PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : KALISAPU
RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER: …………………………………………………...…………...………………….…….

No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Keluarga Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 SUHARINTO L 20 Februari 1964 KK RT. 04/04

2 ROKHIM L 15 Juni 1972 KK RT. 04/04
3 RATINI P 06 Juli 1943 KK RT. 02/04
4 BETMIARTO L 09 Desember 1972 KK RT. 02/04
5 SOBIRIN L 31 Desember 1992 DALIL RT. 05/07
6 IRFAN AFANDI L 31 Desember 1999 BUSRO RT. 05/07
7 NURJANAH P 31 Desember 1982 SUPARDI RT. 05/07
8 NUR P 31 Desember 1982 RT.02/07
9 SETYO SUPRIYANTO L 10 April 1980 SUTRISNO RT. 03/03
10 SUMANTO L 31 Desember 1976 MARGONO RT. 05/03
11 SUMARMO L 01 Juli 1963 KK RT. 04/03
12 M. SANTOSO L 20 Februari 1997 SUWARJO RT.03/03
13 NURJANAH L 25 April 1983 SUGENG P RT.03/02
14 DAINAH P 31 Desember 1969 AGUS S RT.03/02
15 AJI BAYU SANTOSO L 14 Desember 1985 DARTO RT.03/02
16 MULKIYAH P 13 Maret 1970 SAODAH RT. 01/01
17 SRI HARTATI P ### RIDAH RT. 02/05
18 SUTARJO L 12 Desember 1946 KK RT. 03/05
19 RAHAYU P 31 Desember 1972 RIDAH RT. 02/05
20 RIDAH P 31 Desember 1947 RIDAH RT. 02/05
21 SUPARDI L ### RIDAH RT. 02/05
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Keluarga Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

22 ROHANI P 31 Desember 1974 RIDAH RT. 02/05
23 MARTILAH P M. SUDIGYO RT. 02/05
24 ROHITUL JANAH P SUMARYONO RT. 05/07
25 FAKHUROZI L ### KK RT.04/06
26 SRI HARTATI P MUKODI RT. 02/05
27 BAGUS WIJAYANTO L BAMBANG RT. 02/08
28 M. ALI IRCHAM L SUTONO RT. 05/05
29 ARMUNANTO L WAROSO RT. 01/05
30 INDRA MUJIANTO L 02 Januari 1989 TARMUDI RT. 05/02
31 SAMLAWI L NUFAH RT. 01/03
32 BUDI SUSANTO L KK RT. 05/01
33 ESTI SETIA AMALIA P MANIS RT.03/06
34 SARMUNAH P MULYO RAHARJO RT. 03/04
35 OMANG ANGGI P RT. 01/02
36 UMI ALAM SARI P 20 Mei 1995 RT. 04/03
37 NUR MAESAH P 8 November 1971 DANURI RT. 05/06
RAHAYU P ### TARJONO rt. 02/06
HENI KOIDAH P ### SISWO RT. 04/06
JIWA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328102002640002 0001175475047 F.20 17 THN TIDAK TIDAK TIDAK

3328101506720008 0000626061497 F.20 1 THN TIDAK PERNAH TIDAK
3328104607439372 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328100912720001 0001175907003 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 5 THN TIDAK PERNAH TIDAK
F.20 10 THN TIDAK TIDAK PUSKESMAS
F.20 5 THN TIDAK PERNAH TIDAK
F.20 10 THN TIDAK TIDAK TIDAK
G.40 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328100107630017 0000626126793 F.20 TIDAK TIDAK RS
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
G.40 >1 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328107112690012 0000626257168 F.20 >1 THN DIKURUNG TIDAK TIDAK
3328101412850002 F.20 >1 THN DIKURUNG TIDAK TIDAK
3328101306110008 F.20 20 THN TIDAK TIDAK RS
0002167292608 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328101212460002 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 27 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0002740457744 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan Tidak
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0000626749626 F.20 PUSKESMAS
0001323627129 F.20 TIDAK PERNAH PUSKESMAS
0000626315872 F.20 TIDAK PERNAH PUSKESMAS

