LAMP PANDUAN - Edisi Revisi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Terakreditasi “B” LAM-PTKes Nomor 0247/LAM-PTKes/Akr/Pro/XII/2015
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. Identitas Klien
Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal masuk ke panti wredha : Tanggal Pengkajian :
2. Status Kesehatan Saat ini.
Keluhan kesehatan saat ini, tanyakan keluhan utamanya, kapan mulai

dirasakan, kapan keluhan berkurang dan kapan bertambah, apa yang telah
dilakukan untuk mengurangi keluhan tersebut dan bagaimana hasilnya ?
3. Riwayat kesehatan Dahulu

Tanyakan apakah klien pernah menderita penyakit yang cukup serius, berapa
lama, apakah dirawat di Rumah Sakit, lihat apakah ada tanda dan atau gejala
sisa.
4. Riwayat Kesehatan keluarga

Tanyakan apakah ada penyakit keturunan yang diderita olah keluarga klien ?
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini

yang terdapat pada klien)
a. keadaan umum a. Sistem genitoreproduksi
 Kepala b. Sistem muskulskeletal
 Mata c. Sistem saraf pusat
 Telinga d. Sistem endokrin
 Mulut dan g. Sistem Integumen
tenggorok
 Leher
 Payudara
b. Sistem hemopoietik
c. Sistem pernapasan
d. Sistem kardiovaskuler
e. Sistem gastrointestinal
f. Sistem perkemihan
STIKes Rajawali/Profesi Ners/Pengkajian Gerontik 27

7. Teknik pengkajian spiritual :

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien yang berhubungan dengan kematiannya. .
8. Teknik pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Kaji tampilan dan perilaku klien secara umum: kemampuan motorik, bahasa, menulis
dan fungsi sensori
b. Tingkat kesadaran, orientasi, rentang perhatian, daya ingat, kemampuan kognitif,
pengetahuan umum situasi kehidupannya
c. Kenali bila ada disfungsi mental
d. Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi.
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN EMOSI
PERTANYAAN TAHAP 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur ?
b. Apakah klien sering merasa gelisah ?
c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
b. Ada masalah atau banyak pikiran ?
c. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
d. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
e. Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 28

Lampiran 3
FORMAT PENGKAJIAN FUNGSIONAL KATZ INDEKS
NO AKTIVITAS MANDIRI TERGAN

TUNG
1 MANDI
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung:
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 BERPAKAIAN
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/ mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 KE KAMAR KECIL
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 BERPINDAH
Mandiri:
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung:
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 KONTINEN
Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 MAKAN
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung:
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT)
Keterangan:
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
mampu melakukannya..
Analisis Hasil:
Termasuk katagori yang manakah klien ?
Nilai A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian.
Nilai B: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
Tambahan
Nilai E: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
Nilai F: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
Nilai G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN TINGKAT KEMANDIRIAN BARTHEL INDEK
Termasuk yang manakah klien?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi ke tempat tidur, 5 – 10 15
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi :
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis :
Frekuensi :
JUMLAH
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Lampiran 5
FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental

Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 –10 pada daftar ini dan catat semua jawaban dengan memberikan
tanda V (chek)
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat Anda?
05 Berapa umur Anda?
06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
= =
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Lampiran 6
PENGKAJIAN KOGNITIF FUNGSI MENTAL
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)
Teknik pengkajian aspek kognitif pada fungsi mental menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam):
 Orientasi  Kalkulasi
 Registrasi  Mengingat kembali

 Perhatian  Bahasa
NO Aspek Nilai maks Nilai klien Kriteria

. kognitif
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota ………………
 PSTW ………….…
 Wisma …………….
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
 Obyek..……
 Obyek …….
 Obyek …….
3. Perhatian 5 Minta klien untuk mulai dari angka 100

dan kemudian dikurangi 7 sampai lima tingkat
kalkulasi  93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk menyebutkan kembali
ketiga obyek no 2 (registrasi). Bila benar satu
point untuk masing-masing obyek.
5. Bahasa 11 Tunjukkan satu benda dan tanyakan

namanya pada klien;
 …..(mis; jam )
 …..( mis;pensil )
 …..( mis; kertas )
Minta klien untuk mengulang kata berikut: “

tak ada jika, dan, atau, tetapi.” ( dapat diganti

dengan bahasa daerah klien ), bila benar
nilai satu point
 benar 2 kata tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti tiga langkah

perintah berikut;
 ambil kertas dan pegang
 lipat dua
 letakkan di atas meja
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

