Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Maryam Citra Medika Kab.

Takalar
Nomor :
Tanggal :

BAB I
DEFINISI

I. DEFINISI
Asesmen ulang Pasien : Suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang
pasien yang membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan.
Tujuan Asesmen pasien :
1. Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan
2. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk
pelayanan pasien
3. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan
kebutuhannya. (montana state hospital policy and procedure, 2012)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan
pasien
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan imagon diagnostik (Radiologi )
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Definisi : Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan asesmen awal
pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah sakit.
Tujuan Asesmen Ulang adalah untuk memahami apakah pelayanan sudah tepat dan
efektif, serta menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
lanjutan atau untuk rencana pemulangan pasien dari rumah sakit.
 Proses asesmen ulang ini dilakukan berdasarkan hasil pengkajian awal yang dilakukan
pada seluruh pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, dan ruang gawat darurat. Asesmen
ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan
pada interval tertentu sesuai kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan
prosedur. Hasil asesmen ulang kemudian dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan
digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan/Kebidanan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Apoteker
 BAB III
TATALAKSANA

a. Asesmen Medis
Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan history taking / anamnesis yang berisi 4
pokok pikiran, yaitu dan dilakukan setiap 24 jam sekali oleh tenaga medis (DPJP):
1) Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): keluhan utama atau keluhan saat
dilakukan asesmen ulang misal: demam, sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan
pengambilan informasi secara sistematis dengan menggunakan 7 butir mutiara
anamnesis, yaitu:
a) Lokasi (dimana?menyebar atau tidak?)
b) Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama)
c) Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)
d) Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
e) Faktor-faktor yang memperberat keluhan
f) Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama
2) Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta
mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik
(hipertensi, diabetes) , perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan
riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari
pihak keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular.
4) Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan,
pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol
atau merokok, obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan,
dan kepercayaan).
Pemeriksaan Fisik
Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris,
dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.
2. Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari adalah
instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh: temperatur,
turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran
3. Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan
suara, tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan. Hasil suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup:
suara perkusi jaringan yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di
daerah jantung atau hepar, hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih
berongga
4. Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Suara yang tidak normal:
rales: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus pernapasan
mengembang pada inspirasi. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik
saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar : “ngiiik” pada
fase ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar kering seperti
suara amplas pada kayu.
Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu
Pemeriksaan fisik Head to Toe
1. Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit kepala
kotor
2. Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan
3. Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis
4. Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma
5. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan cuping
hidung
6. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya
karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil:
terdapat pembesaran tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret
7. Kelenjar getah bening: pembesaran
8. Kelenjar tiroid: pembesaran
9. Dada dan punggung:
a) Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman,
upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan
b) Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus
c) Perkusi: suara paru
 d) Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop
10. Abdomen:
a) Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak,
umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak
b) Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang disebut
borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal, peristaltik berkurang
pada ileus paralitik.
c) Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap seluruh
dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis. Adanya massa/tumor,
turgor kulit pasien, nyeri tekan
11. Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan
b. Asesmen Keperawatan/kebidanan
Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi atau
data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen
keperawatan yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan.
Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah:
1) Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah
2) Memilih dan membuat intervensi keperawatan
3) Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan
4) Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan
Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses
keperawatan dalam interval waktu minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan
dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap
1) Pengkajian
2) Diagnosis keperawatan
3) Perencanaan (intervensi)
4) Pelaksanaan (implementasi)
5) Evaluasi
Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai
dengan SK Dirjen Pelayanan Medik, terdiri dari:
a. Standar I: pengkajian keperawatan :
 1) Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan, status
sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya, kewarganegaraan, status
mental (kooperatif atau tidak)
2) Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap, gejala
terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan
3) Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat operasi,
riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok, alkohol, kafein,dll.
4) Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki risiko penyakit
genetika dengan tujuan pencegahan penyakit
5) Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anak-anak,
anggota keluarga lain, teman dekat)
6) Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan pasien.
7) Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat, pengukuran berat
badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital pasien, pemeriksaan
tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan setiap sistem organ dengan teknik
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
8) Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit pasien
b. Standar II: diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status kesehatan
pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
c. Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan diagnosis keperawatan,
komponennya meliputi:
1) Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang mengancam kehidupan
menjadi prioritas utama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan
seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku
merupakan prioritas ketiga.
2) Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur, bisa dicapai,
realistik, ada batas waktu
3) Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan, melibatkan
pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga,
menentukan alternatif tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan
peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin
rasa aman dan nyaman bagi pasien.
d. Standar IV : intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan agar kebutuhan
pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria:
1) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
2) 2. Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien
3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga
4) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
5) Menggunakan sumber daya yang ada
6) Menerapkan prinsip aseptik dan antisepti
7) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan
keselamatan pasien
8) Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
9) Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien
10) Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
11) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
12) Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan
Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar meliputi:
a) Memenuhi kebutuhan oksigen
b) Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit: Pengukuran
berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu makan pasien,
perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari, rasa haus, mukosa mulut
kering atau tidak, turgor kulit, edema atau tidak,dll.
c) Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna bak, jumlah
sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi
d) Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien
e) Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri (lihat
manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu
f) Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan obat tidur
g) Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan olahraga,
keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
h) Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadan di rumah sakit
i) Memenuhi kebutuhan Emosional : nilai wajah tegang pada pasien, bingung,
cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata
j) Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak, pembicaraan
koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik diri secara sosial atau
tidak, apatis
k) Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis
 l) Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu proses penyembuhan
m) Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit, pengetahuan
tentang tindakan, pengetahuan tentang obat
n) Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
e. Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana
f. Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat inap dan
rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan,
dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas
serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan harus mencantumkan
initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan waktunya.
c. Asesmen Gizi
Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko
kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu,
berdasarkan hasil asesmen awal.
Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen
gizi di rawat jalan adalah sebagai berikut:

