DATA PERKEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM) AKTIF

Nama Puskesmas : Puskesmas Penuba

Kabupaten : Lingga
Tahun : 2017
Laporan Triwulan : IV

POSKESDES/PUSTU/POLINDES POSYANDU POS LANSIA POSBINDU PTM POS UKK POSMALDES POSKESTREN

TINGKAT
GEDUNG SARANA BIDAN KADER PERKEMBANGAN
KADER GEDUNG SARANA KADER GEDUNG SARANA KADER GEDUNG SARANA KADER GEDUNG SARANA KADER GEDUNG SARANA

Jml Kader Sdh dilatih

Jml Kader Sdh dilatih

Jml Kader Sdh dilatih

Jml Kader Sdh dilatih

Jml Kader Sdh dilatih

Jml Kader Sdh dilatih

JUMLAH DESA/

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
NO. KECAMATAN
JUMLAH

JUMLAH
Jml Total Kader

Jml Total Kader

Jml Total Kader

Jml Total Kader

Jml Total Kader

Jml Total Kader

KELURAHAN Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)
PURNAMA
PRATAMA

MANDIRI
MADYA
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 21 22 23 24 25 26 27 21 22 23 24 25 26 27 21 22 23 24 25 26 27 21 22 23 24 25

1 PENUBA 0 0 0 0 0 0 0 15 6 3 0 0 3 0 15 6 3 3 0 3 0 15 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PANTAI HARAPAN 1 0 1 0 1 1 0 10 4 2 1 0 1 0 10 4 2 2 0 2 0 10 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SELAYAR
3 PENUBA TIMUR 1 1 0 1 0 1 0 10 4 2 0 0 2 0 10 4 2 2 0 2 0 10 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SELAYAR 2 2 0 2 0 2 0 15 6 3 0 0 3 0 15 6 3 3 0 3 0 15 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4 3 1 3 1 4 - 50 20 10 1 - 9 - 50 20 10 10 - 10 - 50 20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ket :
jika ADA : kode 1
jika TIDAK ADA : kode 0
: kode 1 atau 0 (sesuai tingkatan)
: isi sesuai dengan keadaan

Penuba, 29 Desember
Kepala Puskesmas Penuba Pengelola Program Pro

ZULKIFLI, SKM MUIS, AMK

NIP.19811201 200903 1 005
A KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM) AKTIF

POSKESTREN POS TB DESA

KADER GEDUNG SARANA KADER

Jml Kader Sdh dilatih

Jml Kader Sdh dilatih

Tidak Ada (Jumlah)

Tidak Ada (Jumlah)

JUMLAH
Jml Total Kader

Jml Total Kader

Ada (Jumlah)

Ada (Jumlah)
26 27 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - -

Penuba, 29 Desember 2017

Pengelola Program Promkes,

MUIS, AMK
 LAPORAN PELAKSANAAN DESA SIAGA
Nama Puskesmas : Puskesmas Penuba
Kabupaten : Lingga
Laporan Triwulan : IV

KEGIATAN DESA SIAGA

JUMLAH RUMAH TANGGA BER- PHBS

TINGKATAN

JUMLAH RUMAH TANGGA

TENAGA JUMLAH
DESA/KELURAHAN SIAGA
KESEHATAN KADER PENANGANAN YANKESDAS DI

JUMLAH PENDUDUK

AMBULANCE DESA ( BUAH )

AKTIF

RUMAH SEHAT ( BUAH )

PERTEMUAN SURVEILANS KEGAWAT JUMLAH UKBM AKTIF PELAYANAN IBU POSKESDES/PUSTU/POLI

JUMLAH KK
DARURATAN NDES

NO. KECAMATAN DESA / KELURAHAN

P4K
JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH PERAWAT

JUMLAH RUJUKAN
PEMBERDAYAAN

PUSTU/POLINDES
JUMLAH BIDAN

DONOR DARAH
POSBINDU PTM
MASYARAKAT

DIPOSKESDES/
YANG SUDAH

DILAPORKAN

DANA SEHAT
POSKESTREN

POS TB DESA

PERSALINAN
POS MALDES

KUNJUNGAN
MMD (KALI)

