FORMULIR USULAN KREDENSIALING KETEKNISAN MEDIS DAN NON MEDIS

A. IDENTITAS (Kefarmasian / Sanitarian / RO / Analis Lab / Radiografer / Gizi

Fisioterapis / Elektromedik / Rekam Medik MIT)
Nama : Inayatul Maula, A.Md.A.K
NIP/NIK : 1203180438
TTL : 18 November 1996

Alamat : DK. Karang Moncol II, RT/RW: 003/004, Ds. Lebaksiu Lor,
Kec. Lebaksiu, Kab. Tegal, Prov. Jawa Tengah, 52461

B. STATUS REGISTRASI :
No. SIP/STR : 141452117-2159084
No. Ijazah : 405013/13453/051/2017
Asal Institusi : Politeknik Kesehtan Kementreian Kesehatan Semarang
Tanggal Lulus : 19 Juli 2017
Pendidikan : D3 Analis Kesehatan
C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN :
 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan Kewenangan
D. PRA SYARAT KREDENSIAL :
1) Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2) Apakah saudara sudah memiliki surat penugasan klinis ? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomor surat tersebut?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3) Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

4) Apakah Saudara terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan klinis ?

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
5) Tuliskan Program CPD ( Continuiting Program Development) yang saudara
ikuti dalam 3 tahun terakhir ?

No. Tahun No. Sertifikat Penyelenggara Jenis

 6) Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

No. Kewenangan klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya, apabila dikemudian hari terbuki ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanggal : 28 Mei 2018

Nama Lengkap : Inayatul M, A.Md.A.K
Tanda Tangan :

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM FIKRI MEDIKA

Nomor : 53/SK/DIR/V/2018
TENTANG
PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
DI RSU FIKRI MEDIKA
Menimbang : Bahwa dalam rangka upaya pemberian pelayanan kesehatan di RSU Fikri
Medika, maka diperlukan penugasan kewenangan klinis Ahli teknologi
Laboratorium Medik sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang berlaku
di RSU Fikri Medika.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang 36 Nomor 44 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 tentang izin
dan penyelenggaraan praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik.
5. Surat perintah Kepala Rumah Sakit Umum Fikri Medika Nomor
Sprin/49/I/2015 Tentang Pembentukan Tim Komite Keteknisan
Medis dan Non Klinis RSU Fikri Medika.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. Memberikan Penugasan Kewenangan Klinis Ahli Teknologi
laboratorium Medik kepada :
Nama : Inayatul Maula, A.Md.A.K
Kewenangan Klinis : Untuk memberikan pelayanan sebagai Ahli
Teknologi Laboratorium Medik di RSU Fikri Medika sesuai
Kewenangan sebagaimana terlampir.
2. Penugasan Klinis yang bersangkutan di RSU Fikri Medika
sebgaimana dimaksud pada point dua harus dijadikan acuan dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dengan catatan : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
Pada Tanggal : 28 Mei 2018
Direktur RSU Fikri Medika

dr. H. Saepudin, MPH

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

Nama : Inayatul Maula, A.Md.A.K
Jabatan :
Pendidikan : D3 Analis Kesehatan

1. Melakukan pengambilan specimen

2. Melakukan penilaian kualitas specimen
3. Menangani specimen (labeling, penyimpanan, pengiriman)
4. Mempersiapkan bahan / reagensia
5. Memiliki reagen dan metode analisa
6. Mempersiapkan alat
7. Memilih/menentukan alat
8. Memelihara alat
9. Mengkalibrasi alat
10. Menguji Kelayakan alat
11. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi
b. Kimia klinik
c. Serologi – Imunologi
d. Mikrobiologi
e. Parasitologi
f. Virologi
12. Mengerjakan prosedur dalam pemantauan mutu
13. Membuat laporan administrasi laboratorium
14. Memberikan penilaian analitis terhadap hasil uji laboratorium dalam :
g. Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah
h. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/reagen / kondisi analisa
i. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses teknis
operasional
j. Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
k. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk dikonsulkan kepada yang berwenang
l. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantauan mutu internal
m. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantauan mutu eksternal
n. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja
15. Melaksanakan pengambilan keputusan :
a. Koreksi terhadap proses/ alat/ specimen/ reagensia
b. Koreksi terhadap proses pemantapan mutu internal
c. Koreksi terhadap proses pemantapan mutu eksternal
16. Membantu klinisi dalam pemanfaatan data laboratorium secara efektif dan efisien
untuk menginterpretasikan hasil uji laboratorium
17. Merencanakan, mengatur , melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan laboratorium
18. Membimbing dan membina tenaga kesehatan lain dalam bidang teknik
kelaboratoriuman.
19. Mengerjakan pemeriksaan POCT (Point Of Care Testing)

Direktur RSU Fikri Medika,

dr. H. Saepudin, MPH