( bila benar dapat nilai 1 point;
 “ tutup mata “
 tuliskan satu kalimat

……………………
 salin gambar
Total nilai
Interpretasi hasil:
> 23 : aspek koqnitif fungsi mental baik
18 –22: kerusakan aspek ungsi mental ringan
< 17 : kerusakan aspek fungsi mental berat
Lampiran 7
FORMAT PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
Pengkajian keseimbangan (Tinneti, M.E., dan Ginter, S.F., 1998 )

Keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak ialah;
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0, bila klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, nilai 1 bila menunjukan salah
kondisi
 Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong badan ke atas
dengan tangan atau bergeser bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak
stabil pada saat pertama berdiri
 Duduk dengan menjatuhkan diri kekursi atau tidak duduk ditengah kursi
 Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan
sebanyak 3 kali)
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan ataukaki tidak
menyuentuh sisi-sisinya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien dalam input penglihatan untuk
keseimbangannya).
 Perputaran leher ( mata terbuka )
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau sempoyongan.
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi penuh sambil berdiri pada
ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
 Membungkuk
 Tidak mampu membungkukuntuk mengambil obyek kecil (misalnya pensil) dari
lantai, memegang obyek , atau memerlukan berbagai usaha pada saat akan
kembali berdiri.
2. Komponen gaya atau gerakan berjalan
Beri nilai 0 bila klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini dan beri nilai 1 jika
menunjukkan salah satu kondisi;
 Minta klien berjalan ke tempat yang telah ditentukan
 Ragu-ragu, trsandung, memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki
 Kaki tidak terangkat dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret kaki ),
atau mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm )
 Kontinuitas langkah kaki ( observasi dari samping klien )

 Setelah langkah awal, langkah tidak konsisten, mulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesemitrisan langkah ( observasi dari samping klien )
 tidak berjalan dalam garis lurus, bergoyang dari satu sisi kesisi lain
 berbalik
 berhenti sebelum mulai berbalik, sempoyongan,bergoyang,memegang obyek untuk
dukungan

INTERPRETASI HASIL;
Jumlahkan nilai perolehan klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut;
Nilai 0 –5 : resiko jatuh rendah
Nilai 6 –10 : resiko jatuh sedang
Nilai 11- 15 : resiko jatuh tinggi
Lampiran 8
FORMAT PENGKAJIAN APGAR KELUARGA
Nilai
N Items penilaian Tidak Kadang- Selalu
o pernah (0) kadang (1) (2)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu

sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :
Nilai : 0 -3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4 -6 : Disfungsi keluarga sedang
Nilai : 7-10: Disfungsi keluarga rendah
Lampiran 9
DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN GERONTIK
PARAF PARAF
NO SKILL / KOMPETENSI TGL (preseptor/ TGL (preseptor/
dosen) dosen)
1 Pengkajian MMSE
2 Pengkajian SPMSQ

3 Apgar Lansia
4 Pengkajian skala Depresi
5 Pengkajian Katz Index
6 Pengkajian Skala Norton
7 Screening Fall
8 Manajemen nyeri
9 Menghitung status nutrisi
10 Range of Motion (ROM)
11 Keagle exercise
12 Pendidikan kesehatan
Lampiran 10
PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES RAJAWALI
Mahasiswa :_____________________ Tanggal: _____________________
NPM : _____________________ Stase : ____________________
Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot
0 1 2 Nilai

1. Datang dan pulang tepat waktu 4

2. Kesiapan dalam melakukan praktek 4
Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan ruangan
3. 5
dan klien)
Kesiapan dalam memberikan bantuan pada klien
4. 6
(tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif)
Pengetahuan tentang rasional tindakan yang
5. 6
dilakukan
Keterampilan dalam melakukan tindakan
6. 6
keperawatan
7. Ketepatan dalam melakukan tindakan 3
8. Kecepatan dalam melakukan tindakan 3
9. Inisiatif 4
Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi di
10. 5
klinik
11. Penampilan umum (kerapian) 4
TOTAL SCORE 50
Evaluator
NILAI
(______________________)
Lampiran 11
PEDOMAN PENILAIAN PRE / POST CONFERENCE