PASIEN RAWAT JALAN

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

Skrining Gizi awal

oleh Perawat

Pasien Malnutrisi & Kondisi Khusus

dikirim ke Dietisien

Konseling Gizi
Dietisien
 Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan serangkaian kegiatan
yang berulang (siklus), sebagai berikut:

Berisiko Malnutrisi / Sudah Malnutrisi

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Pengkajian Diagnosis Intervensi Monitoring dan

Gizi Gizi Gizi Evaluasi Gizi

Tujuan
tidak
tercap
ai

Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu:

1. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi,
pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian
pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan
makanan di lingkungan pasien.

Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis kualitatif dan

kuantitatif.

a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola

makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.

b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi

sehari melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food model”.

Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau
daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif
diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. (lihat lampiran)

2. Data Biokimia, tes Data

biokimia meliputi
a. hasil pemeriksaan laboratorium,

b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,

c. status metabolik dan

d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.

e. Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras
dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk
penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik , dsb.
8
 Disamping itu proses penyakit, tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi
(cairan) dapat mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi
pertimbangan.

3. medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)

4. Pengukuran antropometri

Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat

dilakukan dengan berbagai cara :

a. Pengukuran TB (tinggi badan)

b. Pengukuran BB (berat badan)
c. Tinggi lutut
d. Rentang lengan
e. Lingkar lengan atas (LILA)

f. Tebal lipatan kulit (Skinfold)

g. Lingkar kepala
h. Lingkar dada
i. Lingkar pinggang
j. Lingkar pinggul
k. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien rawat
inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran bb
secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.

5. Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan

gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi
merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan
dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi,
massa otot yang hilang, lemak tubuh yang menumpuk, dll
 6. Riwayat personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :

a. Riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,

b. Sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah,

dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial

c. Riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan
sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat
penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada
pasien stroke

d. Data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan d.

Asesmen Farmasi Klinik

Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpadu
dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan lain yang
secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan
asesmen antardisiplin.

Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program
rumah sakit, yaitu:

1) Pemantauan terapi obat (PTO)

2) Evaluasi pemantauan obat (EPO)

9
3) Penanganan bahan sitotoksik

4) Pelayanan di unit perawatan kritis

5) Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit

6) Sentra informasi obat

7) Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)

8) Program edukasi “in-service” bagi apoteker, dokter, perawat

Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu
fungsi dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita,
konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi
resep/obat, pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang
regimen obat penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien,
konseling pasien yang dibebaskan dari rs, pelayanan farmakokinetik klinik.

Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional yang

bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai
indikasi, efektid, aman dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan,
jeahlian, keterampial dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan
profesi kesehatan lainnya.

Kegiatan:

a. Pengkajian resep

Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi

persyaratan administrasil, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik
untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan.

