PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019
 PERMOHONAN BANTUAN
BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3
PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2019

NAMA MAHASISWA : Hendy Trigusman

NIM : 2018.C.10a.0937

JENJANG PROGRAM : S-1

MAHASISWA TAHUN KE : II

PROGRAM STUDI : S-1 Keperawatan

JURUSAN : S-1 Keperawatan

PERGURUAN TINGGI : STIKES EKA HARAP

IPK : 3,14

ALAMAT PERG. TINGGI : Jl. Beliang No.110 Palangka Raya

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Beasiswa S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2019
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

1. Nama Mahasiswa : Hendy Trigusman

2. NIM : 2018.C.10a.0937
3. Tempat Tanggal Lahir : Pujon, 21 Agustus 2000
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Nama Ibu Kandung : Karyasi
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3,14
7. Jenjang Program : S-1
8. Semester/Tahun Ke : III/II
9. Program Studi : S-1 Keperawatan
10. Jurusan : S-1 Keperawatan
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STIKES EKA HARAP
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : B
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Beliang No.110 Palangka Raya
12. Alamat Mahasiswa : Jl. Hiu Putih V
13. Telp/HP Mahasiswa : 082254997418
14. Email : hendytrigusman323@gmail.com

Palangka Raya, 15 Oktober 2019

Yang Membuat,

(Hendy Trigusman)
 Palangka Raya, 15 Oktober 2019

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihal : Mohon Bantuan Beasiswa di -
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka
Program Bidik Misi Kalteng Berkah Raya
Tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : Hendy Trigusman
2. NIM : 2018.C.10a.0937
3. Jenjang Program : S-1
4. Program Studi : S-1 Keperawatan
5. Jurusan : S-1 Keperawatan
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STIKES EKA HARAP
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi : B
7. Tahun Mulai kuliah : 2018
8. Alamat Mahasiswa : Jl. Hiu Putih V
9. Alamat Orang Tua : Desa Pujon
10. Telp/HP Mahasiswa : 082254997418
11. Asal Daerah/Kab/Kota : Pujon/Kapuas

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk

Mahasiswa S1/D4/D3 Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2019.
 Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya
lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor
universitas/ketua program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan
tercatat sebagai mahasiswa di perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat
Bank yang berkewenangan;
6. IPK (Transkrip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS);
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru
dengan memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan

Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Hendy Trigusman
NIM: 2018.C.10a.0937

Keterangan : *) Coret/di delete yang tidak perlu dan sesuaikan.