F.20 TIDAK TIDAK PUSKESMAS

0000079467118 F.20 TIDAK PERNAH RS
0001175029205 F.20 TIDAK PERNAH PUSKESMAS
3328100902690002 0000626604794 F.20 TIDAK

3328107305790001

0000627293687 F.20
G.40
3328106005950002 0002074040662 F.20
0000627672936
0000626939829
0001381546506
1

2
3

4
5
6
7
5

8
9
10
10

11
11
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : DUKUH WRINGIN

RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER: …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 FITRIA P 09 Januari 1981 SURIP RT. 04/01

2 WASEM P 07 Januari 1952 KK/JANDA RT. 03/01
3 ADI SURYADI L 06 April 1989 WARTO RT. 05/01
4 SARTONO L 25 Oktober 1973 SUGITO RT. 05/01
5 AHMAD RIYADI L 07 Desember 2002 FAIZIN RT. 01/03
6 WATRA L 31 Desember 1969 KK RT. 01/02
7 SUNARTI P 18 April 1965 KK RT. 01/02
8 ADI DARMANTO L 26 Juni 1984 DAKUP RT.02/02
9 SOLICHA P 1 Januari 1976 SUGENG RT. 03/02
10 USTITIKODAH P 31 Desember 1969 KK RT. 03/02
11 ROANAH P 2 Juli 1973 DARWO RT. 03/02
12 WHINDI PURWANTI P ARIF BUDIARTO RT. 05/04
13 NUR SISWONO L SAKIM RT. 06/06
14 RUDIANTO L SUTANTO RT. 02/.04
15 RIYA NURYANTI P 23 September 1976 KK RT. 06/05

16 NASRUL UMAR L 15 September 1981 SUNARTI RT. 07/05

MUJIONO L 31 Desember 1973 KK RT. 06/05
WATRAM L 16 Juni 1956 KK RT. 07/05

DIAN MARYATI P 3-Jul-87 SLAMET RT. 02/04

DAINAH P 8/5/1982 PURWANTO RT. 03/02
ROSIDAH P 5/25/1991 AMIRUDIN RT. 05/01
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

WA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328104109810003 0000626215634 EPILEPSI

3328104107520001 0000626854803 EPILEPSI PUSKESMAS
3328100406890002 0001031155086 F.20 7 THN TIDAK TIDAK RS
3328102510730004 0001031155615 F.20 10 THN TIDAK TIDAK RS
F.20 1 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 20 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328104804650002 F.20 10 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 3 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 7 THN TIDAK TIDAK Dr. Praktek
F.20 3 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328104207730002 0001640625298 F.20 < 1THN TIDAK TIDAK RSUD BANYUMAS
F.32 TIDAK TIDAK PUSKESMAS
0000626457273 F. 20 TIDAK TIDAK PUSKESMAS
0000627311913 F.20 TIDAK TIDAK PUSKESMAS
0002044317611

3328101606560001 0000626681158 F.20

0000627114778
0000626226434
0002303809694
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan Tidak
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1
2

3
4

5
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : DUKUH SALAM

RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER: …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 HERI MULYANTO L 24 September 1974 H. KARNADI RT. 02/02

2 TARSONO L 01 Juli 1976 JENAL A RT.03/02
3 HARTOYO L 19 Agustus 1977 DUMI RT. 04/02
4 SRI RAHAYU P 28 Juli 1979 KHAERUMAN RT. 01/02
5 SRI UTAMI P 07 November 1974 DAROYAH RT.04/03
6 ASDIYANTO L 18 Mei 1972 KK RT.03/04
7 KARMIASIH P 15 November 1963 Sukirno RT.03/05
8 KEVIN AMBAR M L ### MURANTO RT.05/01
9 KOMARUDIN L 01 Oktober 1994 WAGE RT. 01/06
10 TARJONO L 02 Mei 1973 NARSIH RT. 03/04
11 SARIPIN L 06 Februari 1973 KK RT. 03/04
12 SUTOMO L KK
13 DEVI AMALIA P 10/28/1994 SUTIKNO RT.05/01
14 NESI HARTI P RT. 01/06

