CEKLIS TELUSUR PELAYANAN EKSEKUTIF

Penerangan
Ditemukkna
lantai 3 ada yang
puntung rokok KETERANGAN
NO LOKASI INDIKATOR CAPAIAN TEMUAN mati
REKOMENDASI
Becek lantai 2, di Kebocoran
a. Petunjuk dan pintu masuk RS jelas ( tidak tertutup dan parkiran
air lantai 2
-Garnis
mengalir sudah ditangani
1 AREA TAMPAK MUKA dan 3 3).kurang
Ningrum
Lantai
( bocor dan sudah
jelas terlihat saat malam hari) -Garnis
DAN PARKIR 1, lantai
Basement 2 becek selesai
b. Penerangan yang baik di area parkir Ningrum
kurang 3
-Garnis -Garnis
c. Area parkir tampak bersih -Garnis
Ningrum Ningrum
d. Area parkir tidak becek Ningrum

e.Tersedianya
f. Tersedianyainformasitempat sampah pelayanan di area
RS diparkir
area tampak
muka
g. Zonasi parkir eksekutif
h. Petunjuk arah lobby dan poliklinik eksekutif
SKOR 0
2 AREA SKRINING & LOBBY a. Area skrining terpisah dengan reguler
b. Lobby terpisah
b. Pencahayaan area lobby 100 - 200 lux
c. Design
d. Tersedianyainterior lobby sesuai
penunjuk arah kestandar
poliklinik eksekutif
eksekutif & IGD
eksekutif
e. Tersedianya informasi tentang pelayanan eksekutif
( Banner/
f. Tersedianya poster/ TV)
informasi tentang Dokter praktek di poliklinik
eksekutif
g. ( TV) ke Poli & RWI Eksekutif terpisah dengan
Akses masuk
reguler
h. Lantai( seperti:
area lobby lift terpisah)
bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam,
Plafon bernoda
tidak licin, tidak retak -Garnis
i. Area lobby tidak tercium bau yg tidak sedap Ningrum
j.Tersedia aromaterapi Sudah
k. Plafon tidak bernoda Leaflet tidak diperbaharui,
mengarah ke leaflet sudah
l. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% pasien menghadap ke
SKOR
a. Tersedia meja pendaftaran dan petugas yang terpisah -Garnis pasien
3 PENDAFTARAN dengan reguler Ningrum -Garnis
b. Tersedia informasi jadwal praktek poliklinik eksekutif Ningrum
(leaflet,TV)
c. Tersedia informasi fasiltas pelayanan eksekutif ( leaflet,
TV)
d. Tersedia informasi tentang Manager Eksekutif dan CCO (
Kartu
e. nama)
Design interior area pendaftaran sesuai standar
Plafon bernoda
pelayanan
f. eksekutifappointment dengan WA blast
Sistem pengingat -Garnis
berfungsi
g.Tersedianya fasilitas pendukung untuk administrasi di Ningrum
pendaftaran: ATK, PC, printer, telepon, cap eksekutif
h.Pencahayaan
i. Plafon tidak bernodaarea pendaftaran memenuhi standar 100 -
200 lux
j. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60%
SKOR 0
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF a. Terpisah dengan pasien reguler dan COVID
b. Dinding dan pintu lift bersih
c. Lantai lift bersih, tidak bernoda, tidak licin, tidak retak
d. Lift tidak tercium bau tidak sedap
e.Tersedia
f. Terpasang pewangi
papan informasiareattg dalam lift layanan RS,
kualitas
pelayanan
g. Tersediaeksekutif
penunjuk letak lantai poli eksekutif dan RWI
eksekutif
h. Pencahayaan dalam lift memenuhi standar 100 lux
SKOR
a. Terpisah dengan poliklinik reguler ( termasuk poli tht, 0
5 POLIKLINIK EKSEKUTIF mata, jantung, paru)
b. Jadwal interior
c. Design praktik dokter
poliklinik terpisah
sesuaidengan
standarpoliklinik
pelayananreguler
eksekutif
d. Pencahayaan poliklinik memenuhi standar 100 - 200 lux
e.Plafon
f. tidak bernoda
Lantai poliklinik bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam,
tidak licin, tidak retak
g. Area poliklinik tidak tercium bau tidak sedap
h. Tersedianya aromaterapi
i. Tersedianya
j. Tersedianya informasi
informasi tentangtentang Manager
pelayananeksekutif
eksekutifdan( TV)
CCO ( kartu nama, letlet/ brosur, TV)
k. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet, TV)
l. Suhu
m. SDM18-24 derajat, terpisah
keperawatan kelembaban dengan 60% poliklinik reguler,
jadwal dinas terpisah
n. Tersedia toilet khusus untuk poliklinik eksekutif
o. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif
p. Tersedia fasilitas untuk carger
q. Tersedia wifi yang adekuat
r.
s. Tersedia
Tersedia TV di ruang
farmasi tunggu dan
dan petugas farmasiberfungsi dengan baik
yg terpisah
dengan
t. Tersediareguler
kasir dan petugas kasir yang terpisah dengan
reguler
u. Tersedianya ruang pengambilan sampel laboratorium
terpisah dengan reguler
v. Tersedianya cap eksekutif di NS
w. Petugas
x. Tersedianya kasirQR selaluCode utk kepuasan
mengingatkan surveiutk
pasien RWJ di kasir
mengisi
survey melalui QR Code
y. Tersedianya meja dan kursi untuk CCO
z. Tersedianya kursi roda
aa.Tersedia fasilitas cuci tangan ( Handrub)
bb.Tersedia APAR
cc.Terpasang haindrail dan berfungsi dgn baik dan tidak
goyang, terpasang sesuai standar
dd.Tersedia ruang penyimpanan khusus alat kebersihan
ee.Tersedia petugas kebersihan khusus utk poli eksekutif
ff.Tersedianya ruang tindakan ( untuk tindakan infus, dll)
SKOR 0
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue gulung
f. Wastafel berbahan marmer dan berfungsi dengan baik
g. Pintu terpasang sign
h.Plafon
i. Dinding terbuat
bersih, tidakdari granite terpasang
bernoda, ( HT), tidakrapi adadan
yg rapat
pecah
tidak ada yg bolong
j. Lantai terbuat dari HT
k. Penerangan 100 - 200 lux
l. Tersedia janitor khusus toilet
m. Flush berfungsi dengan baik
n. Adanya
o. Jet shower berfungsi toilet
pengontrolan dengan tiapbaik
jam oleh petugas
kebersihan
SKOR 0
7 RWI EKSEKUTIF a. Terpisah dengan RWI reguler
b. Design interior RWI sesuai standar pelayanan eksekutif
c. Pencahayaan
d. Lantai bersih, tidak RWI bernoda,
memenuhi natstandar 100 - tidak
tidak hitam, 200 lux
licin,
tidak retak
e. Plafon tidak bernoda
f. Area RWI tidak tercium bau tidak sedap
g. SDM
h. Tersedia aromaterapi
keperawatan terpisah dengan RWI reguler
termasuk Kaper , jadwal dinas terpisah
i. Tersedia dispenser air minum di NS
j. Tersedia
k. Tersedia cap eksekutif
informasi Managerdi NSEksekutif dan CCO
( Banner/
l. TV di setiapkarturuangan
nama) perawatan berfungsi dengan baik,
dilengkapi remote
m. TT elektrik berfungsi dengan baik
o. Tersedia buku greeting ( tata tertib, no telp penting,
n. Tersedia
pilihan menuwifi penunggu pasien, wifi, QR Code kepuasan
RWI)
p. Terdapat colokan listrik di toilet rwi eksekutif ( colokan utk
hairdryer)
q. Toilet
q. Terdapattidakcolokan
bau, lantai listrik untukflush
bersih, laptop dandan HP
wastafel
berfungsi dengan baik
r. Tempat sampah tidak penuh ( terisi maks 75%)
s. suhu18-24 derajat, kelembaban 60%
t. Nurse call berfungsi dengan baik
u. Petugas
v. Tersediaadm ruangan dan petugas
RWI melakukan ADM pengurusan
proses RWI terpisahADM
pasien pulang dgn mendatangi ruangan pasien
SKOR 0
8 RUANG TUNGGU a. Design
b. Terpisah dengan
interior ruangruang tunggu
tunggu ruangan
sesuai standarreguler
pelayanan
EKSEKUTIF UTK VK, OK eksekutif
DAN ICU c. Pencahayaan area ruang tunggu memenuhi standar 100
- 200 lux
d. Lantai
e. Plafon bersih,
tidak bernoda
tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
tidak retak
f. Area
g. ruang tunggu
Tersedianya informasi tidak tercium
tentang bau tidakeksekutif
pelayanan sedap
( Banner/
h. Tersedianyaposter/ TV)
informasi tentang Manager eksekutif dan
CCO ( banner/ poster/ TV)
i Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet)
j. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60%
k. Tersedia toilet khusus untuk ruang tunggu eksekutif
l. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif
m. Tersedia fasilitas untuk carger
n. Tersedia wifi yang adekuat
o. Tersedia TV di ruang tunggu dan berfungsi dengan baik
SKOR
9 TOILET RUANG TUNGGU b.a. Lantai
Terpisah dengan
bersih, tidaktoilet reguler
bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
VK, OK DAN ICU tidak retak
EKSEKUTIF
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue
f. Wastafel berfungsi dengan baik
g. Flush berfungsi dengan baik
SKOR 0
10 IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan IGD reguler
b. Pencahayaan area IGD memenuhi standar 100 - 200 lux
c. Plafon
d. tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
tidak retak
e.Tersedianya
f. Area IGD tidak tercium
informasi bau tidak
tentang sedap eksekutif
pelayanan
( Banner/
g. Tersedianyaposter) informasi tentang Manager eksekutif dan
CCO ( banner/ poster)
h. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet)
i. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60%
j. SDM keperawatan terpisah dengan IGD reguler
k. Tersedia toilet khusus untuk IGD eksekutif
l. Tersedia cap eksekutif
m. Tersedia lemari penyimpanan obat dan BRM
n. Tersedia snack dan minuman diruang tunggu IGD eksekutif
o. Memiliki ruang tunggu IGD terpisah dengan IGD reguler
SKOR 0
11 TOILET IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue
f. Wastafel berfungsi dengan baik
g. Flush berfungsi dengan baik
h. Jet shower
i. Adanya berfungsitoilet
pengontrolan dengantiap baik
jam oleh petugas
kebersihan
j. Dinding
k. terbuattidak
Plafon bersih, dari bernoda,
granite ( terpasang
HT), tidak rapi ada dan
yg pecah
rapat
tidak ada yg bolong
l. Lantai terbuat dari HT
m. Penerangan 100 - 200 lux
SKOR 0.00%
SKOR TOTAL 0.00%

