PERMOHONAN BEASISWA ……….

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Yth.(Pimpinan Perusahaan/Yayasan Pemberi Beasiswa)

(di tempat/kota )

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nomor Induk Mahasiswa :
2 Kode Perguruan Tinggi : 41
3 Jenis Beasiswa : (nama beasiswa)
4 Counter :
5 Nama Mahasiswa :
6 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *
7 Kode Departemen/Prodi :
3 ID Jenjang Studi : 3. D3 5. S1
9 Semester :
10 IPK :
1.1 Kode Pekerjaan Ortu : 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.
TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya
12 Jumlah Tanggungan :
13 Penghasilan :
14 Prestasi :
15 Aktif di Organisasi Mahasiswa
16 Skor TOEFL (jika ada )
17 Mulai Bulan :
18 Selesai Bulan :
19 Tahun :
19 Alamat :
20 No.HP dan e- mail :
21 Nama dalam Rekening Bank :
22 No. Rekening Bank BNI :
23 Daya Listrik : watt

• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa .......(nama beasiswa)...

• Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
• Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang
ditentukan
• Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Semarang, ……………………
Mengetahui
Dekan
Ub. Kepala Bagian Tata Usaha, Pas Pemohon
Photo
3x4
Drs. Moh. Asrifan ____ ( ………………………….. )
NIP. 196309141993091001 NIM.