FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MTs TUNAS CENDEKIA TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ......................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
4. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………………….. (10 digit angka, contoh : *0008641320) .
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ......................................................................................................................................
6. Agama : .....................................................................................................................................
7. Anak Ke : .............(.............................................)
8. Status dalam Keluarga : (Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Agkat)*.
9. Jumlah Saudara Kandung : ............orang. Jumlah Adik = ...........orang. Jumlah Kakak = ..........orang
10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ..................................................
Kec. .................................................... Kab. ……........................................................
11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : . ....................................................................................................................................

B. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ......................................................................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ......................................................................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ......................................................................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ......................................................................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ........................................
Kec. ..................................... Kab. …….............................................................
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (Kurang dari Rp. 4 Juta / antara Rp. 4 – 5 Juta / Lebih dari 5 Juta)*
b. Ibu : (Kurang dari Rp. 4 Juta / antara Rp. 4 – 5 Juta / Lebih dari 5 Juta)*
7. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

4. Anak ke : .......... dari …….. saudara.

5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
2. Jenis Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.Tahun Lahir
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ......................................................................................................................................
4. Agama : .....................................................................................................................................
5. Pekerjaan : .....................................................................................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ........................................
Kec. ..................................... Kab. …….............................................................
7. Penghasilan : (Kurang dari Rp. 4 Juta / antara Rp. 4 – 5 Juta / Lebih dari 5 Juta)*

Cirebon , ..................... 2020

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Calon
Diisi oleh Panitia PPDB, Peserta Didik
3 x 4 cm
...................................
............................... ...................................
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :

Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm 3. Kartu Keluarga (KK) 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 4. KPS / KKS (jika menerima) . 6. ............................................