FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ardi Nur Setiyono

NIM : 1808014
Pengkajian : 3 Oktober 2018 pukul : 14.00 WIB

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 3 Oktober 2018 pukul : 14.00 WIB di ruang
Rajawali IB Rumah Sakit Dr. Karyadi secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 28 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir: SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Demak
No. RM : C711676
Tanggal Masuk : 07 September 2018
Jam : 12.00
Dx Medis : Fistula enterokutan
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. B
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir: SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Demak
Hub dg pasien : Ibu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut (P : nyeri karena ada luka Q : nyeri
seperti ditusuk-tusuk R: sekitar luka S: 3 T: nyeri ketika mendapat
tekanan)
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dirawat di ruang Rajawali 1B, pasien mengeluh nyeri pada perut.
Keluar cairan pada stoma, monitor pengeluaran cairan stoma sebanyak 200
cc, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,6 0C, SpO2:
97%. Pada saat pengkajian pada tanggal 3 Oktober 2018 pasien
mengatakan nyeri pada perut (P : nyeri karena ada luka Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk R: sekitar luka S: 2 T: nyeri ketika mendapat tekanan).
Pasien tampak kurus, tidak nafsu makan. Terapi yang diberikan RD 5% 40
 tpm, Pan amin G 40 tpm, loperamid 1 tab/6jam, zinc 1 tab/24 jam, Vit B
com 1 tab/ 8 jam, Vit C 1 tab/8jam, sulvas atrropin 1 amp/2jam,
paracetamol 500mg/8jam. Terpasang 2 kantong kolostomi untuk
menampung cairan yang keluar dari stoma.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan kurang lebih sebulan yang lalu,
pasien mengatakan patah tulang pada kaki bawah dan paha dan mengeluh
sakit pada perut. Pasien kemudian dilarikan ke RSUD Demak dan
dilakukan ORIF dan laparotomi dan dirawat kurang lebih seminggu.
Karena kondisi tak kunjung membaik pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, ada riwayat penyakit
jantung, tidak ada riwayat DM, tidak ada riwayat TB paru, tumor.
Genogram

Pasien merupakan anak pertama dari 2 saudara.

Keterangan : X : meninggal
: perempuan
: laki-laki

: pasien laki-laki
: tinggal serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Skala koma glasgow : V :5 M: 6 E:4
TB/BB : Tidak terkaji
Tanda – tanda vital : Nadi : 80 X/menit , Temp : 36,6˚C, RR: 20 x/menit,
TD : 120/80 mmHg
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif)
a. Dispnea : ada
b. Riwayat penyakit Pernafasan : tidak ada
c. Pemajaman terhadap udara berbahaya: tidak ada
d. Kebiasaan merokok : ada
e. Batuk : pasien tidak batuk
f. Sputum : tidak ada
 g. Penggunaan alat bantu : tidak ada
h. Lain- lain : tidak ada
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang
- Warna kulit : tidak sianosis
- Lesi pada dinding dada : tidak ada lesi
- Terdapat luka post operasi : tidak terdapat luka
- Terpasang WSD : tidak terpasang
- Clubbing finger : tidak
- Dada : simetris
- Pergerakan dada : teratur
- Frekuensi dan irama pernafasan : 20 x/mnt
- Pola nafas : reguler
- Retraksi : tidak ada
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : normal
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada masalah
c. Perkusi : Redup kanan bawah
d. Auskultasi
- Suara napas : Suara nafas vesikuler kanan kiri
- Friction rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
Pasien mengatakan bahwa dia tidak memiliki riwayat penyakit jantung.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : anemis
- Ictus Cordis : tidak tampak
- Pulsasi katup : tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : HR: 80 x/menit
Isi nadi : lemah
Arteri karotis : teraba
Ictus cordis : teraba di IC 4 midclavikularis sinistra
- Ekstremitas : tidak edema
- Kulit : hangat
- Capillary refill : ≤ 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : pekak
- Batas jantung: Normal

