rutin
Rekomendasi  Pertahankan waktu yang sudah mencapai target
 Perhatikan keadaan umum dan TRIAGE pasien yang masuk ke UGD

4. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka

51
 Object 64

Mengupayakan tidak adanya keharusan membayar uang muka

Indikator

 Pada grafik menunjukkan 100% tidak ada keharusan membayar uang

Analisa muka pada pasien

 Sampaikan hasil pada rapat rutin

Rekomendasi
 Pertahankan waktu yang sudah mencapai target

52
5. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Keperawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama ˂
72 Jam

Object 66

Mengupayakan Pasien yang kembali ke perawatan Intensif dengan

Indikator
Kasus yang sama < 72 jam ≤ 3%
 Grafik menunjukkan dari bulan Januari sampai Desember tidak ada
Analisa pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi  Penilaian ulang kondisi pasien sebelum kembali ke ruang perawatan

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

53
6. Kematian Pasien ≤ 24 Jam Di HCU

Object 68

Mengupayakan capaian kematian pasien ≤ 24 jam di HCU 0,02%

Indikator

 Pada grafik menunjukkan capaian kematian pasien ≤ 24 jam di HCU

Analisa pada bulan Oktober 13%

 Sampaikan hasil pada rapat rutin

Rekomendasi  Pertahankan waktu yang sudah mencapai target
 Perhatikan keadaan umum pasien yang masuk ke HCU

54
7. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Apotek

Object 70

Mengupayakan capaian target waktu tunggu pelayanan obat jadi 100%

Indikator

 Grafik diatas menunjukkan waktu tunggu pelayanan obat jadi dari bulan
Analisa Januari sampai Desember mencapai target 100%

 Pertahankan indikator yang telah tercapai

Rekomendasi  Paparkan hasil pencapaian di rapat rutin dan rapat komite

medik

55
 8. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Apotek

Object 73

Mengupayakan capaian target waktu tunggu pelayanan obat racikan 100%

Indikator

 Grafik diatas menunjukkan waktu tunggu pelayanan obat racikan dari bulan
Analisa Januari sampai Desember mencapai target 100%

 Pertahankan indikator yang telah tercapai

Rekomendasi
 Paparkan hasil pencapaian di rapat rutin danrapat komitemedik

56
9. Kejadian Reaksi Transfusi

Object 75

Mengupayakan tidak adanya kejadian reaksi transfusi (≤ 0,01 %)

Indikator

Pada grafik diatas kejadian reaksi transfusi di bulan Januari sampai

Analisa
Oktober 0%, November 11%, Desember 0%

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

57
10. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Object 77

Mengupayakan tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

Indikator
laboratorium
Pada grafik diatas menunjukkan tidak adanyan kesalahan penyerahan
Analisa
hasil pemeriksaan laboratorium atau mencapai target 100%

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

58
11. Kerusakan Foto

Object 79

Mengupayakan tida ada kerusakan foto kerusakan foto target ≤ 2 %

Indikator

59
  Pada grafik diatas menunjukkan kerusakan foto di bulan Juli 7%,
Agustus 6%, September 3%, Oktober sampai Desember 4%

Analisa  Kerusakan foto terjadi karena faktor dari pasien yaitu posisi pasien
dan dari petugas kesalahan dalam pemilihan foto dan cara pencucian
foto

 Upayakan capaian indikator mutu mencapai target

 Sosialisasikan SPO pengambilan foto

Rekomendasi  Perhatikan posisi pasien sebelum di lakukan foto

 Perhatikan kualitas pencucian foto

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

12. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medic Pelayanan Rawat Jalan < 10 Menit

Object 82

60
 Mengupayakan capaian target waktu tunggu dokumen rekam medik
Indikator
pasien rawat jalan < 10 menit 100%
Target indikator waktu penyediaan dokumen Rekam Medis Pelayanan
Analisa rawat Jalan sudah mencapai target 100% dari bulan Januari sampai
Desember

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

13. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Object 84

61
 Mengupayakan capaian kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
Indikator selesai pelayanan mencapai target 100%

Grafik diatas menunjukkan mengalami penurunan dan peningkatan di setiap

Analisa bulan Juli 84%, Agustus 40%, September 47%, Oktober 52%, November
46%, Desember 51%

 Upayakan capaian indikator mutu mencapai target

 Ingatkan kembali petugas Gizi, Farmasi dan resume medis yang belum
Rekomendasi
mengisi BRM pasien
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

14. Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang

Object 86

62
 Mengupayakan tidak adanya kejadian linen yang hilang di rumah sakit
Indikator

Pada grafik diatas menunjukkan tidak adanya linen yang hilang dibulan
Analisa Oktober sampai Desember