KETERANGAN:
SKOR 0: Tidak tercapai sesuai yang diminta dalam point
SKOR 5: Tercapai sebagian sesuai yang diminta dalam point
SKOR 10: Tercapai penuh sesuai yang diminta dalam point
 CEKLIS TELUSUR PELAYANAN EKSEKUTIF

KETERANGAN
NO LOKASI INDIKATOR CAPAIAN TEMUAN REKOMENDASI
a. Petunjuk dan pintu masuk RS jelas ( tidak tertutup dan jelas
1 AREA TAMPAK MUKA terlihat saat malam hari) 5 Pencahayaan di mlm hari pada area pintu masuk masih kurang
DAN PARKIR b. Penerangan yang baik di area parkir 5
c. Area parkir tampak bersih 10
d. Area parkir tidak becek 10
e. Tersedianya tempat sampah di area parkir 10
f. Tersedianya informasi pelayanan RS di area tampak muka 10
g. Zonasi parkir eksekutif O
h. Petunjuk arah lobby dan poliklinik eksekutif 10
SKOR 60
2 AREA SKRINING & LOBBY a. Area skrining terpisah dengan reguler 10
b. Lobby terpisah O Lobby utama masih menjadi satu antara reguler dan eksekutif
b. Pencahayaan area lobby 100 - 200 lux 10
c. Design
d. Tersedianyainterior lobby sesuai
penunjuk arah kestandar
poliklinikeksekutif
eksekutif & IGD O Design masih standar lama
eksekutif
e. Tersedianya informasi tentang pelayanan eksekutif ( Banner/ 10
poster/
f. TV)
Tersedianya informasi tentang Dokter praktek di poliklinik 10
eksekutif
g. ( TV) ke Poli & RWI Eksekutif terpisah dengan
Akses masuk O
reguler
h. Lantai( seperti:
area lobby lift terpisah)
bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak O
licin, tidak retak 10
i. Area lobby tidak tercium bau yg tidak sedap 10
j.Tersedia aromaterapi O
k. Plafon tidak bernoda 10
l. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% 5
SKOR
a. Tersedia meja pendaftaran dan petugas yang terpisah 75
3 PENDAFTARAN dengan
b. reguler
Tersedia informasi jadwal praktek poliklinik eksekutif 5
(leaflet,TV) 5
c. Tersedia
d. Tersedia informasi
informasi fasiltas
tentangpelayanan eksekutifdan
Manager Eksekutif ( leaflet,
CCOTV) 10
( Kartu
e. nama)
Design interior area pendaftaran sesuai standar pelayanan 10
eksekutif O
f. Sistem pengingat appointment dengan
g.Tersedianya fasilitas pendukung untuk administrasi di WA blast berfungsi 10
pendaftaran: ATK, PC, printer, telepon, cap eksekutif 10
i.h.Pencahayaan
Plafon tidak bernodaarea pendaftaran memenuhi standar 100 - 200 10
lux 10
j. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% 5
SKOR 75
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF a. Terpisah dengan pasien reguler dan COVID O
b. Dinding dan pintu lift bersih 10
c. Lantai lift bersih, tidak bernoda, tidak licin, tidak retak 10
d. Lift tidak tercium bau tidak sedap 5
e.Tersedia
f. Terpasang papanpewangiinformasiareattg dalam lift layanan RS, pelayanan O
kualitas
eksekutif
g. Tersedia penunjuk letak lantai poli eksekutif dan RWI 10
eksekutif 10
h. Pencahayaan dalam lift memenuhi standar 100 lux 10
SKOR
a. Terpisah dengan poliklinik reguler ( termasuk poli tht, mata, 55
5 POLIKLINIK EKSEKUTIF jantung, paru) 5
b. Jadwal praktik dokter terpisah dengan poliklinik reguler 5
c. Design interior poliklinik sesuai standar pelayanan eksekutif O
d. Pencahayaan poliklinik memenuhi standar 100 - 200 lux 10
e.Plafon
f. tidak bernoda
Lantai poliklinik bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak 10
licin, tidak retak 10
g. Area poliklinik tidak tercium bau tidak sedap 10
h. Tersedianya aromaterapi O
j.i. Tersedianya
Tersedianya informasi
informasitentang tentangManager
pelayanan eksekutif
eksekutif dan( CCO
TV) O
( kartu nama, letlet/ brosur, TV) 10
k. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet, TV) 10
l. Suhu
m. SDM18-24 derajat, terpisah
keperawatan kelembaban dengan 60% poliklinik reguler, jadwal 10
dinas terpisah 10
n. Tersedia toilet khusus untuk poliklinik eksekutif O
o. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif O
p. Tersedia fasilitas untuk carger O
q. Tersedia wifi yang adekuat O
r. Tersedia TV di ruang tunggu dan
s. Tersedia farmasi dan petugas farmasi yg terpisah denganberfungsi dengan baik 10
reguler
t. Tersedia kasir dan petugas kasir yang terpisah dengan 10
reguler
u. Tersedianya ruang pengambilan sampel laboratorium 10
terpisah dengan reguler 5
v. Tersedianya cap eksekutif di NS 5
w. Petugas
x. Tersedianya kasir QRselalu Code utk kepuasan
mengingatkan survei
pasien utkRWJ di kasir
mengisi 5
survey melalui QR Code 5
y. Tersedianya meja dan kursi untuk CCO 5
z. Tersedianya kursi roda 10
aa.Tersedia fasilitas cuci tangan ( Handrub) 10
bb.Tersedia APAR
cc.Terpasang haindrail dan berfungsi dgn baik dan tidak 10
goyang, terpasang sesuai standar 10
dd.Tersedia ruang penyimpanan khusus alat kebersihan 10
ee.Tersedia petugas kebersihan khusus utk poli eksekutif 5
ff.Tersedianya ruang tindakan ( untuk tindakan infus, dll) 5
SKOR 205
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler 10
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin 10
c. Toilet tidak bau 10
d. Tempat sampah tidak penuh 10
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue gulung 10
f. Wastafel berbahan marmer dan berfungsi dengan baik 10
g. Pintu terpasang sign 10
i.h.Plafon
Dinding terbuat
bersih, tidakdari granite terpasang
bernoda, ( HT), tidakrapi adadanyg rapat
pecahtidak 10
ada yg bolong 10
j. Lantai terbuat dari HT 10
k. Penerangan 100 - 200 lux 10
l. Tersedia janitor khusus toilet 10
m. Flush berfungsi dengan baik 10
n. Jet shower berfungsi dengan baik 10
o. Adanya pengontrolan toilet tiap jam oleh petugas kebersihan 10
SKOR 150
7 RWI EKSEKUTIF a. Terpisah dengan RWI reguler 5
b. Design interior RWI sesuai standar pelayanan eksekutif O
c. Pencahayaan
d. Lantai bersih, tidak RWI bernoda,
memenuhi natstandar 100 - tidak
tidak hitam, 200 lux
licin, tidak 10
retak 10
e. Plafon tidak bernoda 5
f. Area RWI tidak tercium bau tidak sedap 10
g. SDM
h. Tersedia aromaterapi
keperawatan terpisah dengan RWI reguler termasuk O
Kaper , jadwal dinas terpisah O
i. Tersedia dispenser air minum di NS 10
j. Tersedia
k. Tersedia cap eksekutif
informasi Managerdi NSEksekutif dan CCO ( Banner/ O
l.kartu nama)
TV di setiap ruangan perawatan berfungsi dengan baik, O
dilengkapi remote 10
m. TT elektrik berfungsi dengan baik 10
n. Tersedia
o. Tersedia buku wifi greeting ( tata tertib, no telp penting, pilihan 10
menu
p. penunggu
Terdapat pasien,
colokan listrikwifi, QR Code
di toilet kepuasan
rwi eksekutif RWI) utk
( colokan 5
hairdryer) 10
q. Toilet
q. Terdapattidakcolokan
bau, lantai listrik untukflush
bersih, laptop dandan HP berfungsi
wastafel 10
dengan baik 10
r. Tempat sampah tidak penuh ( terisi maks 75%) 10
s. suhu18-24 derajat, kelembaban 60% 10
t. Nurse call berfungsi dengan baik 10
u. Petugas
v. Tersediaadm ruangan dan petugas
RWI melakukan ADM pengurusan
proses RWI terpisahADM O
pasien pulang dgn mendatangi ruangan pasien O
SKOR 145
8 RUANG TUNGGU a. Design
b. Terpisah dengan
interior ruangruangtunggutunggu ruangan
sesuai reguler
standar pelayanan 10
EKSEKUTIF UTK VK, OK eksekutif 5
DAN ICU c. Pencahayaan area ruang tunggu memenuhi standar 100 -
200 lux 10
d. Lantai
e. Plafon bersih,
tidak bernoda
tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, tidak 10
retak 10
f. Area
g. ruang tunggu
Tersedianya informasi tidak tercium
tentang bau tidakeksekutif
pelayanan sedap ( Banner/ 10
poster/
h. TV)
Tersedianya informasi tentang Manager eksekutif dan CCO ( O
banner/ poster/ TV) O
i Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet) O
j. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60% 10
k. Tersedia toilet khusus untuk ruang tunggu eksekutif 10
l. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif O
m. Tersedia fasilitas untuk carger 10
n. Tersedia wifi yang adekuat O
o. Tersedia TV di ruang tunggu dan berfungsi dengan baik O
SKOR 85
9 TOILET RUANG TUNGGU b.a. Lantai
Terpisah dengan
bersih, tidaktoilet reguler
bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, tidak 10
VK, OK DAN ICU retak 10
EKSEKUTIF
c. Toilet tidak bau 10
d. Tempat sampah tidak penuh 10
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue 10
f. Wastafel berfungsi dengan baik 10
g. Flush berfungsi dengan baik 10
SKOR 70
10 IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan IGD reguler 10
b. Pencahayaan area IGD memenuhi standar 100 - 200 lux 10
c. Plafon
d. tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, tidak 10
retak 10
e.Tersedianya
f. Area IGD tidak tercium
informasi bau tidak
tentang sedap eksekutif ( Banner/
pelayanan 10
poster)
g. Tersedianya informasi tentang Manager eksekutif dan CCO ( O
banner/ poster) O
h. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet) O
i. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60% 10
j. SDM keperawatan terpisah dengan IGD reguler 10
k. Tersedia toilet khusus untuk IGD eksekutif 10
l. Tersedia cap eksekutif 10
m. Tersedia lemari penyimpanan obat dan BRM 5
n. Tersedia snack dan minuman diruang tunggu IGD eksekutif O
o. Memiliki ruang tunggu IGD terpisah dengan IGD reguler 10
SKOR 105
11 TOILET IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler 10
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin 5
c. Toilet tidak bau 10
d. Tempat sampah tidak penuh 10
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue 10
f. Wastafel berfungsi dengan baik 10
g. Flush berfungsi dengan baik 10
h. Jet shower berfungsi dengan baik 10
i. Adanya pengontrolan toilet tiap jam oleh petugas kebersihan 5
j. Dinding
k. terbuattidak
Plafon bersih, dari bernoda,
granite ( terpasang
HT), tidak rapiada dan
yg pecah
rapat tidak 10
ada yg bolong 10
l. Lantai terbuat dari HT 10
m. Penerangan 100 - 200 lux 10
SKOR 12000.00%
SKOR TOTAL 10409.09%