- Kanan atas: IC II Linea Para Sternalis Dextra

 - Kanan bawah: IC IV Linea Para Sternalis Dextra

- Kiri atas: IC II Linea Para Sternalis Sinistra

- Kiri bawah: IC V Linea Medio Clavicularis Sinistra

d. Auskultasi
- Bunyi jantung I,II : reguler
- Gallop : tidak ada
- Murmur/ bising jantung : tidak ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
Pasien mengatakan diberikan makanan berupa susu peptamen 300 cc 3x6
perhari, pasien mengatakan mual, tidak napsu makan. Diit yang diberikan
tidak habis. Pasien mengatakan nyeri pada perut (P : nyeri karena ada luka
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R: sekitar luka S: 3 T: ketika mendapat
tekanan), tidak ada alergi terhadap makanan, pola BAB 1 kali sehari,
dengan konsistensi encer, warna kuning bau khas. BAK 3-5 x/hari, jumlah
1200cc

Tanda (obyektif)

a. Kondisi mulut : gigi : bersih, Mukosa mulut : bersih, Lidah: terdapat

sedikit fur
b. Antropometri
BB : tdk terkaji
TB : tdk terkaji
LLA : 21 cm
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 12,6
Hematokrit : 37,6 % L
Eritrosit : 4,34 10^6/ul L
d. Diet (gangguan /kebiasaan pola makan) : Nafsu makan berkurang
e. Inspeksi : bentuk cekung, terdapat luka jahitan
panjang kurang lebih 15 cm (keluar cairan dan
terpasang kantong kolostomi pada luka)
f. Auskultasi
- Bising usus : 8 kali/mnt
- Pengkajian peristaltik : normal
g. Palpasi : terdapat nyeri tekan
h. Perkusi : tidak terkaji
i. Hemoroid : tidak ada
4. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif) :
 a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit
ginjal
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak terasa nyeri saat
kencing
d. Kesulitan BAK : tidak ada

Tanda (obyektif :

a. Pola BAK : tidak ada gangguan

b. Perubahan kandung kemih : tidak ada
c. Karakteristik urine
warna : kuning , jumlah : 500 ml dalam 8 jam, bau: khas
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif):
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kesemutan : tidak merasa kesemutan
d. Kesulitan menelan : tidak ada gangguan
e. Gejala sisa stroke : tidak ada gejala sisa stroke
f. Kejang : tidak ada riwayat kejang
Tanda (obyektif) :
a. Pemeriksaan saraf kranial
-
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
klien merasakan rasakan rangsangan yang diberikan seperti sentuhan
tangan
c. Pemeriksaan fungsi motorik
klien belum bias berjalan karena kondisinya lemas
d. Pemeriksaan refleks
klien tampak reflek saat pemeriksaan
e. Pemeriksaan saraf otonom
klien nampak memiliki syaraf otonom yang baik
6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :
Pasien mengatakan sudah melakukan imunisasi lengkap
Tanda (Obyektif) : S= 36,6o C
7. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : Klien mengatkan pernah mengalami
kecelakaan
b. Fraktur : Klien mengatakan mengalami fraktur
pada kaki kiri
c. Arthritis/sendi tidak stabil : Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat kelainan pada sendi
 d. Masalah punggung : Klien mengatakan kadang mengalami
sakit pada punggungnya
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : Klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat kortikosteroid

BARTHEL INDEKS

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri

1 Makan 10 2

2 Aktivitas Toilet 5 5

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 5

tidur dan sebaliknya, termasuk
duduk di tempat tidur

4 Kebersihan dari mencuci muka, 5 10

menyisir rambut, menggosok gigi

5 Mandi 5 5

6 Berjalan di permukaan datar 10 3

7 Naik turun tangga 5 2

8 Berpakaian 5 10

9 Mengontrol defekasi 5 10

10 Mengontrol berkemih 10 10

Total 65 50

Kesimpulan: ketergantungan sedang

Gejala (obyektif)

a. Massa /tonus otot: terjadi penyebaran masa otot

b. Tremor : klien tidak mengalami tremor
c. Bengkak : Klien tidak mengalami bengkak pada tubuh nya
d. Kekakuan :Klien tidak mengalami kekakuan pada ekstremitas
e. Infeksi : Klien tidak mengalami infeksi pada area sendi-
sendinya
f. Posisi jalan pasien : klien mengalami belum bisa berjalan.
8. Sistem Reproduksi
Laki-laki
 Gejala (Subjektif) : pasien mengatakan belum mempunyai anak.
Tanda (objektif)
a. Pemeriksaan : tidak terkaji
b. Payudara/ testis : tidak ada gangguan/benjolan pada testis
c. Kutil genital/ lesi : tidak ada lesi pada genital