15 ARISMANTO L 15 Mei 1980 KK RT. 04/02

WAISAH P 01 Juni 1968 SUGENG RIYADI RT. 01/06

SAEFUDIN L ### WAJANTO RT. 2/6

No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JIWA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328102904740007 F.20 3 THN TIDAK TIDAK TIDAK

3328100107760013 0001031158607 F.20 10 THN TIDAK PERNAH PUSK
3328101908770001 00000625471637 F.20 22 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328106807790003 0002276715914 F.32 1 THN TIDAK PERNAH TIDAK
0000627287984 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
3328101005720006 0002259276928 F.20 TIDAK PERNAH TIDAK
3328105511630003 0000626906531 F.20 10 THN TIDAK TIDAK TIDAK
0002093331216 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
0000626941181 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
3328100205730012 F. 20 TIDAK PERNAH TIDAK
3328100602730003 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK

0000627130978

0002263887461
0001031155749 F.20
0001083833447
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan Tidak
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1
2
3
4

5
6
7

5
5
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : SLAWI KULON

RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….

No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat

Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 DEWI PAMUJI R L 14 Juli 1974 RT. 01/05

2 BAGUS TRI A L 04 Agustus 1981 RATNO DWI RT. 03/05
3 HERDIAN RENALDI L 17 Januari 1997 RASITIN RT. 02/03
4 RATNA CEMPAKA W P 06 Juli 1975 RT. 06/03
5 SUPRIYO L 28 Juni 1960 RT. 06/03
6 SUPRIYANTO L 03 Juni 1984 SUEMI RT. 03/01
7 SUTRISNO L
8 SUBEKHI L 11 Desember 1954 NURKAMID RT. 04/04
9 SLAMET RAHARJO L RATMI RT. 03/02
10 SUKIRNO L 01 Oktober 1981 KALIMAH RT. 01/06
11 AMIN DWI ANTORO L 21 Desember 1984 HERY W RT. 01/06
12 MOH.DJANUARI L 30 Juli 1974 RT. 02/06
13 GUNARDI L 20 Oktober 1975 SUPRATIN RT. 04/06
14 SRI WULANDARI P 10 Mei 1983 RT. 03/06
15 INDRIASIH P 06 Juli 1961 RT.02/04
16 DARSONO L 31 Desember 1969 KUSTIRAH RT.01/01
17 ELY P 31 Desember 1969 IDRIS RT.01/01
18 ASMANAH P 31 Desember 1958 JAMILAH RT.01/01
19 KOMARIH P 31 Desember 1953 JAIYAH RT.01/01
20 MUTMAINAH P 31 Desember 1963 JAIYAH RT.01/01
21 IWAN CHRISTANTO L 28 November 1970 KK RT.05/05
22 SITI NURJANAH P 12 Agustus 1994 MA'ALI RT. 04/08
 Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Keluarga Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

23 SUPRIHARTININGSIH P 31 Desember 1967 KK RT. 06/08
24 KARNOTO L 01 September 1957 KK RT.07/08
25 SISWANTO L 01 Februari 1985 DRAJAT RT. 07/08
26 SRI HERTINAH P KHAERUDIN RT. 01/03
27 DWI PURNOMO L 26/06/73 KK RT.01/02

28 RAFI YULIANTO L ### KK RT. 01/09

TRI KASANAH p ### MULYATI RT. 01/03

INDRA AGUNG S L 3/30/1992 KOSIM RT. 01/06

JIWA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan Tidak
(tahun) Inap
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