STIKES RAJAWALI
MAHASISWA :_____________________ TANGGAL: _____________________

NPM : _____________________ STASE : ____________________
Nilai Bobot x
0 1 2 Nilai
1. Persiapan untuk conference 7

Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan issu

2. 8
untuk diskusi kelompok
3. Memberi ide selama conference 7
Mensintesai pengetahuan dan memakainya dalam
4. 7
masalah
5. Menerima ide – ide orang lain 6
6. Mengontrol emosi sendiri 7
Memperlihatkan perhatian dalam group dan
7. 8
kerjasama proses untuk pencapaian kelompok
TOTAL SCORE 50
Evaluator
NILAI
(______________________)
Lampiran 12
PEDOMAN PENILAIAN KONTRAK BELAJAR
STIKES RAJAWALI

NPM : _____________________ STASE : ____________________
Nilai Bobot x
0 1 2 Nilai
A. PERUMUSAN TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Spesifik 3
2. Dapat diukur 3
3. Dapat dicapai 3
4. Target waktu pencapaian 3
5. Relevan dengan kompetensi yang akan 3

dicapai
B. PENENTUAN SUMBER PEMBELAJARAN
1. Relevan dengan tujuan belajar 2
2. Variatif 2
3. Kreativitas 3
C. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Relevan dengan tujuan 3
2. Menunjang pencapaian tujuan 3
3. Mencerminkan kemandirian 3
4. Kreativitas 3
TOLOK UKUR PENCAPAIAN TUJUAN DAN
D.
PENETAPAN PENILAIAN
1. Objektif 4
2. Konprehensif 4
3. Kejelasan pelaporan 4
4. Relevan dengan topik pembelajaran 4
TOTAL SCORE 50
NILAI Evaluator
(______________________)
Lampiran 13
FORMAT PENYUSUNAN KONTRAK BELAJAR
STIKES RAJAWALI
Nama Mahasiswa :
NPM :
STASE :
RS/Ruangan :
PEMBIMBING :
A. Topik :
B. Sub Topik :
C. Tujian Umum :
D. Tujuan khusus :
E. Strategi Pembelajaran :
F. Pencapaian Target :
G. Kriteria Penilaian :
H. Kriteria Waktu :
I. Sumber Pembelajaran :

Disetujui / Tidak disetujui

Pada tanggal………………………………. Tanggal, ……………………………
Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan dan NPM Mahasiswa
Lampiran 14
PEDOMAN PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
STIKES RAJAWALI
Mahasiswa :_______________________ Tanggal: _____________________

Npm : ______________________ Stase : ____________________
Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot Nilai
0 1 2
A PENGUASAAN LP
1. Konsep Penyakit (Definisi, etilogi, patofisiologi,
10
manifestasi klinis)
2. Penatalaksanaan 5
B. PROSES KEPERAWATAN
1. Kemampuan melakukan pengkajian
5
Keperawatan
2. Kemampuan menganalisa data 5
3. Kemampuan menegakkan diagnose 5
4. Kemampuan menyusun rencana tindakan 5
5. Kemampuan menganalisa tindakan yang dilakukan. 5

6. Kemampuan mengevaluasi tindakan yang

5
dilakukan.
C. PENAMPILAN
1. Tegas dalam menjawab pertanyaan 3
2. Sikap percaya diri 2
TOTAL SCORE 50
Evaluator
NILAI
(______________________)
Lampiran 15
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
STIKES RAJAWALI
A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
2. Anatomi Dan Fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Komplikasi
6. Manifestasi klinik
7. Pemeriksaan Diagnostik
B. Konsep Proses Kep. Gerontik

1. Pengkajian
2. Analisis Data/Pathways
3. Diagnosa keperawatan
4. Intervensi keperawatan
C. Daftar Pustaka
Buku Keperawatan (Min 3 judul buku)

Buku Ilmu Penyakit (min 2 Judul buku)

Buku anatomi dan fisiologi, patofiologi (min 2 Judul buku)
Internet: (ISBN, ISBN)
Lampiran 15
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
STIKES RAJAWALI
Mahasiwa :_____________________ Tanggal: _____________________