KETERANGAN:
SKOR 0: Tidak tercapai sesuai yang diminta dalam point
SKOR 5: Tercapai sebagian sesuai yang diminta dalam point
SKOR 10: Tercapai penuh sesuai yang diminta dalam point
 CEKLIS TELUSUR PELAYANAN EKSEKUTIF

KETERANGAN
NO LOKASI INDIKATOR CAPAIAN TEMUAN REKOMENDASI
a. Petunjuk dan pintu masuk RS jelas ( tidak tertutup dan Sumber penerangan dari lampu Pemasangan lampu tenaga surya di
1 AREA TAMPAK MUKA jelas terlihat saat malam hari) 10 lobby RS, sehingga hanya area luar agar dapat menjangkau area
DAN PARKIR b. Penerangan yang baik di area parkir 5 menjangkau area parkir depan. parkir belakang Pengajuan memo ke bag. Penunjang Umum
c. Area parkir tampak bersih 10 Ada area yang masih tergenang
d. Area parkir tidak becek 5 karena pavin block yang tidak rata Sedang dilakukan perbaikan olej bagian Jangum
e.Tersedianya
f. Tersedianyainformasi
tempat sampah pelayanan di area
RS di parkir
area tampak 5 Adanya papan reklame didepan area Pengajuan memo ke bag. Marketing utk
muka O masuk RS namun masih kosong Promosi layanan RS pencetakan baliho
Keseluruhan pasienlayanan RS
masih merupakan
g. Zonasi parkir eksekutif 10 pasien eksekutif
h. Petunjuk arah lobby dan poliklinik eksekutif 10
SKOR 55 Keseluruhan pasien masih merupakan
2 AREA SKRINING & LOBBY a. Area skrining terpisah dengan reguler 10 pasien eksekutif
Keseluruhan pasien masih merupakan
b. Lobby terpisah 10 pasien eksekutif
b. Pencahayaan area lobby 100 - 200 lux 10
c. Design
d. Tersedianyainterior lobby sesuai
penunjuk arah ke standar eksekutif
poliklinik eksekutif & IGD 10 Masih standar tahun 2019
eksekutif
e. Tersedianya informasi tentang pelayanan eksekutif 10
( Banner/
f. Tersedianya poster/ TV)
informasi tentang Dokter praktek di poliklinik 10
eksekutif
g. ( TV) ke Poli & RWI Eksekutif terpisah dengan
Akses masuk 10 Keseluruhan pasien masih merupakan
reguler
h. Lantai( seperti:
area lobby lift terpisah)
bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, 10 pasien eksekutif
tidak licin, tidak retak 10
Pengajuan aromatherapy diffuser
i. Area lobby tidak tercium bau yg tidak sedap 10 difokuskan untuk area yang tercium bau
j.Tersedia aromaterapi O tidak sedap
k. Plafon tidak bernoda 5 Ada titik noda di beberapa area plafo Ditindaklanjuti oleh Bag. Jangum
l. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% 10
SKOR
a. Tersedia meja pendaftaran dan petugas yang terpisah 115 Keseluruhan pasien masih merupakan
3 PENDAFTARAN dengan
b. reguler
Tersedia informasi jadwal praktek poliklinik eksekutif 10 pasien eksekutif
(leaflet,TV)
c. Tersedia informasi fasiltas pelayanan eksekutif ( leaflet, 10
Tersedia kartu nama manager
TV)
d. Tersedia informasi tentang Manager Eksekutif dan CCO ( 10 Eksekutif dan PMO (CCO dirangkap
Kartu
e. nama)
Design interior area pendaftaran sesuai standar 5 tugas oleh PMO)
Kendala dgn sistem Hinai sehingga
pelayanan eksekutif
f. Sistem pengingat appointment dengan WA blast 10 Masih berfungsi manual untuksebab Dimaksimalkan untuk promosi layanan Masih
seluruhstandar tahun
aktivitas 2019manual dan tidak
berjalan
Cap eksekutif belum tersedia
berfungsi
g.Tersedianya fasilitas pendukung untuk administrasi di 5 keseluruhan
mengingatkan jadwalmerupakan
pasien kontrol pasien RS lainnya terkoneksi dengan sistem
pendaftaran: ATK, PC, printer, telepon, cap eksekutif 5 pasien eksekutif
i.h.Pencahayaan
Plafon tidak bernodaarea pendaftaran memenuhi standar 100 - 5 Ada titik noda di beberapa area plafo Ditindaklanjuti oleh Bag. Jangum
200 lux 10
j. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% 10
SKOR 80
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF a. Terpisah dengan pasien reguler dan COVID 10
b. Dinding dan pintu lift bersih 10
c. Lantai lift bersih, tidak bernoda, tidak licin, tidak retak 10
Pengajuan aromatherapy diffuser
d. Lift tidak tercium bau tidak sedap 10 difokuskan untuk area yang tercium bau
e.Tersedia
f. Terpasang pewangi
papan informasi area ttg
dalam lift layanan RS,
kualitas O tidak sedap
pelayanan
g. Tersediaeksekutif
penunjuk letak lantai poli eksekutif dan RWI 10
eksekutif O
h. Pencahayaan dalam lift memenuhi standar 100 lux 10
SKOR
a. Terpisah dengan poliklinik reguler ( termasuk poli tht, 60
5 POLIKLINIK EKSEKUTIF mata, jantung, paru) 10
b. Design
c. Jadwal interior
praktik poliklinik
dokter terpisah sesuai dengan
standar poliklinik
pelayanan reguler 10
eksekutif 10
d. Pencahayaan poliklinik memenuhi standar 100 - 200 lux 10
e.Plafon
f. tidak bernoda
Lantai poliklinik bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, 5 Ada titik noda di beberapa area plafo Ditindaklanjuti oleh Bag. Jangum
tidak licin, tidak retak 10 Kartu nama manager
Ada beberapa eksekutifyang
ruang poliklinik
g. Area poliklinik tidak tercium bau tidak sedap 5 berada
tercium di FO,
bau namun
tidak ada CCO yang Pengadaan aromatherapy diffuser
sedap Pengajuan memo ke bagian penunjang umum
bertugas duduk untuk mengawasi
h. Tersedianya aromaterapi O
pelayanan pasien eksekutif dibawah
i.j. Tersedianya
Tersedianya informasi
informasi tentang tentang Manager
pelayanan eksekutif
eksekutif dan ( TV) 10 (sembari mengerjakan tugas Menyediakan kartu nama manager
CCO ( kartu nama, letlet/ brosur, TV) O sebagai PMO) eksekutif di Poliklinik
k. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet, TV) 10
l. Suhu
m. SDM18-24 derajat, terpisah
keperawatan kelembaban dengan 60%poliklinik reguler, 10
jadwal dinas terpisah 10
n. Tersedia toilet khusus untuk poliklinik eksekutif 10
o. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif 10
p. Tersedia fasilitas untuk carger O
q. Tersedia wifi yang adekuat 10
r. Tersedia
s. Tersedia TV di ruang
farmasi dan tunggu
petugasdan berfungsi
farmasi dengan baik
yg terpisah 10
dengan
t. Tersediareguler
kasir dan petugas kasir yang terpisah dengan 10
reguler
u. Tersedianya ruang pengambilan sampel laboratorium 10
terpisah dengan reguler 5
v. Tersedianya cap eksekutif di NS O
w. Tersedianya QR Code utk kepuasan
x. Petugas kasir selalu mengingatkan pasien utk mengisi survei RWJ di kasir 10
survey melalui QR Code 10
y. Tersedianya meja dan kursi untuk CCO 10
z. Tersedianya kursi roda 10
aa.Tersedia fasilitas cuci tangan ( Handrub) 10
bb.Tersedia APAR
cc.Terpasang haindrail dan berfungsi dgn baik dan tidak 10
goyang, terpasang sesuai standar O
dd.Tersedia ruang penyimpanan khusus alat kebersihan 10 Petugas kebersihan bertugas per
ee.Tersedia petugas kebersihan khusus utk poli eksekutif 5 lantai RS
ff.Tersedianya ruang tindakan ( untuk tindakan infus, dll) O Tindakan infus masih dialihkan ke IGD
SKOR 240
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler 10
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin 10
c. Toilet tidak bau 5
d. Tempat sampah tidak penuh 10
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue gulung 10
f. Wastafel berbahan marmer dan berfungsi dengan baik 10
g. Pintu terpasang sign 10
i.h.Plafon
Dinding terbuat
bersih, tidakdaribernoda,
granite (terpasang
HT), tidakrapi adadan
yg pecah
rapat 10
tidak ada yg bolong 10
j. Lantai terbuat dari HT 10
k. Penerangan 100 - 200 lux 10
l. Tersedia janitor khusus toilet O
m. Flush berfungsi dengan baik 10
n. Jet shower berfungsi dengan
o. Adanya pengontrolan toilet tiap jam oleh petugas baik 10
kebersihan 5 Pengontrolan per shift
SKOR 130
7 RWI EKSEKUTIF a. Terpisah dengan RWI reguler 10
b. Design interior RWI sesuai standar pelayanan eksekutif 10
c. Pencahayaan
d. Lantai bersih, tidak RWI bernoda,
memenuhinat standar 100 - tidak
tidak hitam, 200 luxlicin, 10
tidak retak 10
e. Plafon tidak bernoda 10
f. Area RWI tidak tercium bau tidak sedap 5 Terkadang timbul bau yang tidak sedap
g. SDM
h. Tersedia aromaterapi
keperawatan terpisah dengan RWI reguler O
termasuk Kaper , jadwal dinas terpisah 10
i. Tersedia dispenser air minum di NS 10
j. Tersedia
k. Tersedia cap eksekutif
informasi di NS Eksekutif dan CCO
Manager O
l.( Banner/
TV di setiapkarturuangan
nama) perawatan berfungsi dengan baik, O
dilengkapi remote 10
m. TT elektrik berfungsi dengan baik 10
o. Tersedia buku greeting ( tata tertib, no telp penting,
n. Tersedia
pilihan menuwifi penunggu pasien, wifi, QR Code kepuasan 10
RWI)
p. Terdapat colokan listrik di toilet rwi eksekutif ( colokan utk 10
hairdryer) 10
q. Toilet
q. Terdapattidakcolokan
bau, lantai listrikbersih,
untuk flush
laptop dan
dan HP
wastafel 10
berfungsi dengan baik 10
r. Tempat sampah tidak penuh ( terisi maks 75%) 10
s. suhu18-24 derajat, kelembaban 60% 10
t. Nurse call berfungsi dengan baik 10
u. Tersedia ruangan dan petugas
v. Petugas adm RWI melakukan proses pengurusan ADM ADM RWI terpisah O
pasien pulang dgn mendatangi ruangan pasien O
SKOR 175
8 RUANG TUNGGU a. Design
b. Terpisah dengan
interior ruangruang tunggu
tunggu ruangan
sesuai reguler
standar pelayanan 10
EKSEKUTIF UTK VK, OK eksekutif 5
DAN ICU c. Pencahayaan area ruang tunggu memenuhi standar 100
- 200 lux 10
d. Lantai
e. Plafon bersih,
tidak bernoda
tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, 5 Ada titik noda di beberapa area plafon
tidak retak 10
f. Area
g. ruang tunggu
Tersedianya informasi tidaktentang
terciumpelayanan
bau tidakeksekutif
sedap 10
( Banner/
h. Tersedianyaposter/ TV)
informasi tentang Manager eksekutif dan O
CCO ( banner/ poster/ TV) O
Area ruang tunggu tidak terpasang
i Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet) O AC sehingga suhu ruang bergantung
j. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60% 5 cuaca
k. Tersedia toilet khusus untuk ruang tunggu eksekutif 10
l. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif O
m. Tersedia fasilitas untuk carger O
n. Tersedia wifi yang adekuat O
o. Tersedia TV di ruang tunggu dan berfungsi dengan baik O
SKOR 65
9 TOILET RUANG TUNGGU b.a. Lantai
Terpisah dengan
bersih, tidaktoilet regulernat tidak hitam, tidak licin,
bernoda, 10
VK, OK DAN ICU tidak retak 10
EKSEKUTIF
c. Toilet tidak bau 10
d. Tempat sampah tidak penuh 10
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue 10
f. Wastafel berfungsi dengan baik 10
g. Flush berfungsi dengan baik 10
SKOR 70
10 IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan IGD reguler 10
b. Pencahayaan area IGD memenuhi standar 100 - 200 lux O
c. Plafon
d. tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, 10
tidak retak 10
e.Tersedianya
f. Area IGD tidak terciumtentang
informasi bau tidak sedap eksekutif
pelayanan 10
( Banner/
g. Tersedianyaposter) informasi tentang Manager eksekutif dan O
CCO ( banner/ poster) O
h. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet) 10
i. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60% 10
j. SDM keperawatan terpisah dengan IGD reguler 10
k. Tersedia toilet khusus untuk IGD eksekutif 10
l. Tersedia cap eksekutif O
m. Tersedia lemari penyimpanan obat dan BRM O
n. Tersedia snack dan minuman diruang tunggu IGD eksekut O
o. Memiliki ruang tunggu IGD terpisah dengan IGD reguler 10
SKOR 90
11 TOILET IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler 10
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin 10
c. Toilet tidak bau 5 Terkadang tercium bau tidak sedap
d. Tempat sampah tidak penuh 10
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue 10
f. Wastafel berfungsi dengan baik 10
g. Flush berfungsi dengan baik 10
i.h.Adanya
Jet shower berfungsi toilet
pengontrolan dengan tiapbaik
jam oleh petugas 10
kebersihan 5 Pemantauan per shift
j. Dinding
k. terbuattidak
Plafon bersih, dari bernoda,
granite ( HT),terpasangtidak ada
rapi yg
danpecah
rapat 10
tidak ada yg bolong 10
l. Lantai terbuat dari HT 10
m. Penerangan 100 - 200 lux 10
SKOR 12000.00%
SKOR TOTAL 10909.09%