DITANGANI

POSKESDES
SMD (KALI)

POSYANDU

POSLANSIA
JML KASUS

JML KASUS

LAIN-LAIN
PURNAMA
PRATAMA

TDK ADA
MANDIRI

TABULIN
POS UKK
DILATIH

JUMLAH

JUMLAH
MADYA

TOGA
ADA

POD
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 PENUBA 10.0 7.0 15.0 15.0 - - 1.0 - 1,758.0 409.0 530.0 1.0 1.0 - - - 3.0 3.0 - - - - - - - - - - 39.0 24.0 719.0 - 1.0 23.0 39.0 90.0

2 PANTAI HARAPAN 1.0 0 10.0 15.0 1.0 - - - 523.0 165.0 146.0 1.0 0 - - - 1.0 2.0 2.0 - - - - - - - - - - 6.0 3.0 13.0 - 1.0 22.0 6.0 78.0
SELAYAR
3 PENUBA TIMUR 1.0 0 10.0 15.0 - - 1.0 - 673.0 215.0 213.0 1.0 1.0 - - - 1.0 2.0 2.0 - - - - - - - - - - 20.0 15.0 12.0 - 1.0 30.0 20.0 60.0

4 SELAYAR 1.0 1.0 15.0 15.0 1.0 - - - 834.0 240.0 252.0 1.0 0 - - 2.0 3.0 3.0 - - - - - - - - - - 17.0 13.0 72.0 - 1.0 18.0 17.0 98.0

Jumlah 13 8 50 60 2 - 2 - 3,788 1,029 1,141 4 2 - - - - 4 10 10 - - - - - - - - - - 82 55 816 - - 4 93 82 326

Ket :
jika ADA : kode 1
jika TIDAK ADA : kode 0
: terisi otomatis / jgn dienteri
: kode 1 atau 0 (sesuai tingkatan)
: isi angka 0 atau 1 atau 2 dst…
: isi sesuai dengan keadaan

Penuba, 29 Desember 2017

Kepala Puskesmas Penuba Pengelola Program Desa Sia

ZULKIFLI, SKM
NIP.19811201 200903 1 005 MUIS, AMK
AKSANAAN DESA SIAGA

KEGIATAN DESA SIAGA

POSYANDU

KADER
TINGKAT PENGEMBANGAN

KADAR GIZI ( KK )
POSYANDU

JUMLAH KADER
JUMLAH TOTAL

YANG SUDAH
PURNAMA
PRATAMA

MANDIRI

DILATIH
MADYA

KADER
45 46 47 48 49 50 51

- - - 1.0 - 15.0 6.0

- - - 1.0 - 10.0 4.0

- - - 1.0 - 10.0 4.0

- - - 1.0 - 15.0 6.0

- - - 4 - 50 20

Penuba, 29 Desember 2017

Pengelola Program Desa Siaga

MUIS, AMK
 REKAPITULASI PELAPORAN DATA RUMAH TANGGA BER-PHBS

Nama Puskesmas : Penuba

Tahun : 2017
Triwulan : II

Jumlah Rumah Rumah Tangga Rumah Tangga

Jumlah Penduduk Jumlah Rumah
No Kecamatan Desa/Kelurahan Jumlah KK Tangga Yang BerPHBS Hasil Tidak BerPHBS
(Jiwa) Tangga
Dipantau Pendataan Hasil Pendataan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PENUBA 1758 409 530 305 90 215

2 PANTAI HARAPAN 523 165 146 100 78 22
SELAYAR
3 PENUBA TIMUR 673 215 213 150 60 90
4 SELAYAR 834 240 252 231 98 133
- -
- -
- -
- -

TOTAL 3788 1029 1141 786 326 460

Data: Survey RT Ber-PHBS tahun 2015

Ket
: diisikan hasil pendataan yang telah dilakukan
Penuba, 05 Juni 2017
Kepala Puskesmas Penuba Pengelola Program Prom

ZULKIFLI, SKM MUIS, AMK

 Jumlah Rumah Rumah Tangga Rumah Tangga
Jumlah Penduduk Jumlah Rumah
No Kecamatan Desa/Kelurahan Jumlah KK Tangga Yang BerPHBS Hasil Tidak BerPHBS
(Jiwa) Tangga
Dipantau Pendataan Hasil Pendataan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

NIP.19811201 200903 1 005

DATA RUMAH TANGGA BER-PHBS

Capaian
Ket
Program ( % )

10 11

29.5%
78.0%
40.0%
42.4%

4147.6%

Penuba, 05 Juni 2017

Pengelola Program Promkes,
 Capaian
Ket
Program ( % )

10 11
 REKAPITULASI DATA PHBS TAHUN 2017
Tatanan rumah tangga
Nama Puskesmas : Penuba

Laporan Triwulan :I

INDIKATOR PHBS

mencuci tangan
JUMLAH JUMLAH JUMLAH Persalinan di menimbang bayi dengan air memberantas Makan Buah dan
NO KECAMATAN KEL / DESA tolong oleh nakes
memberi bayi asi
dan balita setiap mengalir dan
menggunakan air menggunakan
Jentik Dirumah Sayur setisp Hari
PENDUDUK KK RT ekslusif (%) bersih (%) Jemban Sehat (%)
(%) bulan (%) memakai sabun (%) (%)
(%)

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 PENUBA 1758 409 375 7 0 13 0 89 0 45 45 90 0 78 12 90 0 54 36

2 PANTAI HARAPAN 523 165 150 0 0 0 0 31 0 55 23 78 0 45 33 55 23 60 18
SELAYAR
3 PENUBA TIMUR 673 215 201 4 0 8 0 51 0 45 15 46 14 42 18 45 15 45 15
4 SELAYAR 834 240 240 3 0 14 0 69 0 50 48 69 29 56 42 50 48 50 48

JUMLAH 3788 1029 966 14 0 35 0 240 0 195 131 283 43 221 105 240 86 209 117
a: Survey RT Ber-PHBS tahun 2015

Penuba, 31 Mare
Kepala Puskesmas Penuba Pengelola Program

ZULKIFLI, SKM MUIS, AM

NIP.19811201 200903 1 005
2017

INDIKATOR PHBS

Melakukan
Tidak Merokok di
Aktifitan Fisik
dalam rumah (%)
setiap Hari (%)

ya tidak ya tidak
23 24 25 26

60 30 10 80
60 18 20 58
45 15 21 39
50 48 18 80

215 111 69 257

Penuba, 31 Maret 2017

Pengelola Program Promkes,

MUIS, AMK
 DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS PENUBA
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PENUBA

LAPORAN TRIWULAN :I

JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO KECAMATAN PUSKESMAS NON FUNGSIONAL PKM
AHLI

1 SELAYAR PENUBA 1 21

TOTAL 1 21

Kepala Puskesmas Penuba

ZULKIFLI, SKM
NIP.19811201 200903 1 005
S PENUBA

JUMLAH FUNGSIONAL PKM

TERAMPIL

Penuba, 31 Maret 2017

Pengelola Program Promkes,

MUIS, AMK
 DATA KEBIJAKAN TEKNIS PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PENUBA

LAPORAN TRIWULAN :I

NO PUSKESMAS JENIS KEBIJAKAN SEHAT DI DAERAH (PERDA, SK, DLL)

Kepala Puskesmas Penuba

ZULKIFLI, SKM
NIP.19811201 200903 1 005
BIJAKAN TEKNIS PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2017

PERIHAL

Penuba, 31 Maret 2017

Pengelola Program Promkes

MUIS, AMK
 DATA PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PENUBA

LAPORAN TRIWULAN :I

JUMLAH RUMAH SAKIT

NO KECAMATAN JUMLAH PUSTU JUMLAH POLINDES
NEGERI
1 SELAYAR 1 3 0

TOTAL 1 3 0

Penuba, 31 Maret 2017

Kepala Puskesmas Penuba Pengelola Program Promkes,

ZULKIFLI, SKM MUIS, AMK

NIP.19811201 200903 1 005
AH SAKIT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017