9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
a. Poliuria
Pasien mengatakan tidak mengalami buang air kecil
b. Polidipsia
Pasien mengatakan tidak merasa haus
c. Polifagia
Pasien mengatakan tidak merasa lapar
d. Susah tidur
Klien mengatakan tidur tidak teratur
e. Sering merasa lemah
Klien mengatakan sering merasa lemah
f. Mudah Lelah
Klien mengatakan belum bisa beraktivitas
g. Emosi labil
Klien mengatakan tidak mudah emosi
h. Gangguan penglihatan
Klien mengatakan mengalami gangguan penglihatan
i. Perubahan menstruasi/ libido
Tidak terkaji
j. Sering luka
Tidak terkaji
k. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat DM
l. Riwayat trauma kepala
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat terbentur di kepalanya
m. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi kelenjar tyroid.
Tanda ( Obyektif)
a. Ketelambatan pubertas
Klien nampak tidak mengalami keterlambatan pubertas
b. Tubuh sangat pendek
Tinggi badan klien tidak pendek
c. Luka sulit sembuh
Tidak ada riwayat klien mengalami luka yang sulit sembuh
d. Peningkatan suhu tubuh
Klien suhu tubuhnya normal (36,6°C)
e. Penurunan Berat badan
Tampak mengalami penurunan berat badan
f. Edema
Klien tidak mengalami edema pada jari kaki
10. Sistem Integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit
 Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada makanan maupun
obat
b. Keluhan klien : klien mengatakan terdapat luka jahitan diperut
Gejala (Obyektif)
a. Abnormalitas Kuku :Kuku klien nampak normal
b. Abnormalitas rambut :Rambut klien sedikit bercabang
c. Kualitas Rambut : Klien mengalami rambut
yang kusam dan kering
d. Luka bakar : Klien tidak memiliki luka bakar
e. Ruam kulit Primer
 Makula : tidak ada
 Eritema : ada
 Papula : tidak ada
 Nodula : tidak ada
 Vesikula : tidak ada
 Bula : tidak ada
 Pustula : tidak ada
 Urtika : tidak ada
f. Ruam Kulit sekunder
 Skuama : tidak ada
 Krusta : tidak ada
 Erosi : tidak ada
 Ekskoriasi : tidak ada
 Ulkus : ada
 Rhagaden : tidak ada
 Parut : tidak ada
 Keloid : tidak ada
 Abses : tidak ada
 Likenifikasi : tidak ada
 Guma : tidak ada
 Hiperpigmentasi : tidak ada
11. Sistem sensorik
Gejala(Subyektif) : pasien mengatakan kalau menglihat jauh kurang
jelas
Tanda (Obyektif) : pasien kurang jelas melihat jauh, pasien tidak
menggunakan kaca mata, tidak menggunakan
alat bantu dengar.
12. Sistem Hematologi
Gejala (subyektif)
a. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memliki riwayat
anemia/perdarahan
b. Riwayat kesehatan klien
Klien mengatakan tidak memliki riwayat anemia/perdarahan.

Tanda ( obyektif)
 a. Jenis golongan darah : -
b. Tanda-tanda infeksi : Leukosit: 20 103/uL,
Dolor: ada rasa nyeri tekan
Kalor: terasa panas disekitar luka
Rubor: ada kemerahan disekitar luka
Tumor: tidak bengkak
Fungsi lasea:BAB melalui anus
c. Perdarahan : Klien tidak mengalami perdarahan
d. Warna kulit : sawo matang