KETERANGAN:
SKOR 0: Tidak tercapai sesuai yang diminta dalam point
SKOR 5: Tercapai sebagian sesuai yang diminta dalam point
SKOR 10: Tercapai penuh sesuai yang diminta dalam point
 CEKLIS TELUSUR PELAYANAN EKSEKUTIF

KETERANGAN
NO LOKASI INDIKATOR CAPAIAN TEMUAN REKOMENDASI
a. Petunjuk dan pintu masuk RS jelas ( tidak tertutup dan
1 AREA TAMPAK MUKA jelas terlihat saat malam hari) 10
DAN PARKIR b. Penerangan yang baik di area parkir 10
c. Area parkir tampak bersih 10
d. Area parkir tidak becek 10
e.Tersedianya
f. Tersedianyainformasitempat sampah pelayanan di area
RS diparkir
area tampak 5
muka 5
g. Zonasi parkir eksekutif O
h. Petunjuk arah lobby dan poliklinik eksekutif 5
SKOR 55
2 AREA SKRINING & LOBBY a. Area skrining terpisah dengan reguler O
b. Lobby terpisah 10
b. Pencahayaan area lobby 100 - 200 lux 10
c. Design
d. Tersedianyainterior lobby sesuai
penunjuk arah kestandar
poliklinik eksekutif
eksekutif & IGD O
eksekutif
e. Tersedianya informasi tentang pelayanan eksekutif O
( Banner/
f. Tersedianya poster/ TV)
informasi tentang Dokter praktek di poliklinik O
eksekutif
g. ( TV) ke Poli & RWI Eksekutif terpisah dengan
Akses masuk 5
reguler
h. Lantai( seperti:
area lobby lift terpisah)
bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, O
tidak licin, tidak retak 10
i. Area lobby tidak tercium bau yg tidak sedap 10
j.Tersedia aromaterapi 10
k. Plafon tidak bernoda 10
l. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% 10
SKOR
a. Tersedia meja pendaftaran dan petugas yang terpisah 75
3 PENDAFTARAN dengan
b. reguler
Tersedia informasi jadwal praktek poliklinik eksekutif 10
(leaflet,TV)
c. Tersedia informasi fasiltas pelayanan eksekutif ( leaflet, O
TV)
d. Tersedia informasi tentang Manager Eksekutif dan CCO ( 5
Kartu
e. nama)
Design interior area pendaftaran sesuai standar 10
pelayanan
f. eksekutifappointment dengan WA blast
Sistem pengingat 10
berfungsi
g.Tersedianya fasilitas pendukung untuk administrasi di 10
pendaftaran: ATK, PC, printer, telepon, cap eksekutif 10
h.Pencahayaan
i. Plafon tidak bernodaarea pendaftaran memenuhi standar 100 - 10
200 lux 10
j. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60% 10
SKOR 85
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF a. Terpisah dengan pasien reguler dan COVID O
b. Dinding dan pintu lift bersih O
c. Lantai lift bersih, tidak bernoda, tidak licin, tidak retak O
d. Lift tidak tercium bau tidak sedap O
e.Tersedia
f. Terpasang pewangi
papan informasiareattg dalam lift layanan RS,
kualitas O
pelayanan
g. Tersediaeksekutif
penunjuk letak lantai poli eksekutif dan RWI O
eksekutif O
h. Pencahayaan dalam lift memenuhi standar 100 lux O
SKOR
a. Terpisah dengan poliklinik reguler ( termasuk poli tht, 0
5 POLIKLINIK EKSEKUTIF mata, jantung, paru) O
b. Jadwal praktik dokter terpisah dengan
c. Design interior poliklinik sesuai standar pelayanan poliklinik reguler 5
eksekutif O
d. Pencahayaan poliklinik memenuhi standar 100 - 200 lux 10
e.Plafon
f. tidak bernoda
Lantai poliklinik bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, 10
tidak licin, tidak retak 10
g. Area poliklinik tidak tercium bau tidak sedap 10
h. Tersedianya aromaterapi 10
i. Tersedianya
j. Tersedianya informasi
informasi tentangtentang Manager
pelayananeksekutif
eksekutifdan( TV) O
CCO ( kartu nama, letlet/ brosur, TV) 5
k. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet, TV) 5
l. Suhu
m. SDM18-24 derajat, terpisah
keperawatan kelembaban dengan 60% poliklinik reguler, 10
jadwal dinas terpisah 10
n. Tersedia toilet khusus untuk poliklinik eksekutif 10
o. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif 5
p. Tersedia fasilitas untuk carger O
q. Tersedia wifi yang adekuat 10
r.
s. Tersedia
Tersedia TV di ruang
farmasi tunggu dan
dan petugas farmasiberfungsi dengan baik
yg terpisah 10
dengan
t. Tersediareguler
kasir dan petugas kasir yang terpisah dengan 10
reguler
u. Tersedianya ruang pengambilan sampel laboratorium 10
terpisah dengan reguler O
v. Tersedianya cap eksekutif di NS 5
w. Petugas
x. Tersedianya kasirQR selaluCode utk kepuasan
mengingatkan surveiutk
pasien RWJ di kasir
mengisi 10
survey melalui QR Code 5
y. Tersedianya meja dan kursi untuk CCO O
z. Tersedianya kursi roda 10
aa.Tersedia fasilitas cuci tangan ( Handrub) 5
bb.Tersedia APAR
cc.Terpasang haindrail dan berfungsi dgn baik dan tidak 10
goyang, terpasang sesuai standar O
dd.Tersedia ruang penyimpanan khusus alat kebersihan 5
ee.Tersedia petugas kebersihan khusus utk poli eksekutif 5
ff.Tersedianya ruang tindakan ( untuk tindakan infus, dll) O
SKOR 195
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler O
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak lici 5
c. Toilet tidak bau 5
d. Tempat sampah tidak penuh 5
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue gulung 5
f. Wastafel berbahan marmer dan berfungsi dengan baik 10
g. Pintu terpasang sign 10
h.Plafon
i. Dinding terbuat
bersih, tidakdari granite terpasang
bernoda, ( HT), tidakrapi adadan
yg rapat
pecah 10
tidak ada yg bolong 10
j. Lantai terbuat dari HT 10
k. Penerangan 100 - 200 lux 10
l. Tersedia janitor khusus toilet 10
m. Flush berfungsi dengan baik 10
n. Adanya
o. Jet shower berfungsi toilet
pengontrolan dengan tiapbaik
jam oleh petugas 10
kebersihan 5
SKOR 115
7 RWI EKSEKUTIF a. Terpisah dengan RWI reguler O
b. Design interior RWI sesuai standar pelayanan eksekutif O
c. Pencahayaan
d. Lantai bersih, tidak RWI bernoda,
memenuhi natstandar 100 - tidak
tidak hitam, 200 lux
licin, O
tidak retak O
e. Plafon tidak bernoda O
f. Area RWI tidak tercium bau tidak sedap O
g. SDM
h. Tersedia aromaterapi
keperawatan terpisah dengan RWI reguler O
termasuk Kaper , jadwal dinas terpisah O
i. Tersedia dispenser air minum di NS O
j. Tersedia
k. Tersedia cap eksekutif
informasi Managerdi NSEksekutif dan CCO O
( Banner/
l. TV di setiapkarturuangan
nama) perawatan berfungsi dengan baik, O
dilengkapi remote O
m. TT elektrik berfungsi dengan baik O
o. Tersedia buku greeting ( tata tertib, no telp penting,
n. Tersedia
pilihan menuwifi penunggu pasien, wifi, QR Code kepuasan O
RWI)
p. Terdapat colokan listrik di toilet rwi eksekutif ( colokan utk O
hairdryer) O
q. Toilet
q. Terdapattidakcolokan
bau, lantai listrik untukflush
bersih, laptop dandan HP
wastafel O
berfungsi dengan baik O
r. Tempat sampah tidak penuh ( terisi maks 75%) O
s. suhu18-24 derajat, kelembaban 60% O
t. Nurse call berfungsi dengan baik O
u. Petugas
v. Tersediaadm ruangan dan petugas
RWI melakukan ADM pengurusan
proses RWI terpisahADM O
pasien pulang dgn mendatangi ruangan pasien O
SKOR 0
8 RUANG TUNGGU a. Design
b. Terpisah dengan
interior ruangruang tunggu
tunggu ruangan
sesuai standarreguler
pelayanan O
EKSEKUTIF UTK VK, OK eksekutif
DAN ICU c. Pencahayaan area ruang tunggu memenuhi standar 100 O
- 200 lux O
d. Lantai
e. Plafon bersih,
tidak bernoda
tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, O
tidak retak O
f. Area
g. ruang tunggu
Tersedianya informasi tidak tercium
tentang bau tidakeksekutif
pelayanan sedap O
( Banner/
h. Tersedianyaposter/ TV)
informasi tentang Manager eksekutif dan O
CCO ( banner/ poster/ TV) O
i Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet) O
j. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60% O
k. Tersedia toilet khusus untuk ruang tunggu eksekutif O
l. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif O
m. Tersedia fasilitas untuk carger O
n. Tersedia wifi yang adekuat O
o. Tersedia TV di ruang tunggu dan berfungsi dengan baik O
SKOR 0
9 TOILET RUANG TUNGGU b.a. Lantai
Terpisah dengan
bersih, tidaktoilet reguler
bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, O
VK, OK DAN ICU tidak retak O
EKSEKUTIF
c. Toilet tidak bau O
d. Tempat sampah tidak penuh O
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue O
f. Wastafel berfungsi dengan baik O
g. Flush berfungsi dengan baik O
SKOR 0
10 IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan IGD reguler O
b. Pencahayaan area IGD memenuhi standar 100 - 200 lux O
c. Plafon
d. tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin, O
tidak retak O
e.Tersedianya
f. Area IGD tidak tercium
informasi bau tidak
tentang sedap eksekutif
pelayanan O
( Banner/
g. Tersedianyaposter) informasi tentang Manager eksekutif dan O
CCO ( banner/ poster) O
h. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet) O
i. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60% O
j. SDM keperawatan terpisah dengan IGD reguler O
k. Tersedia toilet khusus untuk IGD eksekutif O
l. Tersedia cap eksekutif O
m. Tersedia lemari penyimpanan obat dan BRM O
n. Tersedia snack dan minuman diruang tunggu IGD ekseku O
o. Memiliki ruang tunggu IGD terpisah dengan IGD reguler O
SKOR 0
11 TOILET IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler O
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak liciO
c. Toilet tidak bau O
d. Tempat sampah tidak penuh O
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue O
f. Wastafel berfungsi dengan baik O
g. Flush berfungsi dengan baik O
h. Jet shower
i. Adanya berfungsitoilet
pengontrolan dengantiap baik
jam oleh petugas O
kebersihan O
j. Dinding
k. terbuattidak
Plafon bersih, dari bernoda,
granite ( terpasang
HT), tidak rapi ada dan
yg pecah
rapat O
tidak ada yg bolong O
l. Lantai terbuat dari HT O
m. Penerangan 100 - 200 lux O
SKOR 0
SKOR TOTAL 4772.73%