F.20 6 THN TIDAK TIDAK TIDAK

3328100408810001 F.20 5 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328101701970002 0002039248877 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328104607750000 0001031155615 F.20 TIDAK PERNAH TIDAK
3328102806600002 TIDAK TIDAK TIDAK
3328100306840004 0001273647003 F.20 20 THN TIDAK PERNAH TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
33281011025440004 0000626530397 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
33218101308780003 F.20 15 THN TIDAK TIDAK RS SINGKIL
3328100110810008 0000626375496 F.20 7 THN TIDAK PERNAH PUSKESMAS
3328102112840004 0001453214439 F.20 17 TIDAK PERNAH DOKTER
TIDAK TIDAK TIDAK
3328102010750003 000225000773 F.20 17 THN TIDAK PERNAH PUSKESMAS
F.20 7 THN TIDAK PERNAH TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 20 THN TIDAK PERNAH TIDAK
F.20 19 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 20 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 30 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 20 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328102811700003 0001615254366 F.20 5 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328105208940006 0000626836397 F.91 16 THN TIDAK TIDAK PUSKESMAS
 Lama Riwayat
No. Jaminan Dikurung/
NIK Kesehatan Diagnosa Sakit Tidak Rawat Riwayat Berobat
(tahun) Inap
(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
F.20 > 10 THN TIDAK PERNAH TIDAK
3328100109700001 F.20 20 THN TIDAK PERNAH TIDAK
3328100102850003 0001721260754 F.20 3 THN TIDAK PERNAH RS
0000040014764
0000052608148
3328101003770006 F.20
0001083706446 F.20

3328103003920007
 1
2
3
4
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13

14
15
16
17

18
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : SLAWI WETAN

RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 SRI HARTINI P 12 Februari 1963 SUHARTO RT. 22/02

2 MOH. NASYIFAJRI L 07 September 1982 MA'MURI RT. 09/8
3 MOH. ADI SAPUTRA L 08 April 1994 SUHERTI RT. 09/8
4 SUTRISNO L 12 Juni 1976 KK RT. 09/8
5 DAUMI L 05 Maret 1960 RASMIN RT. 08/08
6 KUNTORO L 10 Oktober 1982 WARTO RT.08/08
7 SRI REJEKI P 18 Oktober 1987 SUPIN RT. 14/05
8 DEDI SUPRAPTO L 31 Desember 1992 SUPIN RT. 14/05
9 SAEFUL L NASORI RT. 14/05
10 M. IMAM YAKIN L 07 Maret 1988 BRAWI RT. 14/05
11 SRI PANGANTI P 07 Oktober 1969 DANOM RT. 11/04
12 M.IMAM SUBEKHI L 29 Mei 1981 WAHAR RT. 11/04
13 SURIP SAPARIN L 05 April 1980 KUDROWI RT. 15/06
14 SUTEJO L 30 Juli 1969 KK RT. 19/07
15 YUNI SUCIATI P 30 Juni 1986 RT. 18/07
16 MULDIYANTO L 15 Maret 1971 KK RT. 17/06
17 SANTOSO L KK RT. 05/01
18 NUR SALAM L RATINAH RT. 21/01
19 ERMANSYAH L A. ROSYID RT. 12/02
20 EVA CLAUDIA P 25 September 1994 SUGENG RT. 11/04
21 DHANY PERMANA L Friday, February 02, 1979 SUHARSO RT. 24/02
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

22 IMAM BAKHTIAR L 24 Oktober 1994 SITI MAESAROH RT. 20/08
23 WANIPAH P SURADI RT. 11/04
24 NUR KHAMALI L 10 Juli 1998 KARSO RT.16/06
25 M, SYAWAL NURALIM L RT. 10/04
26 SRI MULYA MARDIANA P 02 Mei 1996 RT. 11/04
JANUARI L 03 Maret 1963 KK RT. 08/08
MEI IKE P 01 Agustus 1991 MARTOYO RT. 20/07
IMAM SUJATI L 12 Juni 1995 WARSINI RT. 10/04
MUNDIROH P 31 Desember 1958 KK RT. 09/08
WA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328105202630003 F.20 33 THN TIDAK PERNAH TIDAK

