INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL POLTEKKES TANJUNGKARANG TAHUN 2020

 INSTRUMENPENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian :
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√) pada kotak jawaban
yang telah tersedia. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin
mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan (=) pada jawaban yang akan
diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
√ Ada,sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare. Ny. A anggota keluarga yang menderita Stroke

A. DATADEMOGRAFIKELUARGA
Nama KK : Andreas Bardiono
Umur : 38 Tahun
Pendidikan Terakhir : Tamat SLTP/Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Desa Sidomulyo, Dusun Roworejo 1, Kecamatan Negeri Katon, Kabupaten Pesawaran
Lampiran 7

RESUME KELUARGA BINAAN 1

Nama Mahasiswa : Gita Wulandari

Nama KK : Andreas Bardiono
Usia : 38 Tahun
Alamat : Desa Sidomulyo, Dusun Roworejo 1, Kecamatan Negeri Katon, Kabupaten Pesawaran
MASALAH
No DATA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KESEHATAN
1 Ny. W Kurang Pemeriksaan perkembangan Melakukan pemeriksaan S :
pengetahuan menggunakan form DDTK bayi perkembangan Ny. W mengatakan anaknya
DS : tentang gangguan usia 3 bulan. menggunakan form DDTK bernama An. S usia 3 bulan
Klien mengatakan pada pertumbuhan dan bayi usia 3 bulan.
saat telungkup bayinya perkembangan O:
belum bisa mengangkat pada bayi. Keadaan umum baik
kepala. Lingkar lengan cm
TTV :
Nadi : 128 x/menit,
RR : 30 x/ menit,
Suhu: 36,8 0c

A:
An. S usia 3 bulan dengan
gangguan tumbuh kembang
pada saat telungkup bayi belum
bisa mengangkat kepala.

P:
1. Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa
anaknya mengalami
gangguan pertumbuhan dan
perkembangan.
2. Menganjurkan ibu untuk
menstimulasi anaknya pada
saat telungkup untuk
mengangkat kepalanya.
3. Menganjurkan ibu untuk
rutin melakukan
pemeriksaan perkembangan
anak setiap 6 bulan sekali.