PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak

ALAMAT :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL

1 13 ……..
PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

2 28 ……..
PENILAIAN SUMBER DAYA
3 41 ……..
PENILAIAN UPAYA PELAYANAN
4 18 ……..
PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

100 ……..
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :

NILAI < 60 : KURANG

NILAI 60 - 80 : CUKUP

NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR NILAI

BOBOT SUBVARIABEL NILAI ALAT
NO SUBVARIABEL PENCAPAIAN
UKUR
Akte Pendirian: SUBVARIABEL

- SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1 ……
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 …….
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 …….
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan 2
4 jawab sesuai 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 ……
Tupoksi/uraian tugas Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 ……
Evaluasi kegiatan
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1 ……
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1
12 Pengobatan Dasar 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien ……
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

ALAT UKUR NILAI

BOBOT SUBVARIABEL NILAI ALAT PENCAPAIAN
NO SUBVARIABEL
UKUR SUBVARIABEL
Bangunan :
Sarana Prasarana
1 7 - Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah …..
Bangunan 2
lebih dari 200 m2
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas tanah
1
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing …..
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang) 1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2 2 …..
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi 2 …..
- Ada tidak tertata rapi 1
- Tidak ada 0

Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
……
 2
……
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR ……
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR

Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
……
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 …....
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan KIA/ KB (Partus set dan KIA set)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- Peralatan pencegahan Infeksi (masker, sarung
tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- PHN Kit
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan non medis:

- Promkes kit (leflet, lembar balik, poster dll)
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan Inventaris dan ATK:

- Meja, kursi, papan, kumputer, lemari dan ATK
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat :

- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2

……
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
…….
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Daftar obat bidan sesuai No. 1464/Menkes/X/PER/ 2010 :

2010 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 ……
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat …..
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 ……

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
ALAT UKUR
BOBOT SUBVARIABEL NILAI ALAT PENCAPAIAN
NO SUBVARIABEL
UKUR SUBVARIABEL

Upaya Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat

1 Upaya Kesehatan Wajib
5
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling dengan
2 …..
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling tidak
1
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
…..
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren, 2
Posyandu dan Desa siaga disertai data
 - Pengkajian PHBS, pembinaan ke rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, Poskestren 1
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
……
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg

- Memberikan konseling dan penyuluhan tentang 2

……
hygiene dan sanitasi kepada pasien Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau penyuluhan 1
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan wilayah 2
……
setempat dan kemitraan dg organisasi kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada pimpinan 1
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan 0

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar dan 2

……
Mendampingi petugas puskesmas dlm mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan

- Tidak melakukan 0

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu
Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,Kartu kohort
ibu,Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR), form pelacakan kematian
2 …….
maternal (OVM), orm KDRT, FPWS KIA, LB3 KIA dan laporan
kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan perem
- Ada pencatatan dan pelaporan tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, 2
……
register kohort bayi, anak, balita, pra register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 2
khusus dan PWS KB ……
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah darah, .
kapsul vit A, perawatan kurang gizi, program
2
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan …..
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian kapsul vit A, pemberian tablet
penambah darah, monitoring garam beryodium,
penimbangan, pemantauan status gizi di posyandu,
IMD, ASI eksklusif, 2 ……
penimbangan, pemantauan status gizi, penimbangan
bumil di posyandu, IMD, ASI eksklusif, PMT dan
investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item 1
- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program

Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
…….
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

2
koordinasi lintas sektor dan Toma
…….
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
……
2
 ……
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
2 …..
mangkir dan koordinasi lintas program dan Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Programdalam
Kegiatan P2 Demam Berdarah Dengue
gedung:

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2

…..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berkala,

2 ……
penemuan dini, penyelidikan fogging dan larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan darah tetes tebal,
2 ……
pengiriman darah, follow up pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penemuan pasien, penyuluhan, survailans pengendalian
2 …..
vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Kusta

Kegitan didalam gedung:

- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan, obat MDT kusta 2

…..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegitan diluar gedung:

- Penyuluhan, pencairan suspect kusta, kasus mangkir dan
koordinasi LS/LP 2 …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar, skrening penyakit,
penanganan kasus dan rujukan 2
…..
- Melaksanakan salah satu item 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegitan diluar gedung:

- Pengobatan masal, deteksi dini penyakit keluarga dan
masyarakat serta pertolongan pertama pada gawat darurat 2 …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat : 50

Upaya Kesehatan
2 11 - Melaksanakan kunjungan rumah dan ada dokumentasi
Pengembangan 2 …..
(Askep dan pencatatan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan rumah dan tidak ada
1
dokumentasi
dokumentasi (Askep dan pencatatan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :

- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan ada dokumentasi

2 …..
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah dan tidak ada
1
dokumentasi
ada dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
…..
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0

18

BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU

 NILAI
BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR NILAI ALAT
NO SUBVARIABEL PENCAPAIAN
UKUR
SUBVARIABEL
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 …..
- Tidak ada formulir laporan 0

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya- 2 ……

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0

2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 2

2 Upaya Kesling
penghuni dan binatang peliharaan terisi dengan …….
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku 1
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi tdk
lengkap
- Tidak ada formulir 0

Upaya pelayanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA, kohort ibu, PWS
2 …….
KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas 1
- Tidak ada 0

Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS, KIA, register kohort
bayi, anak, balita, pra register tumbuh kembang, laporan dan balita, 2 ……
PWS-KIA dan LB3 KIA

- Ada 5-6 item diatas 1

- Tidak ada 0

Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 khusus dan PWS KB 2 …….

- Ada hanya salah satu item diatas 1

- Tidak ada 0

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk dapat perawatan dan
Upaya Perbaikan Gizi 2 ……..
4 2 PWS gizi
Masyarakat
- Ada 2-3 item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB, bulanan, kasus dirujuk,

Upaya Pelayanan Pencegahan 2 ……
5 imunisasi, pemeriksaan jentik dan form B1 (kejadian awal bencana)
dan Pemberantasan Penyakit 2
Menular dan Tidak Menular
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, reg

6 Upaya pengobatan dasar dan
2 rawat jalan) diisi dengan lengkap 2 …..
pelayanan darurat

- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2, LB3, LB4, reg

1
rawat jalan) tidak terisi lengkap

- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

7 - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder, buku

2
2 kunjungan serta tempat penyimpanan khusus
Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat - Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family folder, buku …..
1
kunjungan tidak ada tempat penyimpanan khusus
- Tidak ada 0

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2

8 Laboratorium Sederhana 2
…..

- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1

- Tidak ada 0

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
9 Obat 2
…..
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 ……

 REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU

Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot

1 Penilaian Administrasi dan

Manajemen ……………. 26 13

2 Penilaian Sumber Daya ……………. 42 28

3 Penilaian Upaya Pelayanan

Upaya Kesehatan Wajib ……………. 50 30

Upaya Kesehatan Pengembangan …………… 18 11

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan …………… 24 18

Jumlah 100
……………

………………………….., ……………………………..

Mengetahui Tim Penilai

Kepala UPTD Puskesmas……

1 …………………..…
(........................................)
S PEMBANTU

Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot

…………….

……………..

………………

……………...

……………...

……………….

………….., ……………………………..

Tim Penilai

2 …………….……….