SURAT KUASA

UNTUK KEPERLUAN PENGAMBILAN IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yogha Pratama

Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Tungkal, 5 Februari 1995
Tanda Pengenal : No KTP 1506020502950001
Alamat : Jl. Syarif Hidayatullah RT 013 Kec. Tungkal Ilir, Jambi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (Pemberi Kuasa)

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : Muhammad Andy Yusuf Nasution

Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 10 April 1996
Tanda Pengenal : No. KTP 127114100496002
Alamat : Jl. Bersama No.1A Lk. 1 Medan Tembung, Kota Medan.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (penerima Kuasa)

Melalui Surat Kuasa ini, telah dikuasakan oleh PIHAK I kepada PIHAK II untuk
mewakili atau bertindak untuk dan atas nama PIHAK I (pemberi kuasa) untuk tujuan
pemberian kuasa pengambilan ijazah dan transkrip nilai profesi dokter fakultas
kedokteran universitas islam sumatera utara.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ..................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

............................................. ...................................................