Laporan Kasus Keperawatan Pada Tn.

O dengan Hernia Inguinalis Lateral (HIL) di 

Ruang Bougenvile RSUD Kabupaten Ciamis

A.  PENGKAJIAN
1.                  IDENTITAS PASIEN
Nama               : Tn. O
Umur               : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama             : Islam
Suku bangsa    : Sunda
Pekerjaan         : Buruh
Pendidikan      : SMA
Status              : Kawin
Alamat                        : Cipaku,Kertaharja,Ciamis
Tanggal MRS : 11 Desember 2013
2.                  IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama                        : Ny. J
Umur                         : 31 tahun
Jenis Kelamin            : Perempuan
Agama                      : Islam
Suku bangsa             : Sunda
Pekerjaan                  : IRT
Pendidikan                : SMP
Status                        : kawin
Alamat                      : Cipaku,Kertaharja,Ciamis
Hubungan dengan pasien: Istri

3.                  RIWAYAT PENYAKIT

a.    Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha sebelah kanan.
b.    Riwayat penyakit sekarang
    Benjolan di lipat paha kanan, dialami penderita sejak kurang lebih 2 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Benjolan dirasakan penderita keluar masuk. Benjolan keluar dan membesar bila
 penderita mengangkat beban berat atau berjalan jauh dan benjolan akan masuk kembali bila
penderita beristirahat (tiduran). Penderita tidak merasakan nyeri, mual muntah, serta demam.
    Frekuensi kencing ± 3 kali sehari, kencing tidak terputus-putus, tidak dirasakan nyeri saat
BAK.
    BAB dirasakan biasa normal.
c.    Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk lama (+), sakit jantung (-), darah tinggi (-).
d.   Riwayat Penyakit Keluarga
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga. Menikah dan mempunyai 5 orang
anak. Penderita bekerja sebagai buruh bangunan sehingga sering mengangkat beban yang
berat.
4.    PEMERIKSAAN FISIK
         Keadaan Umum : Cukup
         Kesadaran : E4V5M6
         Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmhg.
Nadi : 84 x/menit.
Respirasi : 22 x/menit
Suhu rectal : 36,2 oC.
         Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor kiri =
kanan, refleks cahaya +/+ normal.
         Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar.
         Thoraks : Inspeksi : Pergerakan nafas simetris kiri = kanan
Auskultasi : Suara pernapasan kiri = kanan
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
         Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)
         Inguinalis : Inspeksi : Benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : Tes invaginasi : impuls pada ujung jari
Tes Ziemenn : teraba pulsasi di anulus inferior
         Tulang belakang : Tak ada kelainan
         Extremitas : Superior et Inferior : Tak ada kelainan
         Neurologi : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
         Rectal Toucher : Tonus sfingther ani cekat, ampula kosong, mukosa licin, prostat kesan
normal.
         Sarung tangan : Darah (-), lender (-), feses (-)
         Genitalia : Tak ada kelainan
5.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
  Hb : 14,1 gr%
  Leukosit : 4800/mm3
  Trombosit : 188.000/mm3
Radiologi
  X-rays : Foto Thorax : kronik bronkiolitis
EKG : LAHB
B.  ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : Tindakan Nyeri
-       Klien mengatakan lemas
untuk bergerak
-        Klien mengatakan nyeri di
bagian bekas operasi
 
DO :
        Klien tampak lemah
    Terdapat luka insisi
   Terdapat jahitan di perut

Adanya
insisi bedah

Nyeri
 
 Gangguan
nyaman/Nyeri

2. DS : Tindakan opersi Retensi Urine

-       Klien mengeluh kesulitan
berkemih
DO :  

        BAK klien tidak adekuat

Nyeri
        Haluaran urine < 1000 ml/24
jam
 
Perubahan suhu
tubuh
 

Gangguan
Berkemih
3. DS : Tingkat pendidikan Kurang
rendah
        Klien / keluarga mengatakan pengetahuan
 
tidak mengetahui komplikasi,
cara perawatan serta tanda dan
gejala dari hernia
DO :
keterbatasan
        Klien dan keluarga  tampak
pengatahuan
bingung saat ditanya
komplikasi, cara perawatan
serta tanda dan gejala dan dari
 
hernia
        Klien dan keluarga tampak
Kurang
tidak bisa menunjukkan cara
pengetahuan
penanggulangan pasien hernia
 mengenai
penyakit hernia

