KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KUSUMA HOSPITAL

Nomor : B.316/SK/DIR.KH/X/2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

BIDAN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1454/MENKES/PER/X/2010 tanggal 14 Juni 2013 tentang
Ijin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan.

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH KUSUMA HOSPITAL

n TENTANG SURAT PENUGASAN DAN RENCANA
KEWENANGAN KLINIS BIDAN

PERTAMA : Nama : Selvy Irmawati,Amd.Keb

Kualifikasi : D-3 Kebidanan

Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian

Kewenangan Klinis di lingkungan Rumah Sakit Kusuma

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang

bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya di
lingkungan Klinik sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan

Pada tanggal : 29 Oktober 2018

DIREKTUR RS KUSUMA HOSPITAL

dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes

Lampiran SK Direktur No. B.316/SK/DIR.KH/X/2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada bidan dalam menjalankan

prosedur/tindakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya bidan bersikap, bertindak, dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan kode etik bidan
serta moral yang baik kepada pasien, bidan, dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada :

Nama : Selvy Irmawati,Amd.Keb

Kualifikasi : D-3 Kebidanan

Kewenangan Klinis yang diberikan adalah melakukan intervensi kebidanan

sebagai berikut :
DISETUJUI
NO ASUHAN KEBIDANAN DIMINTA MANDIRI SUPERVISI
A. Pelayanan Kesehatan ibu Hamil
1 Menerima pasien baru  
Memberikan penyuluhan dan
2 Konseling  
Melakukan pemeriksaan fisik
3 pada ibu hamil  
Melakukan pelayanan pada
4 kehamilan normal  
5 Perawatan payudara  
B. Pelayanan Kesehatan Pada Ibu Bersalin
Pelayanan INC / pertolongan
1 Persalinan normal  
Episiotomi, Perawatan luka
2 perineum  
3 Penjahitan derajat 1 & 2  
4 Penanganan kegawat daruratan  
C. Pelayanan Pada Ibu Nifas
1 Pelayanan PNC  
2 Bimbingan inisiasi menyusui  
 diri
Pemberian uterotonika pada
3 management aktif kala III  
4 Penyuluhan & Konseling  
Pemberian surat keterangan
5 kehamilan & kelahiran 
D. Pelayanan BBL
1 Pemeriksaan bayi baru lahir  
2 Penanganan talpus  
 
3 Perawatan Bayi baru Lahir
Penanganan Awal asfiksi bayi
4 baru lahir  
E. Pelayanan Pada Anak Sakit
 
1 Pemantauan tumbah kembang
 
2 Pemeriksaan fisik anak
F Pelayanan KB & Kespro
Pelayanan dan konseling
kesehatan reproksi perempuan
1 dan KB  
Pelayanan kontrasepsi oral,
2 kondom & suntikan  

3 Pelayanan Pemasangan IUD

dan pelepasan  
Pelayanan Pemasangan dan
4 pencabutan Implant  

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur/tindakan Kebidanan diluar Rincian Kewenangan Klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada tanggal : 29 Oktober 2018

DIREKTUR RS KUSUMA HOSPITAL

dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes