Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

RS M RIDWAN MEURAKSA

No.SEP : 0901R0050220V002789
Tgl.SEP : 2020-02-11 Peserta : PENERIMA PENSIUN TNI
No.Kartu : 0000042616449 ( MR. 377934 ) COB :-
Nama Peserta : ACHDIYAT KARTAMIHARJA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1946-08-04 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 08176867336 Penjamin
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Faskes Perujuk : Kec. Cipayung
Diagnosa Awal : N18 - Chronic kidney disease
Catatan :-
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 13-02-2020 05:56:09

Anda mungkin juga menyukai