           
C.  DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.        Nyeri (khususnya dengan mengedan) yang berhubungan dengan kondisi hernia atau
intervensi pembedahan.
2.        Retensi urine (resiko terhadap hal yang sama) yang berhubungan dengan nyeri, trauma dan
penggunaan anestetik selama pembedahan abdomen.
3.        Kurang pengetahuan : potensial komplikasi GI yang berkenaan dengan adanya hernia dan
tindakan yang dapat mencegah kekambuhan mereka.
D.  INTERVENSI
NO Dx Keperawatan NOC NIC RASIONAL
1.        1.      Nyeri (khususnya Hasil yang a.     Kaji dan catat nyeri a.Untuk
dengan mengedan) diperkirakan :
b.     Beritahu pasien untuk mengetahui
yang berhubungan dalam 1 jam tingkat nyeri
menghindari
dengan kondisi intervensi,
mengejan, meregang,b.     Mengejan ,
hernia atau -persepsi
batuk dan batuk dan
intervensi subjektif klien
mengangkat benda meregang
pembedahan. tentang
yang berat. dapat
ketidaknyamanan
c.      Ajarkan bagaimana memperbesar
menurun seperti
resiko hernia
ditunjukkan skala bila menggunakan

nyeri. dekker (bila c. Dekker adalah

diprogramkan). terapi yang
- Indikator
objektif seperti d.     Ajarkan pasien baik untuk
hernia
meringis tidak pemasangan
ada/menurun. penyokong d.     Kompres

skrotum/kompres es dingin dapat

yang sering mengendalikan
2.        diprogramkan untuk / mengurangi
membatasi edema dan nyeri
mengendalikan nyeri. e. Analgesik
e.      Berikan analgesik dapat
 sesuai program. mengurangi
nyeri
a.       Kaji dan catat
         Hasil yang distensi suprapubik
Retensi urine diharapkan  : atau keluhan pasiena.    Untuk
(resiko terhadap hal dalam 8-10 jam
tidak dapat berkemih. mengetahui
yang sama) yang pembedahan,
b.      Pantau haluaran perkembangan
berhubungan       pasien berkemih urine. Catat dan kondisi klien
dengan nyeri, tanpa kesulitan.
laporkan berkemihb.    Urine adalah
trauma dan      Haluaran urine ³
yang sering < 100 ml
tolak ukur dari 
penggunaan 100 ml selama dalam suatu waktu.
fungsi ginjal
3.        anestetik selama setiap berkemih
c.       Permudah berkemih
pembedahan dan adekuat dengan
abdomen. (kira-kira 1000- mengimplementasika c. Merangsang
1500 ml) selama n : pada posisi normal
berkemih
periode 24 jam. untuk berkemih
adalah cara
rangsang pasien
untuk
dengan mendengar air
memulihkan
mengalir/tempatkan
fungsi ginjal
pada baskom hangat.

a.       Ajarkan pasien untuk

Hasil yang waspada dan

diperkirakan : melaporkan nyeri
setelah  instruksi, berat, menetap, mual

    pasien dan muntah, demam

dan distensi abdomen, a.  Nyeri
mengungkapkan
yang dapat merupakan
pengetahuan
1.      Kurang komplikasi
tentang tanda dan memperberat awitan
pengetahuan : utama dari
gejala komplikasi inkarserasi/strangulasi
potensial pembedahan
GI dan usus.
komplikasi GI yang b.      Dorong pasien untuk
menjalankan
berkenaan dengan
tindakan yang mengikuti regumen
adanya hernia dan medis : penggunaan
tindakan yang dapat diprogramkan dekker atau
mencegah oleh pencegahan. penyokong lainnya
kekambuhan dan menghindari
mereka. mengejan meregang,
b.  Penggunaan
konstipasi dan
mengangkat benda dekker adlah

yang berat. terpai terbaik

untuk hernia
c.       Anjurkan pasien
untuk mengkonsumsi
diit tinggi residu atau
menggunakan
suplement diet serat
untuk mencegah
konstipasi, anjurkanc.  Makanan
masukan cairan berserat dpaat
sedikitnya 2-3 l/hari meminimalisir
untuk meningkatkan mengedan
konsistensi feses
lunak.
d.      Beritahu pasien
mekanika tubuh yang
tepat untuk bergerak
dan mengangkat.

d.  Latihan gerak

dapat
membantu
untuk
mengindarkan
dari luka
dekubitus
E.  IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx keperawatan Tindakan Paraf  
11 2.      Nyeri (khususnya dengan a. Mengkaji dan TT
Desember mengedan) yang mencatat nyeri
2013 berhubungan dengan
b. Memberitahu pasien
09.00 kondisi hernia atau
untuk menghindari
WIB intervensi pembedahan.
mengejan,
meregang, batuk dan
mengangkat benda
yang berat.
c. Mengajarkan
bagaimana bila
menggunakan
dekker (bila
11
diprogramkan).
Desember
d. Mengajarkan pasien
2013
09.00 pemasangan

WIB penyokong
skrotum/kompres es
yang sering
diprogramkan untuk
membatasi edema
dan mengendalikan
12
nyeri.
Desember
e. Memberikan
2013
analgesik sesuai
09.00
program.
WIB

Retensi urine a.      