KETERANGAN:
SKOR 0: Tidak tercapai sesuai yang diminta dalam point
SKOR 5: Tercapai sebagian sesuai yang diminta dalam point
SKOR 10: Tercapai penuh sesuai yang diminta dalam point
 CEKLIS TELUSUR PELAYANA

NO LOKASI INDIKATOR
a. Petunjuk dan pintu masuk RS jelas ( tidak tertutup dan
1 AREA TAMPAK MUKA jelas terlihat saat malam hari)
DAN PARKIR b. Penerangan yang baik di area parkir
c. Area parkir tampak bersih
d. Area parkir tidak becek
e. Tersedianyainformasi
f. Tersedianya tempat sampah di area
pelayanan RS parkir
di area tampak
muka
g. Zonasi parkir eksekutif
h. Petunjuk arah lobby dan poliklinik eksekutif
SKOR
2 AREA SKRINING & LOBBY a. Area skrining terpisah dengan reguler
b. Lobby terpisah
b. Pencahayaan area lobby 100 - 200 lux
c.
d. Design interior
Tersedianya lobby sesuai
penunjuk standar
arah ke eksekutif
poliklinik eksekutif & IGD
eksekutif
e. Tersedianya informasi tentang pelayanan eksekutif
(f. Banner/ poster/
Tersedianya TV)
informasi tentang Dokter praktek di poliklinik
eksekutif ( TV)
g. Akses masuk ke Poli & RWI Eksekutif terpisah dengan
reguler
h. Lantai( seperti:
area lobby lift terpisah)
bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam,
tidak licin, tidak retak
i. Area lobby tidak tercium bau yg tidak sedap
j.Tersedia aromaterapi
k. Plafon tidak bernoda
l. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60%
SKOR
a. Tersedia meja pendaftaran dan petugas yang terpisah
3 PENDAFTARAN dengan
b. reguler
Tersedia informasi jadwal praktek poliklinik eksekutif
(leaflet,TV)
c. Tersedia informasi fasiltas pelayanan eksekutif ( leaflet,
TV)
d. Tersedia informasi tentang Manager Eksekutif dan CCO (
Kartu nama)
e. Design interior area pendaftaran sesuai standar
pelayanan eksekutifappointment dengan WA blast
f. Sistem pengingat
berfungsi
g.Tersedianya fasilitas pendukung untuk administrasi di
pendaftaran: ATK, PC, printer, telepon, cap eksekutif
h. Plafon tidak bernoda
i. Pencahayaan area pendaftaran memenuhi standar 100 -
200 lux
j. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60%
SKOR
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF a. Terpisah dengan pasien reguler dan COVID
b. Dinding dan pintu lift bersih
c. Lantai lift bersih, tidak bernoda, tidak licin, tidak retak
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF

d. Lift tidak tercium bau tidak sedap

e. Terpasang
f. Tersedia pewangi
papan area ttg
informasi dalam lift layanan RS,
kualitas
pelayanan
g. Tersediaeksekutif
penunjuk letak lantai poli eksekutif dan RWI
eksekutif
h. Pencahayaan dalam lift memenuhi standar 100 lux
SKOR
a. Terpisah dengan poliklinik reguler ( termasuk poli tht,
5 POLIKLINIK EKSEKUTIF mata, jantung, paru)
b. Jadwal interior
c. Design praktik dokter terpisah
poliklinik sesuaidengan
standarpoliklinik
pelayananreguler
eksekutif
d. Pencahayaan poliklinik memenuhi standar 100 - 200 lux
e.Plafon tidak bernoda
f. Lantai poliklinik bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam,
tidak licin, tidak retak
g. Area poliklinik tidak tercium bau tidak sedap
h. Tersedianya aromaterapi
i.j. Tersedianya
Tersedianya informasi
informasi tentang
tentang pelayanan eksekutifdan
Manager eksekutif ( TV)
CCO ( kartu nama, letlet/ brosur, TV)
k. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet, TV)
l.m.Suhu
SDM18-24 derajat, kelembaban
keperawatan 60%poliklinik reguler,
terpisah dengan
jadwal dinas terpisah
n. Tersedia toilet khusus untuk poliklinik eksekutif
o. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif
p. Tersedia fasilitas untuk carger
q. Tersedia wifi yang adekuat
r.
s. Tersedia
Tersedia TV di ruang
farmasi dan tunggu
petugasdan berfungsi
farmasi dengan baik
yg terpisah
dengan
t. Tersediareguler
kasir dan petugas kasir yang terpisah dengan
reguler
u. Tersedianya ruang pengambilan sampel laboratorium
terpisah dengan reguler
v. Tersedianya cap eksekutif di NS
w. Tersedianya
x. Petugas kasirQR Code
selalu utk kepuasan
mengingatkan surveiutk
pasien RWJ di kasir
mengisi
survey melalui QR Code
y. Tersedianya meja dan kursi untuk CCO
z. Tersedianya kursi roda
aa.Tersedia fasilitas cuci tangan ( Handrub)
bb.Tersedia
cc.Terpasang APAR
haindrail dan berfungsi dgn baik dan tidak
goyang, terpasang sesuai standar
dd.Tersedia ruang penyimpanan khusus alat kebersihan
ee.Tersedia petugas kebersihan khusus utk poli eksekutif
ff.Tersedianya ruang tindakan ( untuk tindakan infus, dll)
SKOR
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF

c. Toilet tidak bau

d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue gulung
f. Wastafel berbahan marmer dan berfungsi dengan baik
g. Pintu terpasang sign
h. Dinding
i. Plafon terbuat
bersih, daribernoda,
tidak granite (terpasang
HT), tidak rapi
ada dan
yg pecah
rapat
tidak ada yg bolong
j. Lantai terbuat dari HT
k. Penerangan 100 - 200 lux
l. Tersedia janitor khusus toilet
m. Flush berfungsi dengan baik
n. Adanya
o. Jet shower berfungsi dengan
pengontrolan baik
toilet tiap jam oleh petugas
kebersihan
SKOR
7 RWI EKSEKUTIF a. Terpisah dengan RWI reguler
b. Design interior RWI sesuai standar pelayanan eksekutif
c.
d. Pencahayaan RWI memenuhi
Lantai bersih, tidak bernoda, nat standar 100 - 200
tidak hitam, tidaklux
licin,
tidak retak
e. Plafon tidak bernoda
f. Area RWI tidak tercium bau tidak sedap
g.
h. Tersedia aromaterapi
SDM keperawatan terpisah dengan RWI reguler
termasuk Kaper , jadwal dinas terpisah
i. Tersedia dispenser air minum di NS
j.k.Tersedia
Tersediacap eksekutif
informasi di NS Eksekutif dan CCO
Manager
(l. Banner/ karturuangan
TV di setiap nama) perawatan berfungsi dengan baik,
dilengkapi remote
m. TT elektrik berfungsi dengan baik
o. Tersedia buku greeting ( tata tertib, no telp penting,
n. Tersedia
pilihan menuwifipenunggu pasien, wifi, QR Code kepuasan
RWI)
p. Terdapat colokan listrik di toilet rwi eksekutif ( colokan utk
hairdryer)
q.
q. Terdapat
Toilet tidakcolokan listrikbersih,
bau, lantai untuk flush
laptopdan
danwastafel
HP
berfungsi dengan baik
r. Tempat sampah tidak penuh ( terisi maks 75%)
s. suhu18-24 derajat, kelembaban 60%
t. Nurse call berfungsi dengan baik
u. Tersediaadm
v. Petugas ruangan
RWI dan petugasproses
melakukan ADM RWI terpisah ADM
pengurusan
pasien pulang dgn mendatangi ruangan pasien
SKOR
8 RUANG TUNGGU a.
b. Terpisah dengan
Design interior ruang
ruang tunggu
tunggu ruangan
sesuai reguler
standar pelayanan
EKSEKUTIF UTK VK, OK eksekutif
DAN ICU c. Pencahayaan area ruang tunggu memenuhi standar 100
- 200 lux
8 RUANG TUNGGU
EKSEKUTIF UTK VK, OK
DAN ICU

d.
e. Plafon tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
tidak retak
f.
g.Area ruang tunggu
Tersedianya tidaktentang
informasi terciumpelayanan
bau tidak sedap
eksekutif
(h.Banner/ poster/ TV)
Tersedianya informasi tentang Manager eksekutif dan
CCO ( banner/ poster/ TV)
i Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet)
j. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60%
k. Tersedia toilet khusus untuk ruang tunggu eksekutif
l. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif
m. Tersedia fasilitas untuk carger
n. Tersedia wifi yang adekuat
o. Tersedia TV di ruang tunggu dan berfungsi dengan baik
SKOR
9 TOILET RUANG TUNGGU a.b. Terpisah dengan
Lantai bersih, toilet
tidak regulernat tidak hitam, tidak licin,
bernoda,
VK, OK DAN ICU tidak retak
EKSEKUTIF
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue
f. Wastafel berfungsi dengan baik
g. Flush berfungsi dengan baik
SKOR
10 IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan IGD reguler
b. Pencahayaan area IGD memenuhi standar 100 - 200 lux
c.
d. Plafon tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
tidak retak
e.Tersedianya
f. Area IGD tidak terciumtentang
informasi bau tidak sedap eksekutif
pelayanan
( Banner/
g. poster)
Tersedianya informasi tentang Manager eksekutif dan
CCO ( banner/ poster)
h. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet)
i. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60%
j. SDM keperawatan terpisah dengan IGD reguler
k. Tersedia toilet khusus untuk IGD eksekutif
l. Tersedia cap eksekutif
m. Tersedia lemari penyimpanan obat dan BRM
n. Tersedia snack dan minuman diruang tunggu IGD eksekutif
o. Memiliki ruang tunggu IGD terpisah dengan IGD reguler
SKOR
11 TOILET IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
11 TOILET IGD EKSEKUTIF

e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue

f. Wastafel berfungsi dengan baik
g. Flush berfungsi dengan baik
h. Jet shower
i. Adanya berfungsi toilet
pengontrolan dengantiapbaik
jam oleh petugas
kebersihan
j.k.Dinding terbuattidak
Plafon bersih, dari granite
bernoda, ( HT), tidak ada
terpasang rapiyg pecah
dan rapat
tidak ada yg bolong
l. Lantai terbuat dari HT
m. Penerangan 100 - 200 lux
SKOR
SKOR TOTAL

KETERANGAN:
SKOR 0: Tidak tercapai sesuai yang diminta dalam point
SKOR 5: Tercapai sebagian sesuai yang diminta dalam point
SKOR 10: Tercapai penuh sesuai yang diminta dalam point
IS TELUSUR PELAYANAN EKSEKUTIF

CAPAIAN TEMUAN REKOMENDASI

, tidak licin
GD eksekutif

, tidak licin
#DIV/0!
KETERANGAN
 CEKLIS TELUSUR PELAYANA

NO LOKASI INDIKATOR
a. Petunjuk dan pintu masuk RS jelas ( tidak tertutup dan
1 AREA TAMPAK MUKA jelas terlihat saat malam hari)
DAN PARKIR b. Penerangan yang baik di area parkir
c. Area parkir tampak bersih
d. Area parkir tidak becek
e. Tersedianyainformasi
f. Tersedianya tempat sampah di area
pelayanan RS parkir
di area tampak
muka
g. Zonasi parkir eksekutif
h. Petunjuk arah lobby dan poliklinik eksekutif
SKOR
2 AREA SKRINING & LOBBY a. Area skrining terpisah dengan reguler
b. Lobby terpisah
b. Pencahayaan area lobby 100 - 200 lux
c.
d. Design interior
Tersedianya lobby sesuai
penunjuk standar
arah ke eksekutif
poliklinik eksekutif & IGD
eksekutif
e. Tersedianya informasi tentang pelayanan eksekutif
(f. Banner/ poster/
Tersedianya TV)
informasi tentang Dokter praktek di poliklinik
eksekutif ( TV)
g. Akses masuk ke Poli & RWI Eksekutif terpisah dengan
reguler
h. Lantai( seperti:
area lobby lift terpisah)
bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam,
tidak licin, tidak retak
i. Area lobby tidak tercium bau yg tidak sedap
j.Tersedia aromaterapi
k. Plafon tidak bernoda
l. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60%
SKOR
a. Tersedia meja pendaftaran dan petugas yang terpisah
3 PENDAFTARAN dengan
b. reguler
Tersedia informasi jadwal praktek poliklinik eksekutif
(leaflet,TV)
c. Tersedia informasi fasiltas pelayanan eksekutif ( leaflet,
TV)
d. Tersedia informasi tentang Manager Eksekutif dan CCO (
Kartu nama)
e. Design interior area pendaftaran sesuai standar
pelayanan eksekutifappointment dengan WA blast
f. Sistem pengingat
berfungsi
g.Tersedianya fasilitas pendukung untuk administrasi di
pendaftaran: ATK, PC, printer, telepon, cap eksekutif
h. Plafon tidak bernoda
i. Pencahayaan area pendaftaran memenuhi standar 100 -
200 lux
j. Suhu 22 - 26 derajat, kelembaban 40 - 60%
SKOR
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF a. Terpisah dengan pasien reguler dan COVID
b. Dinding dan pintu lift bersih
c. Lantai lift bersih, tidak bernoda, tidak licin, tidak retak
4 LIFT PASIEN EKSEKUTIF