 Upayakan capaian indikator mutu mencapai target

 Pemberian label disetiap linen

Rekomendasi
 Lebih memperketat pencacatan linen

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

15. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

63
 Object 88

Mengupayakan dilakukannya kalibrasi alat medis dalam satu tahun

Indikator mencapai 100%

Target indikator tercapai 100% dalam tahun 2018 dan 2019, yang
Analisa berarti alkes sudah dikalibrasi

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

64
16. Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Object 90

Mengupayakan waktu tanggap kerusakan alat mencapai 100%

Indikator

Dari grafik diatas menunjukkan waktu tanggap kerusakan alat di

Analisa bulan Januari sampai Desember mencapai 100%

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

65
17. Baku Mutu Limbah Cair

Object 93

Mengupayakan baku mutu limbah cair mencapai 100%

Indikator

 Pada indikator di atas hasil dari pemeriksaan baku mutu limbah

cair hanya 67% di bulan juli sampai september

Analisa  Pemeriksaan hanya dilakukan 1 kali dalam 3 bulan

 Pada bulan Oktober sampai Desember tidak dilakukan

pemeriksaan karena sedang dalam perbaikan ipal

 Upayakan capaian indikator mutu mencapai target

Rekomendasi
 Perbaikan pada alat penyaringan ipal
 Follow up perkembangan perbaikan dan hasil baku mutu terbaru
66
  Penyampaian oleh komite mutu dalam rapatrutin

18. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Object 96

Mengupayakan pembagian makanan pada pasien rawat inap

Indikator dilaksanakan tepat waktu 100%

Dari grafik di atas menunjukkan bahwa dari bulan Januari sampai

Analisa Desember semua pasien rawat inap mendapat makanan tepat waktu.

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi  Perhatikan jadwal pemberian makanan pasien
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

67
19. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Object 98

Mengupayakan tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet pasien

Indikator

Dari grafik di atas menunjukkan bahwa dari bulan Januari sampai

Analisa Desember 100% tidak ada kesalahan dalam pemberian diet.

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi  Perhatikan dalam pemberian diet pasien
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

68
 20. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah

Object 100

Mengupayakan waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah < 2 jam 100%

Indikator

Pada indikator mutu unit waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah pada
Analisa bulan Januari sampai Oktober 100%, November 90% (karena penyelesaian
administrasi), Desember 100%
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

69
21. Kecepatan Memberi Pelayanan Ambulance

Object 103

Mengupayakan waktu pelayanan ambulance tepat waktu yaitu < 30 menit

Indikator mencapai 100%

Pada grafik diatas menunjukkan pelayanan ambulance pada bulan

Januari sampai Oktober dan Desember 100%, sedangkan dibulan
Analisa
November 88% mengalami penurunan target dikarenakan ambulance RS
cuma 1 unit

70
  Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

22. Tidak Terjadi Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah Yang Menyebabkan Kecacatan

Atau Kematian

Object 106

Mengupayakan tidak terjadi kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang

Indikator menyebabkan kecacatan atau kematian

71
 Pada grafik diatas menunjukkan tidak adanya kecelakaan ambulans yang
Analisa
menyebabkan kecacatan atau kematian (target 100%)
 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target
Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

23. Kelengkapan Data/Berkas Penunjang Klaim Pelayanan

Object 108

Mengupayakan kelengkapan data/berkas penunjang klaim pelayanan

Indikator mencapai 100%

Grafik indikator pada bulan Mei sampai Desember belum mencapai target
Analisa 100%.

72
  Upayakan capaian indikator mutu mencapai target
Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

73
E. INDIKATOR MUTU PONEK

1. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Object 110

Mengupayakan tidak ada kejadian kematian ibu karena persalinan

Indikator

 Grafik menunjukkan dari bulan Januari sampai Desember tidak ada

Analisa pasien yang meninggal akibat persalinan

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

2. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr-2500 Gr

74
 Object 112

Mengupayakan pasien BBLR 1500 gr-2500 gr berhasil ditangani.

Indikator

 Pada grafik diatas dibulan Juli ada pasien BBLR yang berhasil
ditangani 100%
Analisa  Grafik menunjukkan di bulan Januari sampai Desember yaitu 0
% (tidak ada pasien BBLR yang ditangani)
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin
Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

75
F. INDIKATOR MUTU PAB

1. Kelengkapan Asesment Pra Bedah

Object 114

Mengupayakan terisi lengkap asesment pra bedah pada pasien operasi

Indikator 100%.