F.20 10 THN TIDAK PERNAH
3328100601940003 0000626914642 F.20 20 THN TIDAK
3328101206760011 F.20 5 THN TIDAK PERNAH PUSK
3328104503600001 F.20 20 THN TIDAK
3328101010820008 F.20 5 THN TIDAK
3328105810870002 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
3328103112920001 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
TIDAK
3328100703880001 TIDAK
F.20 9 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328102905810006 F.20 6 THN TIDAK TIDAK PUSK
3328106504300090 F.20 10 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328103007690001 0002063528965
3328106505850002 F.20 TIDAK PERNAH PUSK
3328101505710008 0000627017142 1 THN
0000079537454 F.32 TIDAK TIDAK PUSK
F.20 TIDAK PERNAH PUSK
0001307848702 F.20 TIDAK PERNAH PUSK
0002091802285 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
0001888421837 F.20 TIDAK PERNAH PUSK
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat Berobat
Kesehatan Tidak
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328172410940004 0000079554767 F. 20 TIDAK TIDAK PUSK
0000626903932 G.40 PUSK

3328102405890002 F.20
3328104205960003 0001657828113 F.20
0000626868898 F.20
0001031161937 F.20

3328101206950008 G.40
0000627084764 F.20
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : KAGOK
RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 IFTINAH ASSYABIYA P 17 Agustus 2013 ASEP RT. 04/04

2 MUTMAINAH P 11 April 1968 DEMAH RT. 01/04
3 SENTOSA KURNIAWAN L 18 Januari 1999 RANDIWAN RT. 02/04
4 KHOTIJAH P 15 Agustus 1978 EKO BUDI S RT. 04/03
5 TARJO L 14 Juni 1934 KK RT. 04/03
6 SITI KHOTIMAH P 10 Februari 1974 HERMAN RT. 04/03
7 ERLIN APRI YANTI P 04 April 1993 MURYANTO RT. 04/03
8 SUSANA P 29 April 1971 KK RT. 04/03
9 ROKHANI P 31 Desember 1979 SETIONO RT.04/02
10 SUNANTO L 18 Desember 1967 RAILAH RT. 04/02
11 NURSANTO L 26 April 1976 RAIDIN RT. 02/02
12 UTOYO L 18 Agustus 1975 KOSIM RT. 02/02
13 ONI HARYATI P 06 November 1986 SOLIKHIN RT. 02/03
14 HARTATI P 31 Desember 1979 SUHANDOYO RT. 01/01
15 TEGUH SUPRIONO L 17 Januari 1974 DARSONO RT.02/01
16 AMRIYATUN P 12 September 1989 SUHARI RT. 04/01
17 VIVI SUTARI P 16 Agustus 1999 SUTORO RT. 04/01
18 SRI ASTUTI P 01 Juli 1984 KASNISIH RT. 04/01
19 M. ASNAWI LATIF L 04 Desember 1989 SONHAJI RT. 03/01
20 SANDI MAULANA L 08 Agustus 1990 HARTOTO RT.02/03
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

JIWA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap Berobat

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328105708130000 0001807952106 2 THN

3328105104680005 0001852805417 F.20 TIDAK TIDAK
3328101801990004 0000626302877 F.20 3 BLN TIDAK TIDAK TIDAK
3328105308780005 0000626266833 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328101406340002 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328105002740003 0000626865759 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328104404930001 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328106904710003 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328107112780011 F.20 < 1 THN TIDAK TIDAK RS
3328101812670005 F.20 40 THN YA TIDAK TIDAK
3328102604760004 F.20 10 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328101808750004 F.20 10 THN TIDAK PERNAH RS
3328102510830003 0001031163456 G.40 1THN TIDAK PERNAH RS