NPM : _____________________ Stase :____________________
Nilai Bobot x
No Aspek Yang Di Nilai Bobot 0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Keterampilan pengambilan data 2
2. Validitas data 2
3. Kelengkapan data kajian ( data fokus ) 2
B. PERUMUSAN MASALAH
1.Ketepatan menganalisa data 5
2.Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1.Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa 3
Keperawatan
2.Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 2
3.Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa kprwtn 5
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peran serta kllien dan kelg. 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien

a. Subyektif, obyektif sesuai kriteria hasil 2

b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 3
3. Penampilan klien setelah di rawat 2
F. PENAMPILAN PENGELOLAAN
1. Inisiatif 2
2. Ketelitian pengelolaan 2
3. Tanggung jawab pengelolaan 2
4. Penampilan dan sikap teruji 2
TOTAL SCORE 50
NILAI Evaluator
(______________________)
Lampiran 17
PEDOMAN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
STIKES RAJAWALI

NPM : _____________________ STASE : ____________________
Nilai Bobot x
0 1 2 Nilai
A. PERSIAPAN
1. Satpel lengkap dan sistematis 4
2. Media sesuai sasaran dan materi, metode 3
3. Mempersiapkan klien / keluarga dan lingkungan 2
4. Menguasai materi 4
B. PELAKSANAAN
1. Mengulang kontrak 2
2. Menjelaskan tujuan 2
3. Kejelasan penyampaian 10
4. Penggunaan media 2
5. Memotivasi keterlibatan klien / keluarga 2
C. EVALUASI
1. Melakukan evaluasi pada klien / keluarga 3
2. Evaluasi sesuai tujuan 5
3. Penggunaan waktu efektif 2
D. PENAMPILAN
1. Kreatifitas tinggi 3

2. Ketelitian selama penkes 3

3. Ketenangan selama penkes 3
TOTAL SCORE 50
NILAI Evaluator
(______________________)
Lampiran 18
PEDOMAN PENYUSUNAN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
STIKES RAJAWALI
1. Pokok bahasan
2. Sub pokok bahasan
3. Topik
4. Sasaran
5. Pemberi materi
6. Pelaksanaan kegiatan
a. Hari / Tanggal
b. Tempat
c. Waktu
7. Tujuan Instruksional (TI)
8. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
9. Karakteristik peserta penyuluhan
10. Analisa tugas :
a. know,
b. do,
c. show
11. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
12. Materi penyuluhan
13. Alokasi waktu
14. Strategi Instruksional
15. Proses belajar
16. Media penyuluhan
17. Sumber (daftar pustaka)

18. Variasi pengajaran

19. Evaluasi lampiran (materi dan leaflet)
Lampiran 19
BERITA ACARA UJIAN KEPERAWATAN GERONTIK (K.1)
STIKES RAJAWALI
Pada hari ini .………......., tanggal ……....bulan.......................tahun ............., pukul ………... WIB, telah
dilaksanakan Ujian Praktik Klinik Keperawatan Gerontik (K1) Tahun Akademik .............../………..…
Mata Kuliah/Stase : …………………………………………..
Koordinator : …………………………………………..
Jumlah peserta : ………………….................................... orang.
Catatan kejadian :
1. Peserta yang hadir : …………............................................… orang.
2. Peserta yang tidak hadir : ………............................................…… orang,
3. Nomor ujian/dengan alasan : …………..…………….............................
4. Lain-lain : ………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Dibuat di : Bandung,
Tanggal : …………………..................................................
Evaluator :
1. ..........................................(….………............……………...)
2. ...........................................(................................................)
3. ...........................................(................................................)
Lampiran 20
PERSENSI PESERTA UJIAN KEPERAWATAN GERONTIK (K1)
STIKES RAJAWALI
NO. NPM NAMA MAHASISWA PARAF
10
Bandung, ............................................................
Evaluator :
1. ........................................(….………............……...)

2. ........................................(......................................)
3. .........................................(.....................................)

