Long Case

ULKUS KORNEA

Oleh:

Bima Indra
04054821820031

Pembimbing:
Dr. dr. Anang Tribowo, SpM (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul Long Case:

ULKUS KORNEA

Pembimbing,

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp. M (K)

Oleh:

Bima Indra 04084821920031

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Periode 2 September 2019 s.d . 7 Oktober 2019.

Palembang, September 2019

Dr. dr. Anang Tribowo, Sp. M (K)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan long case yang berjudul ”Ulkus
Kornea”.
Short case ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Mata RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Anang Tribowo, Sp. M (K)
selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan
penyusunan laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan long case
ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis harapkan.
Semoga laporan ini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Palembang, September 2019

Penulis
 STATUS PASIEN
I. Identifikasi
Nama : Nn. AS
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : Senin, 9 September 2019

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Timbul bintik putih pada bagian hitam mata kanan
yang semakin membesar sejak 7 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 20 hari yang lalu, penderita mengeluh mata kanan menjadi
merah. Awalnya mata kanan pasien kemasukan ranting kayu saat sedang
memetik mangga, kemudian mata dikucek karena terasa mengganjal, merah
(+), nyeri (+), pandangan kabur (+), mata berair (+), keluar kotoran mata (+)
warna kuning keabuan, demam (-), kelopak mata sulit dibuka (+). Kemudian
pasien mencuci mata kanannya dengan air sirih.
Sejak + 7 hari SMRS pasien mengeluh muncul bintik putih di tengah
bagian hitam mata pasien berobat ke dokter umum lalu diberi tetes mata cendo
xitrol®. Bintik putih semakin melebar disertai pandangan semakin kabur. Lalu
pasien berobat ke IGD RSUD Kayuagung dan dirujuk ke IGD RSMH
Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat kemasukan ranting kayu pada mata kanan (+) 20 hari yang lalu
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
 - Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat memakai kacamata dan lensa kontak disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit mata dalam keluarga disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalikus
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5C

Status Lokalis

Leher
Pemeriksaan KGB preaurikular : pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Status Oftalmologikus
Okuli Dextra Okuli Sinistra
Visus 1/300 6/6
Tekanan P=N+0 P=18,5 mmHg
Intraokular

Kedudukan Bola Simetris

Mata
 Gerakan Bola Mata 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Segmen Anterior:
- Palpebra Superior Edema Tenang
- Palpebra Inferior Tenang Tenang
Konjungtiva Mixed injeksi, sekret (+) Tenang
purulen
Kornea Tampak defek bergaung Jernih
kornea ukuran 10x9 mm,
kedalaman 2/3 stroma,
infiltrat (+), FT (+),
sensibilitas meningkat
Bilik Mata Depan Sulit dinilai Sedang
Iris: Sulit dinilai Gambaran baik
Pupil Sulit dinilai Bulat, sentral, refleks
cahaya (+), diameter 3 mm
Lensa Sulit dinilai Jernih
Segmen Posterior RFOD (-) RFOD (+)

FOD: Tidak dilakukan FOS: Papil: bulat, batas

tegas, warna merah, c/d
ratio = 0,3, a:v = 2:3
Makula: refleks fovea (+)
Retina: gambaran pembuluh
darah baik

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan swab kornea
- USG mata
V. Diagnosis Banding
Ulkus kornea sentral OD ec susp jamur
Ulkus kornea sentral OD ec susp bakteri
Endoftalmitis OD

VI. Diagnosis Kerja

Ulkus kornea sentral OD ec susp. Jamur

VII. Penatalaksanaan
1. KIE:
- Menjelaskan bahwa penyakit mata yang diderita pasien merupakan
penyakit mata yang menginfeksi kornea dan untuk kembalinya tajam
penglihatan seperti normal mungkin merupakan hal yang sulit bahkan
setelah penyakit diobati.
- Menjelaskan pada pasien untuk menjaga personal hygiene

2. Spooling RL + betadin / 12 jam

3. Gatifloxacin ED 1 gtt/ jam OD
4. Natamisin ED 1 gtt/ jam OD
5. Sulfas Atropin 1% ED 1 gtt/ 8 jam OD
6. Polyvinylpirolidone ED 1 gtt/ 3 jam OD
7. Itrakonazol tab 100 mg/ 12 jam PO
8. Asam mefenamat 3x500 mg PO
9. Pro periosteal graft OD

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 LAMPIRAN

OD OS
Hasil Fluoresen test

Hasil USG mata kanan

Hasil:
o Vitreous echo free
o Koroid tidak menebal
o Retina intak
o Kesan: USG mata kanan normal

Hasil swab kornea:

