PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HERMINA
TAHUN 2020

I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Sementara itu terkait dengan keselamatan (safety), ini telah menjadi isu
global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PNKP-RS; Kemenkes
Edisi III Tahun 2015, yaitu :
- Keselamatan pasien (Patient Safety );
- Keselamatanpekerja atau petugas kesehatan;
- Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas;
- Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan;
- Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan
hidup rumah sakit.
Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan
memenuhi lima dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability,
responsiveness, assurance, and empathy. Disadari ataupun tidak, penampilan
(tangibles) dari rumah sakit merupakan point pertama yang ditilik ketika pasien
pertama kali mengetahui keberadaannya. Kesesuaian janji (reliability), pelayanan
yang tepat (responsiveness), dan jaminan pelayanan (assurance) merupakan
masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan konflik. Dalam proses

1
 pelayanan ini faktor perhatian (empathy) terhadap pasien tidak dapat dilalaikan
oleh pihak rumah sakit.
Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi
mutu dari WHO yakni effective, efficient, accessible, accepted (patient care),
equity dan safe.
Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut
adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara
terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat
yang membutuhkan terpenuhi harapannya.
Tentunya hal ini penting mengingat semakin menjamurnya rumah sakit di
Indonesia serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan
yang berkualitas dan terjangkau, mau tidak mau membuat Rumah Sakit harus
berupaya survive di tengah persaingan yang semakin ketat sekaligus memenuhi
tuntutan-tuntutan tersebut.

II.LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu membuat program peningkatan mutu
dan keselamtan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja. Untuk
melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi
dan komunikasi yang baik antara Manager Bidang/ Bagian Medis, Keperawatan,
Penunjnag Medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit
Rumah Sakit Hermina melakukan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di seluruh bagian di RS. Untuk pengelolaan kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan dilakukan oleh Bagian Mutu dan Akreditasi
RS yang berada dibawah Direktur dan berkoordinasi dengan Tim KPRS dalam
melakukan pengelolaan Kejadian Insiden Keselamatan Pasien dan semua kegiatan
peningkatan mutu RS dan seluruh unit di RS. Adapun focus area peningkatan
mutu dan keselamatan pasien meliputi:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi indiaktor data indiaktor
mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
2
 5. Manajemen risiko
Program kerja ini juga dibuat guna meningkatkan mutu pelayanan dan
mengurangi risiko baik terhadap pasien, staf, bisnis, memberikan efisiensi sumber
daya dan kendali mutu dan kendali biaya Rumah Sakit Hermina

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan
dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator.
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan
penerapan sasaran keselamatan pasien.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Upaya peningkatan mutu
a. Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
b. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
c. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,
pengumpulan dan analisa mutu prioritas
d. Melakukan pengukuran indikator Nasional
e. Melakukan pengukuran indikator PAB
f. Melakukan pengukuran indikator PPRA
g. Melakukan pengukuran Indikator Mutu PONEK
h. Melakukan pengukuran ndikator mutu PPI
i. Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di
outsourcing kan
j. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,
pengumpulan dan analisa mutu unit
k. Membuat alur pelaporan manajemen data dan menetapkan PJ mutu unit
l. Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis
m. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI)
n. Meningkatkan mutu lain misalnya : Kaizen, Gugus kendali mutu
(GKM), Problem Solving Better Hospital (PSBH)

3
 o. Melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
p. Melaksanakan diklat PMKP

2. Keselamatan pasien
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Melaksanakan koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu
e. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien

B. RINCIAN KEGIATAN
Upaya peningatan mutu
1. Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
a. Memilih prioritas pelayanan rumah sakit hermina Pekalongan yaitu
pelayanan kedokteran anak sebagai pelayanan prioritas Tahun 2019
b. Memilih unit pelayanan prioritas di Rumah Sakit Hermina
Pekalongan.yaitu unit:
Unit Pelayanan Prioritas :
1. Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)
2. Instalasi IGD
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi OK
5. Instalasi Rawat Intensif
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi Laboratorium
8. Instalasi Radiologi
9. Unit FO
10. Unit Rekam Medis

2. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan

dan analisa mutu prioritas
a. Memilih indikator pelayanan prioritas RS Hermina yaitu terdiri dari
Indiaktor Area Klinis ( IAK), Indikator Area Manajemen ( IAM) dan
ISKP ( Indikator Sasaran Keselamatan Pasien)
b. Menetapkan indikator pelayanan prioritas yaitu:
1) Indikator Area Klinis : 7 indikator
a) IAK 1 : Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis pasien
anak
b) IAK 2 : Angka keterlambatan pelaporan nilai kritis pasien anak
c) IAK 3 : Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi pada pasien
anak
d) IAK 6a: Kejadian kesalahan penyiapan obat rawat inap pasien
anak

4
 e) IAK 6b: Keterlambatan emergency respon time IGD pada pasien
anak
f) IAK 9 : Angka ketidaklengkapan pengisisan CP pasien anak oleh
DPJP
g) IAK 10: Angka kejadian phlebitis pada pasien anak

2) Indikator area manajemen : 3 indikator

a) IAM 1 : kejadian kekosongan alkes sesuai kebutuhan pasien anak
b) IAM 2 : Angka kejadian perawat anak tertusuk jarum suntik
c) IAM 5 : Persentase kepuasan pasien / keluarga anak

3) Indikator SKP : 6 Indikator

a) ISKP 1: Kejadian tidak dilakukannya identifikasi pasien anak
sebelum pemberian obat
b) ISKP 2: Kejadian Ketidaklengkapan verifikasi CABAK dalam 1
x 24 jam oleh DPJP pada pasien anak ISKP 3 : Angka
ketidaksesuaian pemberian dosis obat pada anak
terhadap instruksi DPJP
c) ISKP 4: Kejadian tidak adanya lebel high alert pada obat high
alert (perawatan anak dan PICU)
d) ISKP 5: Kepatuhan cuci tangan perawat anak (IGD, Rawat inap,
HCU, Perina, PICU, Poli anak)
e) ISKP 6: Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien
anak dengan resiko jatuh

c. Melakukan pengumpulan data indikator mutu prioritas di unit kerja dan

unit pelayanan
1) Mengumpulkan data indikator prioritas oleh PIC data di unit
prioritas
2) Merekap hasil capaian indikator mutu prioritas
d. Melakukan analisis prioritas
1) Menganalisis hasil capaian idniaktor mutu prioritas dari unit
2) Merekap hasil analisis indikator prioritas
3) Membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis

3. Melakukan standarisasi evaluasi pelaksanaan standar pelayanan kedokteran

pelayanan prioritas
a. Memilih standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievaluasi
yaitu:
1) Gastroenteritis Akut
2) Dengue Hemoragic Fever
3) Bronchopnemoni
4) Demam Thypoid
5) Kejang Demam

5
 b. Menyusun PPK dan CP prioritas yang sudah ditetapkan
c. Sosialisasi PPK dan CP prioritas ke staf klinis terkait melalui rapat KSM
d. Uji coba implementasi dengan melaksanakan pengisian PPK - CP
prioritas di masing masing unit terkait
e. Finalisasi PPK dan CP dengan membuat kebijakan pemberlakukan PPK
dan CP yang di evaluasi pada tahun 2020
f. Implementasi PPK dan CP dengan membuat daftar PPK dan CP pada
masing- masing unit terkait
g. Audit 5 PPK – CP prioirtas paska implementasi dengan pemilihan topik
yang akan dilakukan audit medik

4. Melakukan pengukuran indikator Nasional terdiri dari:

a. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
c. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
d. Waktu Tunggu Operasi Elektif
e. Waktu Tunggu Rawat Jalan
f. Kecepatan Respon terhadap Komplain
g. Kepuasan Pasien dan Keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
h. Emergency Respons Time
i. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
j. Angka Kejadian Pasien Jatuh
k. Angka Infeksi Daerah Operasi
l. Ketepatan Identifikasi Pasien

5. Melakukan pengukuran indikator PAB

a. Asesmen Pra Sedasi
b. Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
c. Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke
general
e. Pelaksanaan assesmen pra bedah
f. Penandaan lokasi operasi
g. Pelaksanaan surgical safety check list
h. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

6. Melakukan pengukuran indikator PPRA

a. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotic
b. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotic
c. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan
terintegrasi
d. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disesbabkan oleh mikroba
resisten

6
7. Melakukan pengukuran Indikator Mutu PONEK
a. Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
b. Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
c. Angka kematian ibu dan bayi
d. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir

8. Melakukan pengukuran ndikator mutu PPI

a. Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
b. Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
c. Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
d. Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
e. Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
f. Indikator Phlebitis

9. Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing

kan
1) Instalasi Laboratorium
a. Kejadian keterlambatan penanggulangan alat pemeriksaan rusak
oleh rekanan dalam < 1 x 24 jam
b. Kejadian keterlambatan back up alat pemeriksaan rusak oleh
rekanan dalam < 1 x 24 jam
2) Unit Kesling
Keterlambatan Pengambilan Limbah B3 di TPS RS

7
10. Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan
dan analisa mutu unit
a. Memilih dan melakukan pemantauan indikator mutu unit

8
9
10
11
 b. Mengumpulkan data indikator mutu unit
c. Menganalisis data capaian dan memberikan rekomendasi rencana
tindaklanjut atas hasil capaian indikator mutu unit
d. Memberikan feedback hasil laporan indikator unit dan rencana
tindaklanjut ke seluruh unit

11. Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis

a. Berkoordinasi dengan Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite
Staf klinis lain dalam menetapkan indikator mutu yang digunakan untuk
penilaian kinerja staf
b. Melakukan rekapitulasi hasil indikator mutu yang berhubungan dengan
penilaian kinerja staf

12
12. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI)
a. Membuat jadwal rapat koordinasi kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian
b. Melakukan rapat koordinasi setiap 3 bulan untuk evaluasi dan tindak
lanjut pengukuran mutu PPI

13. Meningkatkan mutu lain misalnya : Kaizen, Gugus kendali mutu (GKM),
Problem Solving Better Hospital (PSBH)
a. Membuat langkah perbaikan mutu dengan PDSA
b. Menerapkan ide kaizen di unit kerja

14. Melaksanakan pengukuran budaya keselamatan

a. Melakukan survey Budaya Keselamatan setiap 6 bulan
b. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut survey Budaya Keselamatan

15. Melaksanakan diklat PMKP:

a. Direktur /Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP SNARS edisi
1.1 (External)
b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1
(External/Internal)
c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS edisi . 1
(External/Internal)
d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data (Internal)
e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal)
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal)

Keselamatan Pasien
1. Menerapkan manajemen risiko klinis
a. Mengidentifikasi risiko
b. Menganalisa risiko
c. Melakukan evaluasi risiko
d. Melakukan pengelolaan resiko
e. Melakukan pelaporan hasil

2. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

a. Melakukan rekapitulasi laporan IKP di RS
b. Melaporkan IKP secara internal
c. Melaporkan IKP secara eksternal
d. Melakukan pembahasan IKP

3. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang

a. Menentukan topic

13
 b. Membentuk tim
c. Mengambarkan proses dan alur proses
d. Menentukan kegagalan , menentukan akar masalah dan prioritas
e. Melakukan pemecahan masalah
f. Uji coba & redesign proses dan implementasi

4. Melaksanakan koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

5. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melalui mekanisme rapat pimpinan
a) Pemilihan dan penetapan pelayanan prioritas RS
b) Menyusun rencana tindak lanjut pencapaian indikator mutu prioritas

2. Melalui mekanisme rapat koordinasi antar komite

a) Pemilihan, penetapan Indikator mutu unit
b) Pemilihan 5 PPK yang akan di evaluasi di setiap Kelompok Staf Medis
c) Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait melalui rapat KSM
d) Sosialisasi Indikator mutu RS
e) Koordinasi semua komponen dari kegiatan PPI
f) Evaluasi tindak lanjut hasil survey budaya keselamatan
g) Rapat penetapan risk register
h) Rapat pasien safety
i) Rapat FMEA

3. Melakukan audit ke unit- unit pelayanan

a) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu unit
b) Pelaporan data surveilans PPI
c) Pelaksanaan pengumpulan data untuk evaluasi kinerja staf klinis di unit
d) Pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit
e) Tatalaksana terhadap manajemen risiko di unit
f) Pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan

4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

a) Pelaporan indikator mutu RS
b) Pelaporan indikator mutu unit
c) Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis, dan staf non klinis
d) Pencatatan dan pelaporan IKP
e) Pencatatan dan pelaporan risiko
f) Pencatatan dan pelaporan hasil budaya keselamatan

14
VI. SASARAN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

N Hasil kegiatan Sasaran

O

1 Ditetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi

a. Ditetapkannya pelayanan kedokteran anak sebagai a. Terealisasi di Bulan

pelayanan prioritas Tahun 2020 melalui SK Direktur Desember 2019
RS

b. Ditetapkannya 12 unit pelayanan prioritas yang

terkait langsung dengan pelayanan prioritas Tahun b. Terealisasi di Bulan
2020 Desember 2019.

c. Ditetapkannya SK Penetapan Indikator Mutu Prioritas

Tahun 2020 melalui SK Direktur RS c. Terealisasi di Bulan
Desember 2019.