(resiko Mengkaji dan
terhadap hal yang sama) mencatat distensi
yang berhubungan dengan suprapubik atau
nyeri, trauma dan keluhan pasien tidak
 penggunaan anestetik dapat berkemih.
selama pembedahan
b.      Memantau haluaran
abdomen. urine. Mencatat dan
melaporkan
berkemih yang
sering < 100 ml
dalam suatu waktu.
12 c.       Mempermudah
Desember berkemih dengan
2013 mengimplementasika
09.00 n : pada posisi
WIB normal untuk
berkemih rangsang
pasien dengan
mendengar air
mengalir/tempatkan
pada baskom hangat.

a.       Mengajarkan pasien

untuk waspada dan
melaporkan nyeri
2.      Kurang pengetahuan : berat, menetap, mual
potensial komplikasi GI dan muntah, demam
yang berkenaan dengan dan distensi
adanya hernia dan tindakan abdomen, yang dapat
yang dapatmencegah memperberat awitan
kekambuhan mereka. inkarserasi/strangula
si usus.
b.      Mendorong  pasien
12 untuk mengikuti
Desember regumen medis :
2013 penggunaan dekker
09.00 atau penyokong
WIB lainnya dan
 menghindari
mengejan meregang,
konstipasi dan
mengangkat benda
yang berat.

c.       Menganjurkan
pasien untuk
mengkonsumsi diit
tinggi residu atau
menggunakan
suplement diet serat
untuk mencegah
konstipasi, anjurkan
masukan cairan
sedikitnya 2-3 l/hari
untuk meningkatkan
konsistensi feses
lunak.
d.      Memberitahu  pasien
mekanika tubuh
yang tepat untuk
bergerak dan
mengangkat.
F.   EVALUASI
Catatan perkembangan
Tanggal /Jam Dx Perkembangan  SOAP
Keperawatan
10 November
1.        S : Keluar benjolan dilipat paha kanan
2011 O:
09.00 WITA KU : Cukup Kes : Compos mentis
Tensi 120/80 mmhg, Nadi 84 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,4oC
Regio inguinalis dekstra : terdapat
benjolan yang dapat keluar masuk.
A : Hernia inguinalis lateralis dekstra
reponibilis
P : Bed rest
Pro herniotomi dengan pemasangan
mesh
12 November
2011
9.00 WITA S : (-)
O : KU : Cukup Kes : Compos mentis
Tensi 120/70 mmhg, Nadi 88 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,2oC
Regio inguinalis dekstra : terdapat
benjolan yang dapat keluar masuk.
A : Hernia inguinalis lateralis dekstra
13 November
reponibilis
2011
P : Bed rest
9.00 WITA Pro herniotomi dengan pemasangan
mesh
Konsul anestesi untuk dilakukan
operasi
S : (-)
O : KU : Cukup Kes : Compos mentis
Tensi 120/80 mmhg, Nadi 80 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36oC
Regio inguinalis dekstra : terdapat
benjolan yang dapat keluar masuk.
A : Hernia inguinalis lateralis dekstra
reponibilis
P : Dilakukan herniotomi dengan
pemasangan mesh
Laporan operasi.

 Penderita tidur terlentang

diatas meja operasi
 Dilakukan general anestesi
 Dilakukan asepsis dan
antisepsis lapangan operasi
dengan povidon iodine
 Dilakukan insisi sejajar
ligamentum inguinal,
diperdalam sampai tampak
apponeurosis
 Identifikasi nervus inguinalis
dan genitofemoral, disisihkan
 Apponeurosis MOE dibuka
 Identifikasi kantong hernia,
14 November
dibuka keluar cairan serous ±
2011
20 cc, isi omentum
9.00 WITA
 Omentum dikembalikan
kerongga abdomen
  Kantong hernia diligasi
kemudian dipotong secara
intoto
 Identifikasi funiculus
spermatikus
 Pasang mesh dengan jahitan
pada tuberculum pubicum,
ligamentum inguinal dan
conkoin tendon
 Kontrol perdarahan
15 November  Luks operasi dijahit lapis demi
2011 lapis
9.00 WITA  Operasi selesai

Instruksi post operasi.