Kultur : tidak ditemukan bakteri
KOH: negatif
 ANALISIS KASUS

Seorang perempuan, 17 tahun, datang ke IGD RSMH Sejak ± 20 hari yang

lalu, penderita mengeluh mata kanan merah. Awalnya mata kanan pasien kemasukan
ranting kayu saat sedang memetik mangga, kemudian mata dikucek karena terasa
mengganjal, merah (+), nyeri (+), pandangan kabur (+), mata berair (+), keluar
kotoran mata (+) warna kuning, demam (-), kelopak mata sulit dibuka (+). Kemudian
pasien mencuci mata kanannya dengan air sirih. Sejak + 7 hari SMRS timbul bintik
putih pada tengah bagian hitam mata kanan. Lalu pasien berobat ke dokter umum
dan diberi tetes mata cendo xitrol®. Bintik putih semakin melebar disertai pandangan
semakin kabur. Lalu pasien berobat ke IGD RSUD Kayuagung dan dirujuk ke IGD
RSMH Palembang.
Pada anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalah timbul bintik putih di
tengah bagian hitam mata kanannya. Mata merah dan pandangan kabur juga
dirasakan pasien. Keluhan ini mengarahkan kita pada diagnosis mata merah dengan
penurunan visus yang diantaranya disebabkan oleh keratitis, ulkus kornea, glaukoma
akut, uveitis, endoftalmitis, panoftalmitis. Mata merah terjadi akibat adanya
pelebaran dari pembuluh darah dimata akibat proses inflamasi. Selain itu pasien juga
mengeluh mata putih pada bagian hitam mata disertai sering berair-air, nyeri, sedikit
gatal, dan terdapat kotoran mata. Keluhan tersebut dapat dipikirkan sebagai suatu
ulkus kornea. Untuk diagnosis banding lainnya pada kondisi mata merah visus turun
mendadak pada pasien ini adalah endoftalmitis.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum dalam batas normal. Status oftalmologi
didapatkan VOD: 1/300; VOS: 6/6, TIOD: P= N+0, TIOS: 18,5 mmHg KBM:
simetris, GBM: normal, Palpebra OD superior edema, palpebra OS tenang,
Konjungtiva OD: mixed injeksi, hiperemis. Kornea OD tampak defek bergaung
kornea ukuran 10x9 mm, kedalaman 2/3 stroma, infiltrat (+), FT (+), sensibilitas
meningkat. BMD OD, Iris OD, Pupil OD, Lensa OD sulit dinilai. Kornea OS, BMD,
iris, pupil, dan lensa dalam batas normal. Segmen posterior mata kiri normal
sedangkan pada mata kanan tidak dilakukan pemeriksaan karena pada infeksi
sebaiknya tidak dilakukan pemeriksaan segmen posterior.
 Pada kasus ini, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut pasien
didiagnosis sebagai ulkus korena sentral OD dengan pertimbangan pada anamnesis
didapatkan keluhan timbul bintik putih pada bagian mata kanan, mata merah disertai
penglihatan kabur, dan terdapat riwayat kemasukan ranting kayu hal ini
mengarahkan diagnosis ulkus kornea. Untuk penyebab ulkusnya berdasarkan
anamnesis didapatkan kotoran (+) warna kuning keabuan, kemudian untuk
perkembangan ulkusnya berlangsung > 14 hari hal ini mengarahkan jamur sebagai
agen etiologi ulkus korneanya. Pada ulkus kornea akibat bakteri, kotoran mata
warnanya biasanya kuning kehijauan dan biasanya disertai kemosis serta
perkembangan ulkusnya lebih cepat sekitar 3-5 hari. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan pada konjungtiva OD: mixed injeksi, hiperemis, sekret (+) purulen.
Kornea OD keruh defek kornea sentral ukuran 10x9 mm, kedalaman > 2/3 stroma,
infiltrat (+), FT (+), warna kuning terdapat peningkatan sensibilitas kornea yang
merupakan tanda adanya infeksi oleh jamur, pada infeksi virus sensibilitas kornea
akan menurun.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendiagnosis kasus ini adalah
swab kornea untuk mengetahui agen penyebab ulkus pada kornea dan juga
diperlukan USG mata untuk melihat apakah segmen posterior terlibat sehingga
menyingkirkan diagnosis endoftalmitis. Pada kasus ini swab kornea didapatkan pada
pemeriksaan gram tidak ditemukan bakteri dan pada pemeriksaan KOH tidak
ditemukan jamur. Hasil negatif pada pemeriksaan swab kornea dapat disebabkan
karena salah teknik pengambilan sampel ataupun terjadi hasil negatif palsu karena
pasien sudah memakai tetes mata antibiotik yang dia dapatkan dari dokter umum
sehingga pemeriksaan gramnya tidak ditemukan bakteri. Hasil USG mata kanan
dalam batas normal menunjukkan tidak adanya keterlibatan segmen posterior bola
mata sehingga pada pasien ini belum terjadi endoftalmitis.
Pada kasus ini direncanankan tatalaksana yaitu non farmakologis dan
farmakologis. Non farmakologis yaitu KIE, menjelaskan bahwa penyakit mata yang
diderita pasien merupakan penyakit ulkus pada kornea menyebabkan penurunan
penglihatan dan mata merah, disebabkan oleh kemasukan ranting dilanjutkan dengan
pencucian mata oleh air sirih oleh pasien sehingga terjadi ulkus pada korneanya,
diinformasikan pada pasien bahwa penyakit ini akan menurunkan tajam penglihatan
dan bahkan setelah sembuh pun tajam penglihatan tidak akan kembali normal. Selain
itu, dilakukan hygiene mata dengan spooling RL + betadin setiap 12 jam.
Terapi farmakologis yang diberikan berupa terapi kausatif seperti antifungi dan
antibiotik pada kasus ini diberikan natamisin tetes mata dan itrakonazol tablet
sebagai antifungi serta diberikan gatifloxacin tetes mata dan ceftriaxon injeksi
sebagai antibiotik. Diberikan juga sulfas atropin tetes mata sebagai agen cyclopegic
untuk mengistirahatkan otot siliaris sehingga mengurangi nyeri dan juga mencegah
terjadinya sinekia. Diberikan juga polyvinylpirolidone tetes mata sebagai artificial
tears serta pada pasien ini direncanakan pemasangan graft periosteal untuk menutupi
defek kornea.
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam karena ulkus kornea bukan
merupakan hal yang mengancam nyawa, sedangkan quo ad functionam adalah dubia
ad malam karena pada pasien ini defek kornea sudah sampai stroma dan luas
sehingga penyembuhan akan menimbulkan jaringan parut dan mengganggu
kejernihan kornea sehingga tajam penglihatan akan berkurang.