 Terget indikator tercapai 100% dari bulan Januari sampai

Analisa Desember yang berarti semua asesment pra bedah di isi lengkap

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

76
2. Kepatuhan Melakukan Surgical Safety Check List

Object 117

Mengupayakan terisi lengkap Surgical safety check list pada pasien

Indikator operasi

 Terget indikator tercapai 100% dari bulan Januari sampai

Analisa Desember yang berarti safety check list terisi lengkap

 Penyampaian ol eh komite mutu dalam rapat rutin

Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

3. Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi

77
 Object 120

Mengupayakan tidak adanya kesalahan diagnosis pre dan post operasi

Indikator

 Grafik menunjukkan dari bulan Januari sampai Desember tidak

Analisa ada kesalahan diagnosis pre dan post operasi pada pasien
operasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin
Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

4. Kelengkapan Asessment Pra Sedasi Dan Pra Anastesi

78
 Object 122

Mengupayakan terisi lengkap asesment pra sedasi dan pra anastesi pada
Indikator pasien operasi

 Target indikator tercapai 100% dari bulan Januari sampai

Analisa Desember yang berarti semua asesment pra sedasi dan pra
anastesi terisi lengkap
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin
Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

5. Kepatuhan Pengkajian Status Fisiologis Selama Anestesi Dan Sedasi

79
 Object 124

Mengupayakan dilakukannya evaluasi keadaan fisiologis selama pasien

Indikator dibawah pengaruh anastesi/sedasi

 Target indikator tercapai 100% dari bulan Januari sampai

Analisa Desember yang berarti semua pasien yang selama anestesi dan
sedasi dilakukan pengkajian fisiologis
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin
Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

6. Kepatuhan Pengkajian Proses Pemulihan Pasca Anastesi Dan Sedasi

80
 Object 127

Mengupayakan dilakukannya evaluasi keadaan pasien pasca dilakukan

Indikator anastesi / sedasi

 Grafik diatas menunjukkan sudah mencapai target 100% yang

Analisa berarti evaluasi keadaan pasien pasca dilakukan anastesi /

sedasi sudah dilakukan semua
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin
Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

7. Kelengkapan Konversi Tindakan Dari Lokal / Ragional Ke General

81
 Object 130

Melakukan pendataan dan analisa terhadap pasien operasi yang

Indikator mengalami perubahan jenis anastesi / sedasi dari garional ke general

 Tidak terdapat pasien dengan kriteria tersebut dari bulan Januari

Analisa sampai Desember

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

Rekomendasi
 Pertahankan indikator yang telah mencapai target

8. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

82
 Object 132

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi selama proses pembedahan

Indikator

Indikator mutu diatas menunjukkan tidak adanya kejadian operasi salah

Analisa sisi di bulan Januari sampai Desember karena mencapai target 100%

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi  Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

 Kaji ulang kondisi dan instruksi pembedahan dari dokter

G. INDIKATOR DATA SURVEILANCE

83
1. Angka kejadian ISK, Infeksi Daerah Operasi, Plebitis, dan Dekubitus

Object 134

Mengupayakan angka kejadian infeksi di Rumah Sakit 2%

Indikator

Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa selama bulan Januari sampai
Analisa Desember ada beberapa pasien rawat inap yang mengalami phlebitis.

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

Rekomendasi
 Sosialisasi berkala mengenai bahaya infeksi dan kegiatan yang bisa
dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi.

84
2. Tersedia Anggota Tim PPI yang Terlatih

Object 137

Indikator Mengupayakan Anggota PPI sudah terlatih

Grafik diatas menunjukkan semua anggota PPI sudah terlatih 100%

Analisa

 Pertahankan Indikator yang telah mencapai target

Rekomendasi
 Penyampaian oleh komite mutu dalam rapat rutin

85
 BAB IV

PUBLIKASI DATA

Publikasi data hasil kegiatan dan hasil validasi data di lakukan melalui SISMADAK, email :
rsumaryam.co.id dan juga melalui papan pengumuman rumah sakit.

Hal tersebut di lakukan dengan harapan informasi tersebut dapat di lihat oleh masyarakat umum,
sehingga dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan di Rumah Sakit Maryam Citra
Medika dengan demikian VISI dan Misi Rumah Sakit Maryam Citra Medika dapat terwujud.

86
87
 BAB V

PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, laporan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien terkait indikator mutu pasien RS Maryam Citra Medika dapat disusun untuk
menjawab tantangan Pembangunan kesehatan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan dunia kesehatan.

Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan, pelaksanaan
dan penilaian upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan keselamatan pasien.
Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil pencapaiannya dapat diukur
dan dipergunakan sebagai bahan Evaluasi program ini telah dilakukan agar dapat diketahui adanya
kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit

Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya. Tentunya Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan
pasien, keluarga dan karyawan. Hal ini dapat dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan
dengan dedikasi yang tinggi dan kerja keras dari segenap unit kerja. Penerapan nilai-nilai yang dianut
dan dijunjung tinggi oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan
dapat memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan pemilik
rumah sakit.

Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami
ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Direktur
RS Maryam Citra Medika

88
dr. H. A. RIVAI IBRAHIM
NIK. 19566201711001

89