No RM :

CATATAN MEDIS

Tanggal : -
Asal pasien
I. Penanggung
BPJS PBI
II. Diagnosis Penyakit Ginjal :
Etiologi
Penyulit
Penyakit penyerta
III. Anamnesis :
IV. Pemeriksaan Fisik :
V. Data Penunjang :
1. HBs-Ag …………
5. Anti HCV …………
9. Anti HIV …………
13. Hemoglobin …………

VI. Target Pengobatan :

-
-
-
VII. Resep Dialisis :
1. Jenis Dialisat
2. Akses Sirkulasi
3. Durasi HD (Td)
4. UF Goal
5. BB Kering
6. Kecepatan aliran darah (Qb)
7. Kecepatan aliran dialisat (Qd)
8. Heparinisasi

9. Program profiling UF

10. Suhu ……… oC

VIII. Terapi

*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan

Dokter

(………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas
Petunjuk pengisian:
1 Catatan medis bisa dijadiakan AOP medis ( sesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan instansi)
2 Diisi oleh nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
3 Pada kondisi HD cito/akut jika tidak ada nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD boleh diis
atas acc nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
4 Di buat sesuai dengan kebijakan masing-masing instansi (tuangkan dalam kebijakan/pedoman)
5 Pada bagiaan laboraterium : diisi dengan hasil terakhir pemeriksaan
6 Pada bagian terafi ditulis terafi rutin yang diberikan termasuk terafi EPO,Zat besi dll, jika terrjadi
maka catatan medic harus di ulang atau di erbaharui (cantumkan dalam kebijakan )
 Nama
INSTALASI HEMODIALISA
- Jam : …………… WIB
Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Darurat

BPJS Non PBI Umum Kontraktor

: ……………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………

2. Ureum ……….. 3. Natrium ………..

6. Kreatinin ……….. 7. Kalsium ………..
10. Asam Urat ………… 11. Posfor anorganik ………..
14. Kalium ……….. 15. Gula darah ………..
16. Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………………………
HD Akut HD Pre-Op SLEED
HD Rutin : ………… Kali / minggu
Frekwensi HD ………………………………………………………………………………
Pencapaian Adekuasi Dialisis : ……………..………………………………………………
Lainnya ……………………………………………………………………………………

Bikarbonat
Femoral Cimino Double lumen catheter:
: ………… Jam
: ………… Ml
: …………. Kg
: ………… ml/mnt
: ………… ml/mnt
Kontinue ……… U/Jam LMWH
Intermiten ……… U/Jam Tanpa Heparin
……… Na ………… Bicarbonat ……………….
an dan kebutuhan instansi)

h/tersertifikasi HD boleh diisi oleh dokter jaga

lam kebijakan/pedoman)

PO,Zat besi dll, jika terrjadi perubahan terafi

 :
Tgl Lahir : L / P*)

Lain-lain …………………

……………………………………
……………………………………
……………………………………

4. Fe Serum ………..
8. TIBC ………..
12. Sat. Transferin ………..
13…….. ………..
…………………………

………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………

Subclavia Jugular

……… IU

……………….