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 18 Sep 2018

No. Hematologi Hasil Nilai normal

HEMATOLOGI

1 HB 12,6 g/dl (L) 13,00-16,00 g/dl

2 Leukosit 20 (H) 3,8-10,6 103/uL

3 HT 37,6 % (L) 40-54%

4 Eritrosit 4,34 juta 4,4-5,9 juta

5 Trombosit 455 ribu (H) 150-400 ribu

6 MCH 29 pg 27.00 – 32.00

7 MCV 86,6 fL 76 - 96

8 MCHC 33,5 g/dL 29.00 – 36.00

9 RDW 13,8 % 11,60 – 14,80

10 MPV 9,4 fL 4.00 – 11.00

KIMIA KLINIK

6. Natrium 134 mmol/L (L) 136 - 145 mmol/L

7. Kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L

8. Chlorida 99 mmol/L 98-107 mmol/L

9 GDS 103 mg/dl 80-160

10 SGOT 50 U/L 15 - 34

11 SGDT 36 U/L 15 - 60

10 Ureum 33 mg/dl 15-39

11 Kreatinin 0,7 mg/dl 0,60-1.30

12 Albumin 3,4 mg/dl 3,4 – 5,0

13 Globulin 4,2 mg/dL 2,30 – 2,50

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Radiologi pada tanggal 13 September 2018
1) Pemeriksaan OMD( Oesophagus Maag Duodenum)
Klinis: Suspek perforasiduodenum fistula enterocutan post
laparotomi post KLL.
Foto Polos
Tak tampak opasitas patologis
Tak tampak deviasi trakea
Tampak 1 buah marker pada stoma supra umbilical
Foto Dengan Kontras
Kontras barium sulfat yang telah diencerkan di minumkan.
Tampak kontras lancar mengisi struktur esophagus, gaster,
duodenum dan sebagian ke small bowel Pasase kontras lancar.
Dinding reguler, tak tampak indentasi, filling defek maupun
additional shadow.
Oesophagus: dinding regular. Tak terlihat filling defect maupun
additional shadow
Gaster : mukosa tampak baik, tak tampak filling defek, indentasi
maupun additional shadow
Duodenum: dinding regular. Tak tampak filling defek, indentasi,
additional shadow maupun barium collection.
Kesan
Tak tampak kelainan pada esophagus, gaster dan duodenum
 3. Terapi Medikasi

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Dosis Pemberian

RD 5% 1. Tetani hypocalcemic 1. Gangguan ginjal 40 tpm IV

2. Cairan dan nutrisi 2. Hipersensitivitas
pengganti terhadap jagung atau
3. Kekurangan kalium jagung produk
4. Ketidakseimbangan 3. Retensi natrium dan
elektrolit edema
5. Kadar natrium yang 4. Tingkat kalsium darah
rendah tinggi
6. Kadar kalium rendah 5. blok AV
7. Kadar magnesium yang6. gagal jantung kongestif
rendah 7. gangguan ginjal yang
8. Tingkat kalsium yang parah
rendah 8. hipersensitivitas
9. Darah dan kehilangan9. konsentrasi plasma
cairan kalium
10. sirosis hati
Pan Amin Memenuhi ketersediaan Adannya atau risiko koma 40 tpm IV
G Asam Amino pada hepatik, gangguan ginjal yang
keadaan klinis seperti : berat atau hipernitremia,
Hypoproteinemia, gangguan metabolisme asam
Malnutrisi, sebelum amino, intoleransi fruktosa
atau sesudah herediter.
pembedahan.

Loperamid pengobatan simptomatik kondisi di mana 1 PO

diare akut sebagai
tambahan terapi rehidrasi
pada dewasa dengan diare
akut dan anak-anak lebih 4
tahun (lihat keterangan di
atas); diare kronik hanya
pada dewasa
Zinc 1. Menaikkan kadar zinc
pada tubuh.
2. Suplemen untuk
mempercepat
penyembuhan diare.
3. Mengatasi iritasi mata
minor.
Vit. B Com Membantu memenuhi
kebutuhan vitamin B
complex
penghambatan peristaltik tab/6ja
harus dihindari, terjadi kejang m
perut, atau pada kondisi
seperti kolitis ulseratif akut
atau kolitis karena antibiotik.
Karena kandungan suplemen 1 PO
zinc merupakan zat dasar tab/24j
pembangun tubuh, obat ini am
aman dikonsumsi asalkan
disesuaikan dengan dosis.
1 PO
tab/8ja
m

