KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN RIAU

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206

DAFTAR KEMENTERIAN YANG DI TERIMA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
“KABINET REVOLUSI MILLENNIAL”

POLTEKKES KEMENKES RIAU

KEMENTERIAN JABATAN YANG DI JUMLAH YANG DI

BUTUHKAN BUTUHKAN
KEMENTERIAN WAKIL SEKRETARIS 1 ORANG
SEKRETARIAT
KEMENTRIAN WAKIL BENDAHARA 1 ORANG
KEUANGAN
KEMENTERIAN DALAM SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG
AHLI KEMENTERIAN

KEMENTERIAN LUAR SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG

AHLI KEMENTERIAN

KEMENTERIAN SENI SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG

DAN BUDAYA AHLI KEMENTERIAN

KEMENTERIAN STAF AHLI KEMENTERIAN 1 ORANG

PENDIDIKAN DAN BELA
NEGARA
KEMENTERIAN SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG
OLAHRAGA AHLI KEMENTERIAN

KEMENTERIAN SOSIAL SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG

MASYARAKAT AHLI KEMENTERIAN

KEMENTERIAN STAF AHLI KEMENTERIAN 1 ORANG

PEREKONOMIAN
KEMENTERIAN SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG
KEROHANIAN AHLI KEMENTERIAN

KOMINFO SEKRETARIS DAN STAF 2 ORANG

AHLI KEMENTERIAN
JUMLAH 18 ORANG
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206

FORMULIR PENDAFTARAN OPEN RECRUITMENT

PENGURUS BEM POLTEKKES KEMENKES RIAU TAHUN 2020

Pas Foto PILIHAN JABATAN

Pilihan 1
3x4
Pilihan 2
Background Merah

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NIM
Program Studi
Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Alamat
No. Handphone WhatsApp
Id Line
Media Sosial Lain Instagram :
Facebook :
Blog :
Email
Hobi
Motto Hidup
Nama Orang Tua Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Orang Tua Ayah :
Ibu :
Alamat Orang Tua
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Tempat Tahun
TK
SD / MI
SMP / MTs
SMA / MA
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206

RIWAYAT PRESTASI

Prestasi Akademik

Prestasi Non Akademik

RIWAYAT ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan
1.
2.
3.
4.
LAIN – LAIN
Fasilitas ( ) HP ( ) Laptop ( ) Motor
( ) Mobil ( ) Kamera ( ) Lainnya, Sebutkan
Keahlian ( ) Desain Grafis ( ) Video Editing ( ) Fotografi
( ) Web Design ( ) Kepenulisan ( ) Communication
( ) Alat Musik / Seni lain ( ) Lainnya, Sebutkan
Batas lama ( ) 20.00 ( ) 23.00
Waktu Pulang ( ) 21.00 ( ) Bisa Menginap Dikampus
Kampus ( ) 22.00 ( ) Bisa Lama Asal Konfirmasi Orang Tua
Ingin Menjadi
Panitia ( ) Ya ( ) Tidak
PKKMB
Ingin Menjadi
Seseorang ( ) Ya ( ) Tidak
Yang Dikenal
Tinggal
Bersama ( ) Orangtua ( ) Kost ( ) Asrama ( ) Saudara

Bersedia Di
Tempatkan
Dikementerian ( ) Ya ( ) Tidak
Yang Bukan
Menjadi
Pilihan
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206

Lampirkan : FC KTM 2lbr, Foto 3x4 (Backg. Merah) 5 lbr (1 ditempel)

1. Ceritakan niat & motivasi anda untuk menjadi pengurus BEM Poltekkes Kemenkes Riau

2. Deskripsikan dengan sederhana dan menarik tentang BEM Poltekkes Kemenkes Riau
(dapat berupa gambar, analogi, puisi, dll)

3. Sebutkan role model anda di BEM Poltekkes Kemenkes Riau dan sebutkan alasannya
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206

4. Menurut anda, manakah yang lebih penting menjalin hubungan secara internal atau
hubungan secara eksternal di dalam sebuah organisasi?

5. Apa yang anda ketahui tentang jabatan yan anda pilih ? (Jabatan 1 dan 2)

6. Program kerja apa yang akan anda usulkan sesuai dengan jabatan yang anda pilih ?
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206

Lembar Pernyataan

Dengan ini, saya :

Nama :
NIM :
Prodi :

Menyatakan dengan ini bahwa saya menuliskan formulir ini dengan sebenar-benarnya
dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya memiliki komitmen yang tinggi dalam
mengikuti organisasi. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Open Recruitment
pengurus BEM Poltekkes Kemenkes Riau dengan sungguh-sungguh dan saya bersedia
mematuhi seluruh keputusan panitia Open Recruitmen pengurus BEM Poltekkes Kemenkes
Riau.
Jika saya diterima menjadi pengurus, maka saya akan bertanggung jawab atas hal-hal
yang saya janjikan dan saya tuliskan dalam rangkaian Open Recruitment pengurus BEM
Poltekkes Kemenkes Riau melalui sumpah jabatan dan apabila saya melanggar, saya siap
untuk dijatuhi Surat Peringatan hingga Pencabutan jabatan saya.

Demikian lembar pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, _______________________

(_______________________________)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN RIAU
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)
Sekretariat : Jalan Melur Nomor 103 Pekanbaru Telp. (0761) 36581 Fax. 206