JUMLAH RUMAH SAKIT

SWASTA
0

Pengelola Program Promkes,

 DATA PUSKESMAS DAN PUSTU YANG MELAKUKAN PROMOSI KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT YANG DATANG KE SARANA KESEHAT
TAHUN 2017

Nama Puskesmas : PUSKESMAS PENUBA

Laporan Triwulan :I

JUMLAH PENYULUHAN KEPADA MASYARAKAT YANG DATANG KE PUSKESMAS/PUSTU ( x KALI)

NO NAMA PUSKESMAS / PUSTU
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Puskesmas Penuba
2 Polindes Sembuang 2 2 2
3 Polindes Selayar 1 1 1
4 Polindes Pantai Harapan 2 2 2
5 Pustu Selayar 2 2 2
6
7
8
9
10
11

TOTAL 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas Penuba,

ZULKIFLI, SKM
NIP.19811201 200903 1 005
N PROMOSI KESEHATAN KEPADA MASYARAKAT YANG DATANG KE SARANA KESEHATAN
TAHUN 2017

MATERI PENYULUHAN

16

Penuba, 31 Maret 2017

Pengelola Program Promkes,

MUIS, AMK
 DATA PUSKESMAS YANG MELAKUKAN PROMOSI KESEHATAN UNTUK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2017

Nama Puskesmas : Penuba

Laporan Triwulan :I

JUMLAH PENYULUHAN/PROMKES UNTUK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NO LOKASI PENYULUHAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 KTR ( Gedung Kecamatan ) 1X

2 PTM ( Gedung Kecamatan ) 1X
3 Tabulin ( Majelis Taklim ) 1X
4 Kesling ( Kantin Sekolah ) 5X
5 Imunisasi ( Posyandu ) 4X
6
7
8
9
10
11

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas Penuba

ZULKIFLI, SKM
NIP.19811201 200903 1 005
LAKUKAN PROMOSI KESEHATAN UNTUK PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2017

MATERI PENYULUHAN

16

Penuba, 31 Maret 2017

Pengelola Program Promkes

MUIS, AMK
 REKAPITULASI DATA PHBS TAHUN 2017

Tatanan Sekolah
Nama Puskemas :
Tahun : 2017
Laporan Triwulan : I

INDIKATOR PHBS
NAMA SEKOLAH
mencuci tangan
Mengkonsumsi
JUMLAH dengan air
jajanan sehat di
Menggunakan Olahraga yang
Memberantas Tidak Merokok
NO KECAMATAN mengalir dan Jamban Bersih teratur dan
SISWA kantin sekolah Jentik nyamuk disekolah (%)
SD/MI/TK memakai sabun dan Sehat (%) terukur (%)
(%)
(%)
SMP/MTs
SMA/MA ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
 INDIKATOR PHBS
NAMA SEKOLAH
mencuci tangan
Mengkonsumsi
JUMLAH dengan air
jajanan sehat di
Menggunakan Olahraga yang
Memberantas Tidak Merokok
NO KECAMATAN mengalir dan Jamban Bersih teratur dan
SISWA kantin sekolah Jentik nyamuk disekolah (%)
SD/MI/TK memakai sabun dan Sehat (%) terukur (%)
(%)
(%)
SMP/MTs
SMA/MA ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

29

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………………., ……
Kepala Puskesmas Pengelola
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( ……………………
SI DATA PHBS TAHUN 2017

tanan Sekolah

INDIKATOR PHBS

Menimbang berat
badan dan Membuang
Tidak Merokok
mengukur tinggi sampah pada
disekolah (%)
badan setiap 6 tempatnya (%)
bulan (%)

tidak ya tidak ya tidak

18 19 20 21 22
INDIKATOR PHBS

Menimbang berat
badan dan Membuang
Tidak Merokok
mengukur tinggi sampah pada
disekolah (%)
badan setiap 6 tempatnya (%)
bulan (%)

tidak ya tidak ya tidak

18 19 20 21 22

0 0 0 0 0

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 DATA JUMLAH SISWA SASARAN UKS DI KABUPATEN LINGGA
TAHUN 2015-2016

Nama Puskesmas :

