Nama / Umur : ............................................

RM : ............................................
RM
Nama Tindakan : ..................... .
.
Tanggal : .................
27
SIGN-IN TIME-OUT SIGN-OUT

Before Induction of Aneshtesia Before Skin Incision Before Patient Leaves OR

(sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit) (sebelum Px meninggalkan R. Op)

Perawat Anestesi : Perawat Sirkulasi : Perawat Sirkulasi :

 Konfirmasi :  Sebutkan nama & peran semua Tim  Konfirmasi prosedur tindakan
 Identitas Pasien  Konfirmasi identitas px, prosedur, bagian/sisi yang akan  Kelengkapan alat :
 Prosedur operasi dibedah, TTSP  Kassa  Instrument  Jarum
 Bagian/sisi yang akan di bedah  Site mark dan pelaksanaan sama
 TTSP  Antisipasi Critical Events :
 Instrument Anestesi berfungsi baik Dokter Bedah :  Bahan operasi diperiksakan PA :
 Saturasi oksigen berfungsi baik  Kasus kritikal  Ya  Tidak  Tidak  Ya
 IV line adekuat  Durasi pembedahan  Pemberian Label bahan PA
 Riwayat alergi  Perkiraan pendarahan  Permasalahan selama pembedahan
 Tidak  Ya,_______ Dokter Anestesi :  Tidak Ya,___________
 Penyulit Anestesi  Faktor risiko Anestesi  Pesanan khusus dr.bedah dan dr. Anestesi
 Tidak  Ya, obat tersedia Perawat instrument dan sirkulasi : paska bedah :
 Risiko Aspirasi  Konfirmasi indikator steril
 Tidak  Ya, peralatan siap  Jumlah instrument lengkap
 Risiko Pendarahan Nama set :___________________  Pengisian RM Anestesi lengkap
( dewasa  500cc, anak  7cc/kgBB)  Jumlah Gaas : (_________)  Tanda tangan dokumen lengkap
 Implant yang dipakai  Kelengkapan dokumen :
 Tidak  Ya, Persediaan ____
 Alat penunjang medis lain siap  Laporan pembedahan
 Diskusi dokter dan perawat Anestesi
 Foto X-terpampang, ada tanda  Pesanan paca bedah
 Ya  Tidak  Dobel cek  Resep
 Dokumen terkait :____________
Kendari : ……………., Jam : ……………. Kendari : ………………, Jam : ………….. Kendari : ……………., Jam : …………….

Penata Anestesi Perawat Sirkuler Dokter Anestesi Dokter Anestesi Perawat Sirkuler Dokter Bedah
Dokter Anestesi

(……………………………...) (……………………………...) (……………………………...) (……………………………...) (……………………………...) (……………………………...) (……………………………...)

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan