FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

DALAM MASA INTRA NATAL

BIODATA KLIEN ISTRI SUAMI

Nama (inisial):

Umur :

Jenis Kelamin:

Status Perkawinan:

Pekerjaan:

Agama

Pendidikan terakhir:

Alamat:

Nomor Register:

Tanggal MRS :

Tanggal Pengkajian

Diagnosis Medis:
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan MRS :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

5. Riwayat haid:

Menarche:

Siklus:

Teratur/tidak:

Lamanya:

Banyaknya:

Masalah/Keluhan:

HPHT:

Taksiran Persalinan:

6. Riwayat Kontrasepsi:

a. Tipe alat kontrasepsi yang pernah di pakai:

b. Kapan dipakai:

c. Tujuan:
d. Kapan berhenti

e. Alasan berhenti

f. Rencana KB yang akan datang

1. Obat obatan yang biasa di pakai/Riwayat elergi