Persyaratan administrasi meliputi:

 1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien

2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter

3. Tanggal resep

4. Ruangan/unit asal resep

Persyaratan farmasi meliputi :
1. Bentuk dan kekuatan sediaan

2. Dosis dan jumlah obat

3. Stabilitas dan ketersediaan

4. Aturan, cara dan teknik Penggunaan

Persyaratan klinis meliputi:

1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat

2. Duplikasi pengobatan

3. Alergi, interaksi dan efek samping obat

4. Kontra indikasi

5. Efek aditif

b. Dispensing

Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi,

interpretasi, menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan
obat dengan pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem
dokumentas Tujuan:

1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman

10
 2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan
secara oral atau emperal

3. Menurunkan total biaya obat

c. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang

merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang
digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi.

Tujuan:

1. Menemukan ESO (Efek samping obat) sedini mungkin terutama yang

berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang

2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah

dikenal sekali, yang baru saja ditemukan.

3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat

menimbulkan/mempengaruhi timbulnya efek samping obat atau
mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya efek samping obat.
Faktor yang perlu diperhatikan :
1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat

2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat

d. Pelayanan informasi obat

Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk

memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter,
apoteker, perawat, profesi kesehatan lain dan pasien.

e. Konseling
 Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan
penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan
penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.

Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai

obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan
pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan
obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan
penggunaan obat-obat lain.

Faktor yang perlu diperhatikan:

1. Kriteria Pasien: pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis,

pasien dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi,
pasien geriatrik, pasien pediatrik, pasien pulang.

2. Sarana dan prasarana: ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling

f. Pemantauan Kadar obat Dalam Darah

Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari

dokter yang merawat karena indeks terpai yang sempit

Tujuan :

1. Mengatur kadar obat dalam darah

11
 2. Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat

g. Ronde/ Visite Pasien

Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter

dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan:
Tujuan :
1. Pemilihan obat
2. Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik
3. Menilai kemajuan pasien

4. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Kegiatan :
1. Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari
kunjungan tsb ke pasien

2. Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat

terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi

3. Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin

penggunaan obat yang benar

4. Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk

pemberian obat

5. Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan

penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini

digunakan oleh setiap apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk

menghindari pengulangan kunjungan.

Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan:

1. Pengetahuan cara berkomunikasi

 2. Memahami teknik edukasi

3. Mencatat perkembangan pasien

h. Pengkajian Penggunaan obat

Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan

berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai
indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien .

Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu:

1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis pasien, profil
pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien, keluarga,
atau tenaga kesehatan lainnya.

2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya drug-related

problem

Yaitu:

a. Ada indikasi medis yang tidak diterapi

b. Pemilihan obat yang tidak tepat

c. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi

d. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien

e. Efek samping obat

f. Interaksi obat

g. Penggunaan obat tanpa indikasi

12
3. Rekomendasi Terapi (Plan) : berdasarkan masalah yang teridentifikasi di atas, dapat
diberikan rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, penghentian obat atau pemberian obat tambahan, lakukan pemantauan
obat (hasil laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan
obat,modifikasi gaya hidup)

4. Rencana Pemantauan (Plan)

Pantau hasil rekomendasi yang diberikan , yaitu:

a. Efek terapeutik

b. Efek yang tidak diharapkan

c. Kepatuhan pasien

d. Hasil terapi : kualitas hidup pasien

Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam rekam

medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain
13
 BAB IV

DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien.

Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu:

1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien.

2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis pada lembar
catatan terintegrasi (CPPT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu : Subjektif, objektif, asesmen,
plan.

1. Subjektif: berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang merawat. Jenis informasi dalam
bagian ini meliputi:

a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit ,

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)

b. Riwayat Penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya

 c. Riwayat penyakit terdahulu

d. Riwayat pengobatan , termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien

e. Riwayat Alergi

f. Riwayat sosial dan atau keluarga

g. Tinjauan sistem organ

2. Objektif : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan laboratorium
serta hasil imajing (rontgen)

3. Asesmen : Penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang didapat

sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi

4. Plan : berisi renana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan , rencana terapi yang
dibutuhkan dan akan diberikan serta rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilik perkembangan kondisi pasien.

14
 BAB V

PENUTUP

Asesmen ulang Pasien : Suatu proses pengkajian dan pengumpulan informasi tentang
pasien yang membutuhkan pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang akan dilakukan.

Ruang lingkup Asesmen Ulang : Asesmen Medis, Asesmen Keperawatan, Asesmen

Gizi , Asesmen Apoteker.

Semoga dengan adanya panduan asesmen ulang ini dapat mempermudah tenaga
medis dalam melaka

Takalar,

DIREKTUR,

dr. H. A Rivai Ibrahim

NIP.
15