3328101701790004 0001840838409
3328105209890001 0001031162286 F.32 7 THN TIDAK PERNAH PUSK
3328105608990001 0000627716889 G.40 6 THN TIDAK TIDAK RS
3328104107840026 F.20 33 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328100412890009 F. 91 25 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328100806900002
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat
Kesehatan Tidak Berobat
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

 1
2
3

6
7
8
9

10
11
7
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : PROCOT
RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 MAKSANI L 31 Desember 1959 RT. 04/04

2 SARINAH L 01 Januari 1935 RT. 03/04
3 SRI HERTI P KK RT. 02/02
4 BETI NADIFAH P 09 Mei 1986 FATICHIN RT. 05/05
5 NURHAYATI P 25 Juni 1990 FATICHIN RT. 05/05
6 DWI NURDIANINGSIH P 09 Oktober 1990 JOHAN RT.05/05
7 WARTI P 24 Desember 1967 MUKMIN RT. 04/05
8 DARMANTO L SARWAT RT. 01/05
9 SLAMET L 01 Juli 1969 KAYI RT. 01/03
10 JUNEDI L 19-Dec-76 DASRI RT. 03/03
11 IBNU SUTOWO L 11 Desember 1968 RASIJAN RT. 02/03
12 EDI SURAHMAN L 1 Maret 1969 RT. 02/01
13 SUTIAH RAYA P 24 November 1970 RASWID RT. 02/01
14 HEPI AANG QUNAEFI P 05 Juni 1988 IDE ANALISA RT. 02/01
15 ANTON L 07 Juli 1980 SARWOKO RT.03/01
16 AGUS PURWANTO L 15 Juni 1983 SUDIMAN RT. 03/01
17 MEI ISKANDARYANTO L 01 Mei 1980 RASWID RT. 02/01
18 AFIATUN UFAIROH P 01 Maret 1977 AZIZ RT. 02/01
19 ETI INDARTI P DASTARI RT.05/01
20 SRI KHAENI P KK/JANDA RT. 03/04
21 WIDIYANI P KARTONO RT. 03/04
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

22 SUDADI L KK RT. 01/03
24 UMIRAH P KK RT. 03/01
JIWA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap Berobat

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

F.20 TIDAK TIDAK TIDAK

3328104107350073 G.40 TIDAK TIDAK TIDAK
000174124517 F.20 5 THN TIDAK PERNAH RS
3328104905860004 0000626484093 F.20 20 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328106506900002 0002026049264 F.20 26 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328104910830002 G.40 4 THN TIDAK TIDAK PUSK
0000626500023 F. 20 TIDAK TIDAK TIDAK
F. 20 TIDAK PERNAH PUSK
3328107112420009 F. 20 50 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328101912760001 0001964154789 F. 20 24 THN TIDAK TIDAK RS
3328101112680003 0000626352186 F. 20 24 THN TIDAK TIDAK PUSK
3321018036900002 0000626461626 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328104107690005 0000626462572 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
3328100512880001 0001031166009 F.20 TIDAK TIDAK RS
3328100707800004 0000626348452 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328101506830006 0000626790014 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0000626462572 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
0000626462515 F.20 TIDAK PERNAH TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0000626363932 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
3328104805000005 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat
Kesehatan Tidak Berobat
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

0000626447698 F.32
0001861266464 F.20
 1

5
6
7

10
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : KUDAILE
RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 RIYADININGSIH P 15 September 1977 DAKIR RT. 03/02