2 Terlaksananya pengukuran mutu melalui pemilihan,

penetapan, pengumpulan dan analisa mutu prioritas

a. Terpilihnya indikator mutu prioritas tahun 2020

a. Teralisasi di Bulan
Desember Tahun 2019
18 Indikator

b. Terealisasi di Desember
b. Ditetapkannya indikator mutu prioritas tahun 2020
tahun 2019 dengan SK
Direktur

c. Terlaksana setiap bulan

dengan capaian 100%
c. Terlaksananya pengumpulan data indikator mutu
prioritas (IAK, IAM dan ISKP prioritas) tepat waktu d. Terlaksana setiap bulan

d. Terlaksananya analisa data indikator mutu prioritas

3 Ditetapkannya standarisasi evaluasi pelaksanaan standar

pelayanan kedokteran pelayanan prioritas
a. Terlaksana di Bulan
a. Terpilihnya standar pelayanan kedokteran prioritas Januari 2020, dengan
yang akan dievaluasi standar pelayanan
kedoteran terdiri dari:

1) Gastroenteritis Akut

2) Dengue Hemoragic

15
 Fever

3) Bronchopnemoni

4) Thypoid

5) Kejang Demam

b. Tersususunnya PPK dan CP prioritas yang sudah b. Terlaksana di Bulan

ditetapkan Januari 2020 100%

c. Terlaskanannya sosialisasi PPK dan CP prioritas ke staf c. Terlaksana di Bulan

klinis terkait melalui rapat KSM Januari 2020 100%

d. Terlsakannya uji coba implementasi dengan d. Terlaksana di Bulan

melaksanakan pengisian PPK - CP prioritas di masing Januari 2020 100%
masing unit terkait

e. Finalisasi PPK dan CP dengan membuat SK penetapan

PPK dan CP yang di evaluasi pada tahun 2019 e. Terlaksana di Bulan
Januari 2020 100%
f. Terlaksananya implementasi PPK dan CP dengan
membuat daftar PPK dan CP pada masing- masing unit f. Terlaksana setiap
terkait bulan, sesuai dengan
kasus prioritas 100%
g. Terlksanan Audit 5 PPK – CP prioirtas
g. Terlaksana audit PPK –
CP setiap bulan dan 3
bulan di Bulan 2019
100%

4 Terlaksananya pengukuran indikator Nasional:

a. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway a. Tercapai100%

b. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS b. Tercapai100%

c. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis c. Tercapai100%

d. Waktu Tunggu Operasi Elektif d. Tercapai100%

e. Waktu Tunggu Rawat Jalan e. Tercapai100%

f. Kecepatan Respon terhadap Komplain f. Tercapai100%

g. Kepuasan Pasien dan Keluarga di IGD, Rawat Jalan g. Tercapai100%

dan Rawat Inap

16
 h. Emergency Respons Time

i. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium h. Tercapai100%

j. Angka Kejadian Pasien Jatuh i. Tercapai100%

k. Angka Infeksi Luka Operasi j. Tercapai100%

l. Ketepatan Identifikasi Pasien k. Tercapai100%

l. Tercapai100%

5 Terlaksananaya pengukuran indikator PAB

a. Asesmen Pra Sedasi a. Tercapai100%

b. Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi b. Tercapai100%

c. Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan c. Tercapai100%

sedasi dalam

d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari

local/regional ke general d. Tercapai100%

6 Ditetapkan Indikator PPRA yang di lakukan pemantauan

oleh tim PPRA

1. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik

a. Tercapai100%
2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
b. Tercapai100%
3. Peningkatan mutu penangananan kasus infeksi secara
multidisiplin c. Tercapai100%

4. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang di

sebabkan oleh mikroba resisten

d. Tercapai100%

7 Ditetapkan Indikator Mutu PONEK

a. Persentase ASI eklusif pada bayi baru lahir BBL a. Tercapai100%

b. Persentase pelaksanaan IMD segera setelah bayi di b. Tercapai100%

lahirkan di kamar bersalin

17
 c. Angka kejadian keterlambatan penyediaan darah ≥ 60
menit
c. Tercapai100%
d. Angka keterlambatan operasi section caesaria >30
menit
d. Tercapai100%
e. Angka kematian ibu dan bayi

e. Tercapai100%

8 Ditetapkan Indikator Mutu PPI :

a. Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP) a. Tercapai 100%

b. Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK) b. Tercapai 100%

c. Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO) c. Tercapai 100%

d. Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP) d. Tercapai 100%
e. Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD) e. Tercapai 100%
f. Indikator Phlebitis f. Tercapai 100%

9 Dilaksanakannya pengukuran mutu pelayanan yang di

outsourcing kan

1) Instalasi Laboratorium
a. Respon time penanggulangan alat pemeriksaan
rusak oleh rekanan dalam < 1 x 24 jam a. Tercapai 100%
b. Angka kegagalan back up alat pemeriksaan rusak
oleh rekanan dalam < 1 x 24 jam
2) Unit Dapur
Persentase Kepatuhan Pengambilan Limbah b3 di b. Tercapai 100%
TPS RS

c. Tercapai 100%

10 Terlaksananya pemantauan indikator mutu unit

a.Terpilih dan pemantauan indikator mutu unit a. Terpilihnya indicator

mutu unit th 2020 dan
dsahkan dengan SK

18
 Direktur 100%

b. Terlaksananya
pengumpulan data oleh
b. Terlaksanananya pengumpulan data indikator PIC data 100% dari
mutu unit oleh PIC data unit dengan capaian 100% masing masing standar
sesuai standar
c. Terlaksananya analisis
data setiap bulan

c.Terlaksananya analisis data capaian dan tersusunnya d. Terealisasi Rapat Mutu

rekomendasi rencana tindaklanjut atas hasil capaian RS 1x/bulan
indikator mutu unit

d. Disampaikannya feedback hasil laporan indikator

unit dan rencana tindaklanjut ke seluruh unit

11 Tersedianya data untuk penilaian kinerja staf klinis

a. Ditetapkan indikator mutu yang digunakan untuk a. Terealisasi di Bulan

evaluasi kinerja staf Desember tahun 2019

b. Rekapitulasi hasil indikator mutu yang berhubungan b. Terlaksana setiap bulan

dengan penilaian kinerja staf

12 Terlaksananya rapat koordinasi kegiatan pengukuran Terealisasi 1x/TW

mutu dengan Kegiatan PPI

13 Tersedianya kaizen unit setiap bulan, PDSA untuk Terlaksananya kaizen unit
penyelesaian masalah setiap bulan, PDSA untuk
penyelesian masalah

14 Terlaksananya pengukuran budaya keselamatan

a. Survey Budaya Keselamatan setiap 6 bulan a. Terlaksana setiap 6

bulan

b. Terlaksana setiap 6
b. Evaluasi dan tindak lanjut survey Budaya bulan
Keselamatan

15 Diklat PMKP:

a. Direktur/Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : a. Terlaksana 2 orang

19
 PMKP SNARS edisi 1.1 (External) eksternal

b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi b. Terlaksana 2 orang

1.1 (External/Internal) internal

c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP c. Terlaksana 2 orang

SNARS edisi . 1 (External/Internal) internal

d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data d. Terlaksana 1 orang

(Internal) internal

e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal) e. Terlaksana 20 orang

internal

f. Terlaksana 3 orang
f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal) internal

20
 B. KESELAMATAN PASIEN

No Hasil Kegiatan Sasaran

Ditetapkan manajemen risiko klinis baik di tingkat unit Terlaksana di bulan Januari
1
maupun RS 2020

Terlaksana pelaporan
Terlaksananya pelaporan dan analisis data insiden
2 insiden secara internal dan
keselamatan pasien
eksternal

Tersusun FMEA tahun

3 Tersusunnya FMEA dan rancang ulang
2020

Terlaksananya rapat
4 Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu koordinasi dengan Bagian
Mutu dan Akreditasi

Terlaskananya pelatihan
5 Terlaksananya pelatihan keselamatan pasien 100% untuk semua staf di
RS (20 orang)

21
 VII. JADWAL (DISESUAIKAN KEMBALI DENGAN RINCIAN KEGIATAN & SASARAN)
BULAN ( 2020)
No Kegiatan 2019
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU

1 Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi

a. Memilih prioritas pelayanan Rumah Sakit

b. Memilih unit pelayanan prioritas

2 2 Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,

pengumpulan dan analisa mutu prioritas

a. Memilih indikator pelayanan prioritas RS

b. Menetapkan indikator pelayanan prioritas

c. Melakukan pengumpulan data indikator mutu prioritas di unit kerja

dan unit pelayanan

d. Melakukan analisis prioritas

3 1. Melakukan standarisasi evaluasi pelaksanaan standar pelayanan

kedokteran pelayanan prioritas

a. Memilih standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievalua

b. Menyusun PPK dan CP prioritas yang sudah ditetapkan

22
 c. Sosialisasi PPK dan CP prioritas ke staf klinis terkait melalui rapat
KSM

d. Uji coba implementasi dengan melaksanakan pengisian PPK - CP

prioritas di masing masing unit terkait

e. Finalisasi PPK dan CP dengan membuat kebijakan pemberlakukan

PPK dan CP yang di evaluasi pada tahun 2019

f. Implementasi PPK dan CP dengan membuat daftar PPK dan CP pada

masing- masing unit terkait

g. Audit 5 PPK – CP prioirtas paska implementasi dengan pemilihan

topik yang akan dilakukan audit medik

4 Melakukan pengukuran indikator Nasional terdiri dari:

5 Melakukan pengukuran indikator PAB

6 Melakukan pengukuran indikator PPRA

7 Melakukan pengukuran Indikator Mutu PONEK

8 Melakukan pengukuran ndikator mutu PPI

9 Melakukan pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di

outsourcing kan

10 Melakukan pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,

pengumpulan dan analisa mutu unit

a. Memilih dan melakukan pemantauan indikator mutu unit

23
 b. Mengumpulkan data indikator mutu unit

c. Menganalisis data capaian dan memberikan rekomendasi rencana

tindaklanjut atas hasil capaian indikator mutu unit

d. Memberikan feedback hasil laporan indikator unit dan rencana

tindaklanjut ke seluruh unit

11 Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis

a. Menetapkan indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja

staf

b. Melakukan rekapitulasi hasil indikator mutu yang berhubungan

dengan penilaian kinerja staf

12 Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu

dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI)

13 Meningkatkan mutu lain misalnya : Kaizen, Gugus kendali mutu (GKM),

Problem Solving Better Hospital (PSBH)

14 Melaksanakan pengukuran budaya keselamatan

a. Melakukan survey Budaya Keselamatan setiap 6 bulan

b. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut survey Budaya Keselamatan

15 Melaksanakan diklat PMKP:

a. Direktur /Direksi/Manajer Mutu dan Akreditasi : PMKP SNARS edisi

1.1 (External)

24
 b. Manajer dan Kepala Instalasi : PMKP SNARS edisi 1.1
(External/Internal)

c. Komite Medik dan Komite Keperawatan : PMKP SNARS edisi . 1

(External/Internal)

d. Staf Mutu dan Akreditasi : Sistem Manajemen Data (Internal)

e. PIC Data Unit :Sistem Manajemen Data (Internal)

f. Staf Klinis :Standar Berfokus Pada Pasien (Internal)

g. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran

mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI)

B. KESELAMATAN PASIEN

1 Menerapkan manajemen risiko klinis

a. Mengidentifikasi risiko

b. Menganalisa risiko

c. Melakukan evaluasi risiko

d. Melakukan pengelolaan resiko

e. Melakukan pelaporan hasil

2 Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien

a. Melakukan rekapitulasi laporan IKP di RS

25
 b. Melaporkan IKP secara internal

c. Melaporkan IKP secara eksternal

d. Melakukan pembahasan IKP

3 Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang

a. Menentukan topic

b. Membentuk tim

c. Mengambarkan proses dan alur proses

d. Menentukan kegagalan , menentukan akar masalah dan prioritas

e. Melakukan pemecahan masalah

f. Uji coba & redesign proses dan implementasi

4 Melaksanakan koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

5 Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien

26
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Evaluasi di tujukan pada evaluasi skedul kegiatan apakah ada pergeseran jadwal,
kenapa dan apa jalan keluar sementara/ perbaikan,
2. Dilakukan setiap 1 bulan sekali oleh bidang bagian dan di Analisa setiap triwulan,
untuk di berikan rekomendasi dan di sampaikan kepada direktur PT. Medikaloka
3. Setelah ada feedback maka di sampaikan melalui direktur ke bagian mutu , bagian
mutu menyampaikan feedback kepada manajer untuk di tindak lanjuti