Lampiran 21
SISTEMATIKA PENULISAN RESUME (DAR)
STIKES RAJAWALI
Asuhan keperawatan pada resume (identitas pasien, riwayat keperawatan, data

fokus sesuai dengan masalah yang muncul, rencana tindakan keperawatan, hasil
implemetasi yang dilakukan) kasus didokumentasikan dengan menggunakan model
dokumentasi keperawatan FOKUS atau DAR (Data Action Respon).
Hari / Identitas
Tgl/Jam Pasien DAR (Data Action Respon)
Nama: DATA : Tahap pengumpulan obyektif dan
Usia: subyektif yang mendukung masalah harus di
L/P: klasifikasikan
Alamat: DataSubjektif
Diagnosa.medik: :_______________________________________
No. Reg: Data Objektif (tanda-tanda vital dan
Ruangan: Pemeriksaan fisik/
focus):__________________________________
Data
Penunjang:______________________________
( therapi, hasil lab, dsb)
Diagnosa Kep :
1.
________________________________________
2.
________________________________________
3.
________________________________________
ACTION : Tindakan keperawatan dan medis yang
sudah dilakukan untuk mengatasi masalah
1.
________________________________________
2.
________________________________________
3.
________________________________________
RESPONSE : Penjabaran respon pasien
terhadap tindakan keperawatan atau medis yang
sudah dilakukan
1.
________________________________________
2.
________________________________________
3.
________________________________________

Lampiran 21
FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Selasa Data Subyektif : _______ _______

2 April 2013 -.
-.
Data Obyektif :
-.
2. -.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ________ b.d __________
2. ________ b.d __________
INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/WKT NO DX TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI TTD

HASIL KEPERAWATAN
Rabu 1. Pola nafas klien efektif 1. Independen ____

3 April 2013 setelah dilakukan (mandiri perawat)
J. 09.00 WIB tindakan keperawatan 2. Dependen
selama 3x24 jam.Dengan (tergantung)
kriteria hasil : 3. Interdependen
-. (kolaborasi)
2. -.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/WKT NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

DX KEPERAWATAN
Rabu 1. 1. ______ R/ … . _____

3 April 2013 2. ______ R/ … .
J. 10.00 WIB 3. ______ R/ … .
2.
EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/WKT NO DX EVALUASI RASIONAL TTD

KEPERAWATAN
_____
Rabu 1. S :…. R/.
3 April 2013 O :…. R/.
J. 13.00 WIB A :…. R/.

P :…. R/.

LAMP PANDUAN - Edisi Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMP PANDUAN - Edisi Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama : Jenis Kelamin :

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan kesehatan saat ini, tanyakan keluhan utamanya, kapan mulai

3. Riwayat kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan keluarga

5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini

 Telinga d. Sistem endokrin

 Mulut dan g. Sistem Integumen

STIKes Rajawali/Profesi Ners/Pengkajian Gerontik 27

7. Teknik pengkajian spiritual :

8. Teknik pengkajian Psikososial dan Spiritual

FORMAT PENGKAJIAN EMOSI

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 28

NO AKTIVITAS MANDIRI TERGAN

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 29

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 30

FORMAT PENGKAJIAN TINGKAT KEMANDIRIAN BARTHEL INDEK

Termasuk yang manakah klien?

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 31

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

 Registrasi  Mengingat kembali

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 32

NO Aspek Nilai maks Nilai klien Kriteria

Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

3. Perhatian 5 Minta klien untuk mulai dari angka 100

5. Bahasa 11 Tunjukkan satu benda dan tanyakan

 …..( mis; kertas )

Minta klien untuk mengulang kata berikut: “

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 33

tak ada jika, dan, atau, tetapi.” ( dapat diganti

Minta klien untuk mengikuti tiga langkah

 letakkan di atas meja

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

 tuliskan satu kalimat

FORMAT PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

Pengkajian keseimbangan (Tinneti, M.E., dan Ginter, S.F., 1998 )

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 34

 Kontinuitas langkah kaki ( observasi dari samping klien )

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 35

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 36

sesuatu menyusahkan saya

DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN GERONTIK

STIKes Rajawali/Pendidikan Profesi Ners/Panduan Kep. Gerontik 37

4 Pengkajian skala Depresi

5 Pengkajian Katz Index

6 Pengkajian Skala Norton

9 Menghitung status nutrisi

10 Range of Motion (ROM)

PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

Mahasiswa :_____________________ Tanggal: _____________________

Mahasiswa :_ Tanggal: _

NPM : _ Stase :

MAHASISWA :_ TANGGAL: _

MAHASISWA :_ TANGGAL: _

Mahasiswa :___ Tanggal: _

Mahasiwa :_ Tanggal: _

MAHASISWA :_ TANGGAL: _

1. Selasa Data Subyektif : _ _

1. b.d __

2. b.d __

Rabu 1. 1. __ R/ … . _