Vit. C Untuk mencegah dan Hipersensitivitas terhadap 1 PO

mengobati kekurangan komponen dalam sediaan. tab/8ja
vitamin C m
Sulvas Asistole atau PEA lambat Bradikardi dengan irama EKG 1amp/ IV
atrropin (kelas II B), bradikardi AV blok derajat II tipe 2 atau 12jam
(kelas II A) selain AV blok derajat III.
derajat II tipe 2 atau derajat
III (hati-hati pemberian
atropine pada bradikardi
dengan iskemi atau infark
miokard), keracunan
organopospat (atropinisasi)

Paracetam mengurangi rasa nyeri Parasetamol tidak boleh 500mg PO

ol ringan sampai sedang, diberikan pada orang yang /8jam
seperti sakit kepala, sakit alergi terhadap obat anti-
gigi, nyeri otot, dan nyeri inflamasi non-steroid (AINS),
setelah pencabutan gigi menderita hepatitis, gangguan
serta menurunkan demam. hati atau ginjal, dan
Selain itu, parasetamol juga alkoholisme. Pemberian
mempunyai efek anti- parasetamol juga tidak boleh
radang yang lemah. diberikan berulang kali
kepada penderita anemia dan
gangguan jantung, paru, dan
ginjal.

4. Tanda-tanda Vital

No Jenis Pemeriksaan 3 Okt 2018 4 Okt 2018 5 Okt 2018

1. TD 120/70 110/80 110/70

mmHg mmHg mmHg

2. Nadi 89x/menit 86x/menit 82x/menit

3. RR 27x/menit 27x/menit 24x/menit

4. Suhu 36,6°C 36,2°C 36,5°C

II. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. 03 Okt 2018 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimban
Klien mengatakan mual mengabsorpsi gan nutrisi
Klien mengatakan lemas nutrien kurang dari
DO : kebutuhan
- Klien tampak lemas (00002)
- Klien tampak kurus
- Konjungtiva anemis
- Natrium: 134 mmol/L (L)
- Hb: 12,6 g/dL (L)
- LLA: 21 cm
2. 03 Okt 2018 DS : Agen injuri fisik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri (00132)
P: nyeri karena luka
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri sekitar luka
S: skala nyeri 3
T: nyeri ketika mendapat
tekanan
DO :
- Klien tampak menahan
nyeri
- Klien tampak lemas
- TD : 120/70 mmHg,
- N : 80x/mnt
- S:36,2⁰C
RR : 20x/menit
3. 03 Okt 2018 DS : pasien mengatakan badan Gangguan Resiko infeksi
lemas integritas kulit (00004)

DO :
- Terdapat luka jahitan laparotomi
kurang lebih 15cm
- Terpasang 2 kantong kolostomi
untuk menampung cairan yang
keluar dari stoma jahitan
- Leukosit : 20 103/uL (H)
- Trombosit : 455 103/uL (H)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
3. Resiko infeksi berhubungan faktor resiko gangguan integritas kulit
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

No.
TUJUAN (NOC) NIC TTD
DP
I Setelah dilakukan tindakan keerawatan NIC: manajemen nutrisi ardi
selama 3x7jam ketidakseimbangan nutrisi 1. Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan dapat teratasi 2. Monitor turgor kulit
dengan kriteria hasil: 3. Monitor tipe dan jumlah
NOC: Status nutrisi aktivitas yang biasa dilakukan
1. Intake zat gizi (nutrien) adekuat 4. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
5. Monitor mual/muntah
6. Bantu memberikan makan
7. Monitor kadar albumin, total
protein, dan Hb
8. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Berikan terapi parentral
10. Monitor TTV
II Setelah dilakukan tindakan keperawaatan NIC: pain management ardi
selama 3x7jam diharapkan nyeri dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri
teratasi dengan KH : secara komprehensif termasuk
NOC: Pain Control lokasi, kkarakteristik, durasi,
1. Klien daat menjelaskan faktor frekuensi, kualitas, dan faktor
penyebab nyeri presipitasi.
2. Klien mampu menggunakan teknik 2. Kaji faktor presipitasi nyeri
non farmakologis 3. Kontrol lingkungan yang dapat
3. Mampu mengenali nyeri (skala, mempengaruhi nyeri seperti
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) suhu ruangan, pencahayaan
4. Melaporkan nyeri berkurang dan kebisingan
4. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
5. Ajarkan teknik non
farmakologis (napas dalam)
ketika nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
7. Tingkatkan istirahat
8. Evaluasi keefektifan
manajemen nyeri yang
diberikan
9. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
III Setelah dilakukan tindakan keerawatan NIC: perlindungan infeksi ardi
selama 3x7jam resiko infeksi dapat 1. Pertahankan teknik aseptif
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Cuci tangan setiap sebelum
NOC: Kontrol resiko dan sesudah tindakan
1. Klien bebas dari tanda dan gejala keperawatan
infeksi 3. Gunakan APD setiap
2. Menunjukkan kemampuan untuk melakukan tindakan pada
mencegah timbulnya infeksi pasien
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
5. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
6. Monitor adanya luka
7. Monitor cairan yang keluar
dari stoma
8. Monitor nutrisi
9. Tingkatkan intake nutrisi
10. Monitor TTV
 V. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal Jam Implementasi Respon TTD