2 ARI SANDI L 03 November 1975 JURIYAH RT. 01/01
3 AKHMAD WAHYUDIN L 31 Oktober 1970 AMINAH RT. 01/01
4 SUNARSO L 01 Januari 1964 AGUS W RT. 01/01
5 TARYU P 17 Juli 1951 SUHADI RT. 01/01
6 WAHYONO L 10 Desember 1951 KK RT. 02/01
7 SLAMET L 22 Maret 1952 KK RT. 02/01
8 TARWI P 31 Desember 1952 RT.04/01
9 SUGIYANTI L 12 Juli 1974 RT.04/01
10 AGUS SANTOSO L 7 Oktober 1983 TOBI'IN RT. 03/03
11 AGUS WIBOWO L 07 Juli 1974 KK RT. 03/03
12 TOTO RAHARJO L 05 September 1982 AGUS WIBOWO RT. 03/03
13 TARSONO L 15 Desember 1984 AGUS WIBOWO RT. 03/03
14 AHMAD HUFRON L 25 Oktober 1983 RT. 02/03
15 TOLIB L 31 Desember 1962 KK RT. 04/04
16 SUSWANTO L 20 Juni 1993 SUKAMTO RT. 01/04
17 RUDI HARTONO L 2 Februari 1997 SUKAMTO RT. 01/04
18 ERNA SAPTOWATI P 15 September 1969 RT. 03/05
19 SRI YULIASTUTI P KK RT.03/03
20 DARISMAN L Monday, May 16, 1983 SOLIKHIN RT. 03/01
21 ABDUL KHANAN L KK
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

ENDANG WIDIARTI P ### UUS BUDIANTO RT. 03/04
SUCA ROMADONI L 1/23/1997 SARILAH RT. 03/03
AMIN GUHFRON L 3/3/1989 KK RT. 05/01
JIWA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap Berobat

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328105509770004 G.40 TIDAK TIDAK PUSK

3328100311870005 0001852805417 F.20 TIDAK TIDAK PUSK
3328103110700003 0001084353906 F.20 TIDAK PERNAH RS
3328101103650002 0000626266833 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328105707510004 0001322582624 F.20 33 THN TIDAK PERNAH RSJ/PUSK
3328101012510009 0000626238235 F.20 1 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328102203520002 0001031168575 F.20 1 THN TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 TIDAK PERNAH TIDAK
3328100710830001 0002292537611 F.20 7 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328100707740007 F.20 23 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328100509820002 F.20 11 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328105128400004 F.20 9 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328102510830003 0002277063573 F.20 6 THN TIDAK TIDAK RSJ
3328100107620025 F.20 20 THN TIDAK TIDAK TIDAK
3328102006930005 0000626658851 F.20 5 THN TIDAK PERNAH RS
3328100202970003 0000626660436 F.20 2 THN TIDAK PERNAH RS
332810550960003 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0000626701948
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat
Kesehatan Tidak Berobat
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

0000626984278 F. 20
0000627010648
0000079 150926
 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN

DESA/KELURAHAN : TRAYEMAN
RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….

No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Keluarga Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 DARISMAN L 10 Desember 1951 RUMINAH RT. 04/02

2 SAMSURI L 11 Juni 1977 SUKIMAH RT. 04/02
3 SUNANTO L 19 November 1959 KK RT. 02/03
4 AHMAD ALI L 01 September 1973 KABID RT. 04/03
5 SEPUL ADI INDRAYANTO L 09 Desember 1997 SLAMET RAHARDJO RT. 02/02
6 RENI TRIANA P 30 Agustus 2004 ASYONO RT. 02/02
7 MURNIASIH P 20 Juli 19980 M. TOHARI RT. 02/02
8 M. BAHRUDIN L 10 Januari 1981 RT. 01/03
9 SUHENDI L 11 Juni 1970 KK RT. 03/02
10 TANTI P 2002 RT. 03/02
11 MOH. TOPIK L 01 Maret 1970 KK RT. 03/02
12 SRI WAHYUNINGSIH P 25 Agustus 1981 DURTAM RT. 02/04
13 RETNO YULIATI P 04 Juli 1970 DURTAM RT. 02/04
14 UNTUNG L 02 Oktober 1979 RT. 02/04
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Keluarga Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