Jumlah Siswa
Nama Desa /
No Nama Sekolah Alamat Sekolah Negeri Swasta Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas V
Kelurahan
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Sekolah Dasar / TK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Jumlah Siswa
Nama Desa /
No Nama Sekolah Alamat Sekolah Negeri Swasta Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas V
Kelurahan
L P L P L P L P L P L P
31
32
33
34
35
Sekolah Menengah Pertama / Mts
1
2
3
4
5
6
Sekolah Menengah Atas / MA
1
2
3
4
5
6

TOTAL - - - - - - - - - - - - - -

…………………………………., ………………………
Kepala Puskesmas Pengelola Program,
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( ………………………………………
SARAN UKS DI KABUPATEN LINGGA
HUN 2015-2016

Jumlah Siswa

Kelas VI Jumlah Total

L P L P
19 20 21 22 23

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Jumlah Siswa

Kelas VI Jumlah Total

L P L P
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - - - -

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 LAPORAN CAKUPAN KEGIATAN PENJARINGAN SISWA SEKOLAH DASAR
TAHUN 2015

Nama Puskesmas :

Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Gigi dan Mulut Hasil Pemeriksaan
GG
No Nama SD/MI/TK Yg Di Jaring OM TN Rgga Mulut
Gigi
Di Sklh N G K KS N RJ RD N Anemia
Karies
L P Jml R S B LB BB ME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0

12 0 0

13 0 0

14 0 0

15 0 0

16 0 0

17 0 0

18 0 0

19 0 0
 Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Gigi dan Mulut Hasil Pemeriksaan
GG
No Nama SD/MI/TK Yg Di Jaring OM TN Rgga Mulut
Di Sklh N G K KS N RJ RD N Gigi Anemia
Karies
L P Jml R S B LB BB ME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

20 0 0

21 0 0

22 0 0

23 0 0

24 0 0

25 0 0

26 0 0

27 0 0

28 0 0

29 0 0

30 0 0

31 0 0

32 0 0

33 0 0

34 0 0

35 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………………., …………………
Kepala Puskesmas Pengelola Program
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( …………………………………
 Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Gigi dan Mulut Hasil Pemeriksaan
GG
No Nama SD/MI/TK Yg Di Jaring OM TN Rgga Mulut
Di Sklh N G K KS N RJ RD N Gigi Anemia
Karies
L P Jml R S B LB BB ME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

NIP. ………………………………………..
AN PENJARINGAN SISWA SEKOLAH DASAR
TAHUN 2015

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Kesehatan Jasmani
Resiko
Ccgn
Gaki
Segar Tdk Segar
24 25 26 27
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Kesehatan Jasmani

Ccgn Resiko
Gaki
Segar Tdk Segar
24 25 26 27

0 0 0 0

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 LAPORAN CAKUPAN KEGIATAM PENJARINGAN SISWA SEKOLAH TINGKAT LANJUTAN
TAHUN 2015

Nama Puskesmas :

Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Gigi dan Mulut Hasil Pemeriksaan
GG
No Nama SMP/MTs Yg Di Jaring OM TN Rgga Mulut
Gigi
Di Sklh N G K KS N RJ RD N Anemia
Karies
L P Jml R S B LB BB ME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………………., …………………
Kepala Puskesmas Pengelola Program
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( …………………………………
NIP. ………………………………………..
NJARINGAN SISWA SEKOLAH TINGKAT LANJUTAN
TAHUN 2015

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Kesehatan Jasmani
Resiko
Ccgn
Gaki
Segar Tdk Segar
24 25 26 27

0 0 0 0

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 LAPORAN CAKUPAN KEGIATAN PENJARINGAN SISWA SEKOLAH TINGKAT LANJUTAN ATAS
TAHUN 2015

Nama Puskesmas :

Jumlah Peserta Didik Status Gizi Tajam Penglihatan Tajam Pendengaran Gigi dan Mulut Hasil Pemeriksaan
GG
Nama
No SMA/SMK/SEERAJAT Yg Di Jaring OM TN Rgga Mulut
Gigi
Di Sklh N G K KS N RJ RD N Anemia
Karies
L P Jml R S B LB BB ME
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………………., …………………
Kepala Puskesmas Pengelola Program
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( …………………………………
NIP. ………………………………………..
RINGAN SISWA SEKOLAH TINGKAT LANJUTAN ATAS
TAHUN 2015

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Kesehatan Jasmani
Resiko
Ccgn
Gaki
Segar Tdk Segar
24 25 26 27

0 0 0 0

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 SARANA DAN PRASARANA UNIT KESEHATAN SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS :

JAMBAN KANTIN RUANG UKS GURU UKS

ADA ADA ADA ADA
NO NAMA SD/SMP/SMA
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
LAYAK TIDAK LAYAK SEHAT TDK SEHAT LENGKAP TDK LENGKAP SDH DILATIH BLM DILATIH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
 JAMBAN KANTIN RUANG UKS GURU UKS
ADA ADA ADA ADA
NO NAMA SD/SMP/SMA
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
LAYAK TIDAK LAYAK SEHAT TDK SEHAT LENGKAP TDK LENGKAP SDH DILATIH BLM DILATIH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

…………………………………., ………………
Kepala Puskesmas Pengelola Progr
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( ………………………………
NIP. ………………………………………..
ANA UNIT KESEHATAN SEKOLAH

AIR MENGALIR
ADA

SISWA SDH SISWA BLM TIDAK ADA

PHBS PHBS
15 16 17
 AIR MENGALIR
ADA

SISWA SDH SISWA BLM TIDAK ADA

PHBS PHBS
15 16 17

- - -

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 LAPORAN PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

PUSKESMAS TAHUN 2015

Nama Puskesmas :

PELAKSANAAN UKS
PENDIDIKAN KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
JUMLAH SEKOLAH MELAKSANAKAN JUMLAH SEKOLAH DILAKSANAKAN JUMLAH SEKOLAH MEMILIKI

PELAYANAN RUJUKAN
PEMERIKSAAN TINGGI
PEMERIKSAAN RUTIN

SARANA AIR BERSIH

PEMBERANTASAN
SUMBER INFEKSI
DOKTER KECIL

KANTIN SEHAT
PEMERIKSAAN

PENJARINGAN

PEMBUANGAN
JUMLAH
NO. TINGKATAN SEKOLAH JUMLAH SISWA

IMUNISASI
PRAMUKA
BERKALA
SEKOLAH

SAMPAH
BERAT

PMR
KKR

UKS
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 TK / RA Kelas O
2 SD/MI Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3 SMP/Mts Kelas I
Kelas II
Kelas III
4 SMA/MA/SMK Kelas I
Kelas II
Kelas III

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………………., …………
Kepala Puskesmas Pengelola Pr
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( …………………………
NIP. ………………………………………..
USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

MAS TAHUN 2015

PELAKSANAAN UKS

JUMLAH SEKOLAH MELAKUKAN

LINGKUNGAN SEKOLAH
JUMLAH SEKOLAH MEMILIKI

PROMKES
SPAL

WC
JML % JML % JML %
35 36 37 38 39 40

0 0 0 0 0 0

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )
 DATA SEKOLAH DASAR YANG MENDAPAT PROMOSI KESEHATAN dari PUSKESMAS / PUSTU / POLINDES
TAHUN 2015

Nama Puskesmas :
Laporan Triwulan : I / II / III /IV

JUMLH SEKOLAH YG MENDAPATKAN PROMOSI

JUMLH SEKOLAH YG MEMILKI UKS KESEHATAN
NO NAMA SEKOLAH SD/MI
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
 JUMLH SEKOLAH YG MENDAPATKAN PROMOSI
JUMLH SEKOLAH YG MEMILKI UKS KESEHATAN
NO NAMA SEKOLAH SD/MI
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0

…………………………………., ………
Kepala Puskesmas Pengelola
……………………………………

( ……………………………………………… ) ( ………………………
NIP. ………………………………………..
APAT PROMOSI KESEHATAN dari PUSKESMAS / PUSTU / POLINDES
TAHUN 2015

MATERI PENYULUHAN

13
 MATERI PENYULUHAN

13

…………………………………., ………………………………………2015
Pengelola Program,

( ……………………………………….. )