DP

II 03 Okt 14.00 Mengkaji keluhan pasien S: pasien mengatakan nyeri pada perut ardi
2018 P: Nyeri karena luka
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R:Nyeri sekitar luka
S: Skala 3
T: nyeri ketika mendapat tekanan
O: 1. Pasien tampak lemas
2. Pasien tampak menahan nyeri

II 14.15 Ajarkan teknik relaksasi S: Pasien mengatakan mengerti tentang ardi

naapas dalam teknik napas dalam.
O: Pasien dapat melakukan teknik napas
dalam dengan benar

I 16.00 Kaji ada tidaknya alergi S: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi ardi
makanan makanan
O: Pasien mendapatkan diit susu peptamen

III 19.00 Monitor cairan yang S: - ardi

keluar dari stoma O: Cairan yang ditampung kedua kantong
kolostomi sebanyak 150cc

III 19.20 Monitor TTV S:- ardi

O: TD: 120/70 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,6oC
RR: 20x/menit

II 04 Okt 07.00 Monitor keluhan nyeri S: Pasien mengatakan terkadang masih ardi
2018 nyeri ( P: nyeri karena luka, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: sektar luka, S: skala 3,
T: nyeri ketika mendapat tekanan )
O: pasien menunjukkan ekspresi
ketidaknyamanan
I 07.15 Memonitor mual/muntah S: 1. Pasien mengatakan merasa mual ardi
2. Pasien mengatakan ingin muntah
tetapi tidak keluar
O: Pasien tampak lemas, diit yang
diberikan tidak habis

I 07.30 Memberikan terapi S: - ardi

parentral dengan O: 1. Infus diberikan 40 tpm
memberikan infus pan 2. Tidak ada tanda alergi ketika
amin g diberikan terapi

III 08.00 Menjelaskan tanda-tanda S: pasien dan keluarga bersedia diberikan ardi
infeksi informasi tentang tanda infeksi

O: pasien dan keluarga sedikit paham

tentang tanda infeksi

III 08.30 Memonitor cairan yang S: - ardi

keluar dari stoma
O: Cairan yang ditampung kedua kantong
kolostomi sebanyak 200 cc

II 10.00 Anjurkan relaksasi napas S: Pasien mengatakan mengerti yang telah ardi
dalam ketika nyeri dianjurkan
O:-

II 05 Okt 07.00 Mengkaji keluhan nyeri S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri ardi
2018 pada perut, tetapi nyeri muncul ketika
ditekan atau pasien ingin muntah
O: 1. Pasien tampak tidak menahan nyeri
2. Pasien tampak lemas

III 08.00 Memonitor cairan yang S: - ardi

keluar dari stoma O: Cairan yang ditampung 2 kantong
kolostomi sebanyak

III 08.15 Melakukan perawatan luka S: Pasien mengatakan kondisinya masih ardi
dan mengganti kantong lemas
kolostomi O: Terdapat luka jahitan kurang lebih 15cm

Dolor: ada rasa nyeri tekan

Kalor: terasa panas disekitar luka
Rubor: ada kemerahan disekitar luka
Tumor: tidak bengkak
Fungsi lasea:BAB melalui anus
I 11.00 Memonitor adanya S: 1. Pasien mengatakan mual ardi
mual/muntah 2. Pasien mengatakan tidak muntah
O: 1. Pasien tampak lemas
2. Diit susu tidak habis

I 12.00 Memberikan terapi S: - ardi

parentral dengan O: 1. Infus diberikan 40 tpm
2. Tidak ada tanda alergi ketika
memberikan infus pan diberikan terapi
amin g

VI. EVALUASI

No
Hari/ Tgl/ Jam RESPON PERKEMBANGAN TTD
Dx
I 03 Okt 18/ 16.30 S : klien mengatakan nyeri perut ardi
P: Nyeri karena luka
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R:Nyeri sekitar luka
S: Skala 3
T: nyeri ketika mendapat tekanan

O: 1. Klien tampak lemas, menunjukkan ekspresi

ketidaknyamanan
2. Klien melakukan teknik napas dalam dengan
benar
A : Masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Pertahankan teknik napas dalam
II 03 Okt 18/ 14.30 S : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi ardi
makanan.

O: Pasien memdapatkan diit susu peptamen

A: Masalah belum teratasi
P :lanjut intervensi
1. Monitor mual/muntah
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan
III 03 Okt 18/ 20.00 S: - ardi
O: TD: 120/70 mmHg
N: 80x/menit
S: 36,6oC
RR: 20x/menit.
 Cairan yang keluar dari stoma 150cc
A: Masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Lanjutkan monitor cairan yang keluar dari
stoma
2. Monitor nutrisi

No
Hari/ Tgl/ Jam RESPON PERKEMBANGAN TTD
Dx
I 04 Okt 18/ 11.00 S: 1. Pasien mengatakan merasa mual ardi
2. Pasien mengatakan ingin muntah tetapi tidak
keluar
O: 1. Pasien tampak lemas, diit yang diberikan
tidak habis
2. Terpasang infus pan amin g 40 tpm
3. Tidak ada tanda-tanda alergi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
Monitor turgor kulit
II 04 Okt 18/ 11.00 S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada ardi
perut, tetapi nyeri muncul ketika ditekan atau
pasien ingin muntah
P: Nyeri karena luka
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R:Nyeri sekitar luka
S: Skala 2
T: nyeri ketika mendapat tekanan
O: 1. Pasien tampak merasa nyeri ketika ditekan
2. Pasien tampak lemas
A : masalah teratasi sebagian
P :lanjut intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Anjurkan teknik napas dalam ketika
merasa nyeri
III 04 Okt 18/ 11.00 S: pasien mengatakan lemas ardi
O:1. Terpasang 2 kantong kolostomi
2. Cairan yang keluar dari stoma 200cc, warna
kuning keruh
A: Masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi
1. Monitor cairan stoma
2. Bersihkan kantong kolostomi setelah
mengeluarkan cairan
 No
Hari/ Tgl/ Jam RESPON PERKEMBANGAN TTD
Dx
I 05 Okt 18/ 13.00 S : Pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, ardi
ingin muntah tapi tidak keluar
O:1. Diit susu peptamen tidak habis
2. Pasien tampak lemas
3. Terpasang infus pan amin g 40 tpm
4. Pasien tampak kurus
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di pertahankan
1. Monitor mual muntah
2. Berikan terapi parenteral
II 05 Okt 18/ 10.00 S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada ardi
perut, tetapi nyeri muncul ketika ditekan atau
pasien ingin muntah
P: Nyeri karena luka
Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk
R:Nyeri sekitar luka
S: Skala 2
T: nyeri ketika mendapat tekanan

O:1. Pasien menujukkan ekspresi

ketidaknyamanan ketika mendapat tekanan
sekitar luka
2. Pasien melakukan napas dalam ketika nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di pertahankan
Kaji nyeri secara komprehensif
Anjurkan napas dalam ketika nyeri
Monitor TTV
III 05 Okt 18/ 10.00 S: pasien mengatakan lemas ardi
O:1. Terpasang 2 kantong kolostomi
2. Cairan yang keluar dari stoma 100cc, warna
kuning keruh
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dipertahankan
1. Monitor cairan stoma
2. Bersihkan kantong kolostomi setelah
mengeluarkan cairan