WA/ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat Riwayat

NIK Diagnosa Sakit Rawat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap Berobat

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

3328101008680006 F.32 TIDAK TIDAK PUSK

3328100311870005 0000627027647 F.20 TIDAK PERNAH PUSK
3328101911590002 0000079384116 F.20 TIDAK PERNAH PUSK
3328100709730002 0000626373865 F.20 1 THN TIDAK PERNAH RS
3328105016600006 0000627109648 F.20 TIDAK PERNAH TIDAK
3328101501670006 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
3328106007800009 0000626786662 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0001823709644 F. 20 TIDAK PERNAH PUSK
G.40 TIDAK TIDAK TIDAK
0000627143589 F. 20 TIDAK TIDAK PUSK
0001816265665 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0001816267138 F. 20 TIDAK TIDAK
F. 20 TIDAK TIDAK
 Lama Riwayat
NIK No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat
Kesehatan Tidak Berobat
(tahun) Inap

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

 PENDATAAN PASIEN JIWA/ORANG DENGAN GANGGU

DESA/KELURAHAN : PAKEMBARAN
RT/RW : …………………………………………………...…………...………………….…….
NAMA KADER : …………………………………………………...…………...………………….…….
NO. TELP/HP KADER: …………………………………………………...…………...………………….…….

Kepala
No Nama L/P Tgl.Lahir Alamat NIK
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 SUSILOWATI P 29 November 1982 RT. 02/06

2 AGUS L 04 Oktober 1975 RT. 02/06 3328101004750010
3 TASRIPAH P 08 Maret 1950 SONI RT. 03/01
4 SUPRATIN P 01 November 1964 KK RT. 01/01 3328100111640001
5 IMAM MUSTIKA AJI L 27 Maret 1969 RT. 03/09 3328102703690003
6 TANURI L 12 Januari 1993 PONIMAN RT. 02/03
7 FAIZAL BAKHTIAR L 11 November 1994 RIYANTO RT. 03/03
8 REVI TRIKO IRIANI L 10 Desember 1967 KK RT. 04/02
9 NUR AISAH P 21 Desember 1973 SARJONO
10 KARYOTO L 24 Agustus 1978 HADI S RT. 02/05 3328102408780004
11 HERMANTO L 15 April 1981 ABDULLAH RT. 03/05 3328101504810005
12 TEGUH SETYAWAN KK RT. 01/02
13 DAINAH P KK

14 RIZA FAUZI L 05 Agustus 1988 SURIP R RT. 02/02

WATRI P ### SUWADRI RT. 01/05
PANDU WICAKSONO L ### KK RT. 04/01
No Nama L/P Tgl.Lahir Kepala Alamat NIK
Keluarga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ)

No. Jaminan Lama Dikurung/ Riwayat Riwayat

Diagnosa Sakit Rawat
Kesehatan (tahun) Tidak Inap Berobat

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

F.20 TIDAK TIDAK TIDAK

F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
F.20 1 THN TIDAK TIDAK
0000475670823 F.20 1 THN TIDAK TIDAK TIDAK
0001292804122 F.20 33 THN TIDAK PERNAH RSJ/PUSK
0000626418663 F.20 TIDAK TIDAK TIDAK
0001322240275 F. 32 TIDAK TIDAK PUSK
0002063083566 F. 32 TIDAK TIDAK PUSK
0000627355473 F.32 TIDAK PERNAH PUSK
G.40 TIDAK TIDAK PUSK
F.20 TIDAK PERNAH RS

0001885553537

0000625870732
0002308736351
 Lama Riwayat
No. Jaminan Diagnosa Sakit Dikurung/ Rawat Riwayat
Kesehatan Tidak Berobat
(tahun) Inap

(8) (9) (10) (11) (12) (13)