EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
S No. Revisi :
Tgl. Terbit :
P Halaman :
O
Kabupaten Puskesmas
Temanggung Jumo
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Kepala Puskesmas Jumo

Rina Yuniawati P Tofik Dwi Wahyono Dr. Doli Doe Putra

NIP. 198106172014062005 NIP. 197212271996031004 NIP. 197607062003121011

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai efektifitas
dari inform consent yang diberikan kepada pasien/ keluarga
2. Tujuan Menilai efektifitas dari inform consent yang telah diberikan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Prosedur a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform
consent,
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent,
d. Koordinator pelayananklinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian / menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent,
i. Kepala Puskesmas dan coordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
6. Unit Terkait a. Pendaftaran
b. Poli Umum
c. Poli Gigi
d. Poli KIA
e. Farmasi
f. Laboratorium
g. Persalinan
h. Poli KB
i. Ruang MTBS
7. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
Historis
Perubahan
 EVALUASI INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK
Kabupaten Puskesmas
Temanggung Jumo
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Kepala Puskesmas Jumo

Rina Yuniawati P Tofik Dwi Wahyono Dr. Doli Doe Putra

NIP. 198106172014062005 NIP. 197212271996031004 NIP. 197607062003121011

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi inform consent sesuai standart yang telah
ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi inform consent kepada seluruh petugas
kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian /
menganalisa inform consent sesuai dengan form
penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk
Kepala Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi
inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan coordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan
CR = ……%
Jumo, ……
Pelaksana/Auditor

(…………………..)