PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM

Alamat : Jln Poros Langara-Lampeapi Km.3 Kode Pos 93393
E_mail : konkep.bkd@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Djumria, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 08 September 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : SMPN 2 Wawonii Barat
9. Masa Kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Bulan masa kerja tambahan. 00 Tahun 00 Bulan
Bulan masa kerja seluruhnya 0 Tahun 00 bulan
10. Digaji menurut PP No. 30 tahun 2015 dengan gaji pokok = Rp.
11. Terhitung Mulai Tanggal : 1 Maret 2019
12. Alamat/Tempat tinggal : Jln. Made Sabara, Kel. Mandonga, Kec.Mandonga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut,
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. -- Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Duda Rp. -- Sebulan
c. Kawin syah dengan :
No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Ket.
Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan AK.AT.AA
1 2 3 4 5 6

1 -

2 -

3 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di atas yaitu :

1. Anak Kandung (AK) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan
sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
2. Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan.
e. Jumlah anak seluruhnya : ... Orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) maka
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Langara, April 2019

Mengetahui
Kepala BKPSDM Yang Menerangkan

U M A R, S.Pd DJumria, S.Pd

NIP. 19720402 200604 1 007 NIP.

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat