PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD.PUSKESMAS TERITIP
Jl.Pendidikan RT 18 No 5, Teritip Balikpapan Telp.(0542) 790623
email : pkm_teritip@yahoo.com
Kode pos 76118

Nomor : 0 / BOK-TRTP/II/ 2019

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Teritip Balikpapan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Nomor 028/034/SK/DKK/I/2019 tentang Penunjukan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Teritip Kota Balikpapan TA.2019, yang bertanda
tangan dibawah ini

Nama NIP Jabatan

Rosna Taliba NIP. 196511281986022001 Ketua

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang pengadaan pengolahan data dan
komunikasi yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : Budi Wahyono

Alamat : Jl.Serobong No 11 RT 21 Kel Prapatan Kec.Balikpapan Kota

Sebagai realisasi Surat Perjanjian Kontrak (SPK) Nomor : 001/ SPK-TRTP/ II/ 2019
tanggal 2 Februari 2019 dengan jumlah/jenis barang : (sebagaimana terlampir )
Hasil pemeriksaan :
Sat.
No Nama Barang Ukuran Kuantitas Keterangan
Nasi Kotak :
Nasi+sayur+Air Minerel
1. ktk 12 Total 12ktk
+lauk+kerupuk+ Buah

1. Spesifikasi barang sesuai

2. Barang dalam kondisi baik
Selanjutnya barang yang telah diperiksa akan diserahkan oleh penyedia barang pada penerima
barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang Panitia Penerima /Pemeriksa Barang

(CV.Wiwin Catering )

Budi Wahyono …………….. Rosna Taliba (………………)

 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN KOTA
UPTD.PUSKESMAS TERITIP
Jl.Pendidikan RT 18 No 5, Teritip Balikpapan Telp.(0542) 790623
email : pkm_teritip@yahoo.com
Kode pos 76118