 IVFD RL : D5% = 2 : 2 → 28
gtt/menit
 Interome 2 dd 1 gr → i.v
 Metronidazole 3 dd 1 → drips
 Ranitidin 3 dd 1 amp → i.v
 Ketorolac 3% drips dalam D5
100 cc/8 jam
 Puasa bila Bu (+) dan
16 November penderita sadar betul boleh
2011 minum sedikit demi sedikit
9.00 WITA

S : Nyeri luka bekas operasi (+)

O : KU : Cukup Kes : Compos mentis
Tensi 110/70 mmhg, Nadi 84 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,6oC
Abdomen : Datar lemas, bising usus
(+), defence muscular (-), nyeri tekan
pada bekas operasi (+).
 A : Post herniotomi dengan pemasangan mesh
hari I - II
P : IVFD RL : D5% = 2 : 2 → 28 gtt/menit
Interome 2 dd 1 gr → i.v
Metronidazole 3 dd 1 → drips
18 November
Ranitidin 3 dd 1 amp → i.v
2011
Ketorolac 3% drips dalam D5 100 cc/8
9.00 WITA
jam
Diet makanan lunak
Mobilisasi ( miring kanan/kiri )

S : Nyeri pada luka bekas operasi

mulai berkurang
O : KU : Cukup Kes : Compos mentis
Tensi 110/70 mmhg, Nadi 80 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,3oC
Abdomen : Datar lemas, bising usus

19 November (+), defense muscular (-), nyeri tekan

2011 pada bekas operasi (+).

9.00 WITA Regio inguinalis : luka bekas operasi

terawat baik.
A : Post herniotomi dengan
pemasangan mesh hari III – IV
P : Aff infus, lanjut terapi oral
Cefixime 2 dd 1 caps
Ultracet 2 dd 1
Kalmex 3 dd 1
Mobilisasi

S : Nyeri pada luka bekas operasi

20 November berkurang
2011 O : KU : Cukup Kes : Compos mentis
9.00 WITA Tensi 110/70 mmhg, Nadi 88 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,3oC
 Abdomen : Datar lemas, bising usus
(+), defense muscular (-), nyeri tekan
22 November pada bekas operasi (+).
2011 Regio inguinalis : luka bekas operasi
9.00 WITA terawat baik, pus (-).
A : Post herniotomi dengan
24 November
pemasangan mesh hari V – VI
2011
P : Cefixime 2 dd 1 caps
9.00 WITA
Ultracet 2 dd 1
Kalmex 3 dd 1
Mobilisasi

S : Nyeri pada luka bekas operasi

25 November berkurang

2011 O : KU : Cukup Kes : Compos mentis

9.00 WITA Tensi 110/70 mmhg, Nadi 88 x/menit,

Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,3oC
Abdomen : Datar lemas, bising usus
(+), defense muscular (-), nyeri tekan
pada bekas operasi (+).
Regio inguinalis : luka bekas operasi
terawat baik, pus (-).
A : Post herniotomi dengan
pemasangan mesh hari VII – VIII
P : Cefixime 2 dd 1 caps
Ultracet 2 dd 1
Kalmex 3 dd 1
Mobilisasi
S : (-)
O : KU : Cukup Kes : Compos mentis
Tensi 110/70 mmhg, Nadi 84 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Suhu 36,3oC
Abdomen : Datar lemas, bising usus
(+), defense muscular (-), nyeri tekan
 pada bekas operasi (+).
Regio inguinalis : luka bekas operasi
terawat baik, pus (-).
A : Post herniotomi dengan
pemasangan mesh hari IX
P : Cespam 2 dd 100 mg
Metronidazole 3 dd 500 mg
Intervensi dihentikan
Kontrol poli jika obat habis

S: klien mengatakan sulit BAK

O: klien terlihat lemah
A: Post herniotomi dengan
pemasangan mesh
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervesi 1,2,3

S: klien menngatakan BAK sudah

lancar

O: input dan output sudah seimbang

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi, pertahankan

keadaan klien.

S: klien mengatakan badannya dapat

bergerak bebas kembali

O: -klien tampak bersemangat

     -klien tidak bedres total

A: masalah teratasi
2.       
P: hentikan intervensi, pertahankan
keadaan klien
 S: klien sudah  mulai tidak bertanya
lagi tentang penyakitnya dan sudah
mengerti tentang penyakitnya

O: klien tampak tenang

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi, pertahankan

keadaan klien.

3.