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Kegiatan pengumpulan data di lakukan oleh PJ mutu unit dan staf mutu setiap bulan
2. Data yang di kumpulkan kemudian di verifikasi oleh kepala instalasi/ urusan
3. Setiap tiga bulan , data tersebut di rekap dan di analisis oleh manajer menjadi laporan
triwulan sebagai bentuk evaluasi unit
4. Bagian mutu RS bertugas melakukan validasi data hasil kegiatan jika ada data yang
harus di evalusi sesuai kebutuhan dalam prosedur validasi
5. Setelah data valid maka laporan dari hasil analisas setiap unit di rekap menjadai
laporan hasil kegiatan Rumah Sakit, Direktur melaporkan pada Direktur PT.
Medikaloka
6. Setelah ada Feedback dari Direktur PT medikaloka kepada Direktur RS maka di
sosialisasikan kepada semua manajer untuk penyusunan tindak lanjut
7. Evaluasi :
- Evaluasi di lakukan terhadap pelaksanaan program menyeluruh
- Dilakukan pada akhir kegiatan
- di sertai saran dan tindak lanjut untuk kegiatan kegiatan lanjutan

27
X. ANGGARAN BIAYA

ESTIMASI
N BIAYA PER- TOTAL
RENCANA KERJA ITEM
O (Rp)
(Rp)

Menetapkan prioritas kegiatan yang akan di

1
evaluasi

a. Pemilihan dan penetapan indikator mutu RS di

500.000 500.000
pelayanan prioritas

b. Sosialisasi Indikator mutu yang sudah di

150.000 150.000
tetapkan

Melakukan standarisasi proses asuhan klinis

a.Pemilihan dan penentuan/ penetapan indikator

50.000 900.000
unit (18 unit)

b. Sosialisasi PPK dan CP 300.000 300.000

c.Rapat hasil audit medik (4 kali) 500.000 2.000.000

Kegiatan diklat untuk pelaksanaan PMKP

a. Diklat PMKP standar berfokus pada pasien

3.500.000 7.000.000
staf klinis (2 Orang)

b. Diklat PIC data Mutu (2 kelas) 100.000 200.000

c. Diklat Staf Mutu (1 orang) 2.500.000 2.500.000

d. Diklat komite medik dan komite keperawatan 3.500.000 7.000.000

e. Diklat manajer mutu dan akreditasi 3.500.000 3.500.000

f. Diklat para pimpinan 3.500.000 3.500.000

g. Diklat Pimpinan 3.500.000 3.500.000

2 Keselamatan pasien

a. Rapat pasien safety (12 bulan) 250.000 3.000.000

b. Rapat risk register (5 kali) 250.000 1.250.000

c. Rapat FMEA 300.000 300.000

3. Budaya keselamatan

a. Rapat evaluasi hasil survey budaya 300.000 600.000

28
 keselamatan (2 kali)

4 Skretariatan (Alat tulis kantor)

Kertas A4 (24 Rim) 43,000 1,032,000

Kertas F4 (12 Rim) 36,000 430,000

Map Tulang (20 Buah) 5,000 100,000

Solatif (5 Buah) 10,000 50,000

Post It (6 Buah) 12,000 72,000

Isi Hecter (6 Bungkus) 2,500 15,000

Plastik SPO (20 Bungkus) 33,000 660,000

Tinta Refil (12 Paket) 17,500 210,000

Cliper (12 Bungkus) 4,500 54,000

Bantek (10 Buah) 20,000 200,000

Filling Cabinet (1 Buah) 2.500,000 2,500,000

Biaya Fotocopy (12 paket) 100,000 1,200,000

Biaya Jilid (120 buah) 3,500 420,000

LCD Proyektor (1 Buah) 6,000,000 6,000,000

Printer EPSON L120 (1 Buah) 2,000,000 2,000,000

TOTAL 51.143.000

29