d. Lift tidak tercium bau tidak sedap

e. Terpasang
f. Tersedia pewangi
papan area ttg
informasi dalam lift layanan RS,
kualitas
pelayanan
g. Tersediaeksekutif
penunjuk letak lantai poli eksekutif dan RWI
eksekutif
h. Pencahayaan dalam lift memenuhi standar 100 lux
SKOR
a. Terpisah dengan poliklinik reguler ( termasuk poli tht,
5 POLIKLINIK EKSEKUTIF mata, jantung, paru)
b. Jadwal interior
c. Design praktik dokter terpisah
poliklinik sesuaidengan
standarpoliklinik
pelayananreguler
eksekutif
d. Pencahayaan poliklinik memenuhi standar 100 - 200 lux
e.Plafon tidak bernoda
f. Lantai poliklinik bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam,
tidak licin, tidak retak
g. Area poliklinik tidak tercium bau tidak sedap
h. Tersedianya aromaterapi
i.j. Tersedianya
Tersedianya informasi
informasi tentang
tentang pelayanan eksekutifdan
Manager eksekutif ( TV)
CCO ( kartu nama, letlet/ brosur, TV)
k. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet, TV)
l.m.Suhu
SDM18-24 derajat, kelembaban
keperawatan 60%poliklinik reguler,
terpisah dengan
jadwal dinas terpisah
n. Tersedia toilet khusus untuk poliklinik eksekutif
o. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif
p. Tersedia fasilitas untuk carger
q. Tersedia wifi yang adekuat
r.
s. Tersedia
Tersedia TV di ruang
farmasi dan tunggu
petugasdan berfungsi
farmasi dengan baik
yg terpisah
dengan
t. Tersediareguler
kasir dan petugas kasir yang terpisah dengan
reguler
u. Tersedianya ruang pengambilan sampel laboratorium
terpisah dengan reguler
v. Tersedianya cap eksekutif di NS
w. Tersedianya
x. Petugas kasirQR Code
selalu utk kepuasan
mengingatkan surveiutk
pasien RWJ di kasir
mengisi
survey melalui QR Code
y. Tersedianya meja dan kursi untuk CCO
z. Tersedianya kursi roda
aa.Tersedia fasilitas cuci tangan ( Handrub)
bb.Tersedia
cc.Terpasang APAR
haindrail dan berfungsi dgn baik dan tidak
goyang, terpasang sesuai standar
dd.Tersedia ruang penyimpanan khusus alat kebersihan
ee.Tersedia petugas kebersihan khusus utk poli eksekutif
ff.Tersedianya ruang tindakan ( untuk tindakan infus, dll)
SKOR
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin
6 TOILET RWJ EKSEKUTIF

c. Toilet tidak bau

d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue gulung
f. Wastafel berbahan marmer dan berfungsi dengan baik
g. Pintu terpasang sign
h. Dinding
i. Plafon terbuat
bersih, daribernoda,
tidak granite (terpasang
HT), tidak rapi
ada dan
yg pecah
rapat
tidak ada yg bolong
j. Lantai terbuat dari HT
k. Penerangan 100 - 200 lux
l. Tersedia janitor khusus toilet
m. Flush berfungsi dengan baik
n. Adanya
o. Jet shower berfungsi dengan
pengontrolan baik
toilet tiap jam oleh petugas
kebersihan
SKOR
7 RWI EKSEKUTIF a. Terpisah dengan RWI reguler
b. Design interior RWI sesuai standar pelayanan eksekutif
c.
d. Pencahayaan RWI memenuhi
Lantai bersih, tidak bernoda, nat standar 100 - 200
tidak hitam, tidaklux
licin,
tidak retak
e. Plafon tidak bernoda
f. Area RWI tidak tercium bau tidak sedap
g.
h. Tersedia aromaterapi
SDM keperawatan terpisah dengan RWI reguler
termasuk Kaper , jadwal dinas terpisah
i. Tersedia dispenser air minum di NS
j.k.Tersedia
Tersediacap eksekutif
informasi di NS Eksekutif dan CCO
Manager
(l. Banner/ karturuangan
TV di setiap nama) perawatan berfungsi dengan baik,
dilengkapi remote
m. TT elektrik berfungsi dengan baik
o. Tersedia buku greeting ( tata tertib, no telp penting,
n. Tersedia
pilihan menuwifipenunggu pasien, wifi, QR Code kepuasan
RWI)
p. Terdapat colokan listrik di toilet rwi eksekutif ( colokan utk
hairdryer)
q.
q. Terdapat
Toilet tidakcolokan listrikbersih,
bau, lantai untuk flush
laptopdan
danwastafel
HP
berfungsi dengan baik
r. Tempat sampah tidak penuh ( terisi maks 75%)
s. suhu18-24 derajat, kelembaban 60%
t. Nurse call berfungsi dengan baik
u. Tersediaadm
v. Petugas ruangan
RWI dan petugasproses
melakukan ADM RWI terpisah ADM
pengurusan
pasien pulang dgn mendatangi ruangan pasien
SKOR
8 RUANG TUNGGU a.
b. Terpisah dengan
Design interior ruang
ruang tunggu
tunggu ruangan
sesuai reguler
standar pelayanan
EKSEKUTIF UTK VK, OK eksekutif
DAN ICU c. Pencahayaan area ruang tunggu memenuhi standar 100
- 200 lux
8 RUANG TUNGGU
EKSEKUTIF UTK VK, OK
DAN ICU

d.
e. Plafon tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
tidak retak
f.
g.Area ruang tunggu
Tersedianya tidaktentang
informasi terciumpelayanan
bau tidak sedap
eksekutif
(h.Banner/ poster/ TV)
Tersedianya informasi tentang Manager eksekutif dan
CCO ( banner/ poster/ TV)
i Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet)
j. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60%
k. Tersedia toilet khusus untuk ruang tunggu eksekutif
l. Tersedia snack dan minuman di ruang tunggu eksekutif
m. Tersedia fasilitas untuk carger
n. Tersedia wifi yang adekuat
o. Tersedia TV di ruang tunggu dan berfungsi dengan baik
SKOR
9 TOILET RUANG TUNGGU a.b. Terpisah dengan
Lantai bersih, toilet
tidak regulernat tidak hitam, tidak licin,
bernoda,
VK, OK DAN ICU tidak retak
EKSEKUTIF
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue
f. Wastafel berfungsi dengan baik
g. Flush berfungsi dengan baik
SKOR
10 IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan IGD reguler
b. Pencahayaan area IGD memenuhi standar 100 - 200 lux
c.
d. Plafon tidak bernoda
Lantai bersih, tidak bernoda, nat tidak hitam, tidak licin,
tidak retak
e.Tersedianya
f. Area IGD tidak terciumtentang
informasi bau tidak sedap eksekutif
pelayanan
( Banner/
g. poster)
Tersedianya informasi tentang Manager eksekutif dan
CCO ( banner/ poster)
h. Tersedianya informasi jadwal praktek dokter ( leaflet)
i. Suhu 18-24 derajat, kelembaban 60%
j. SDM keperawatan terpisah dengan IGD reguler
k. Tersedia toilet khusus untuk IGD eksekutif
l. Tersedia cap eksekutif
m. Tersedia lemari penyimpanan obat dan BRM
n. Tersedia snack dan minuman diruang tunggu IGD eksekuti
o. Memiliki ruang tunggu IGD terpisah dengan IGD reguler
SKOR
11 TOILET IGD EKSEKUTIF a. Terpisah dengan toilet reguler
b. Toilet bersih, lantai selalu dalam kondisi kering, tidak licin
c. Toilet tidak bau
d. Tempat sampah tidak penuh
11 TOILET IGD EKSEKUTIF

e. Tersedia sabun cuci tangan, tisue

f. Wastafel berfungsi dengan baik
g. Flush berfungsi dengan baik
h. Jet shower
i. Adanya berfungsi toilet
pengontrolan dengantiapbaik
jam oleh petugas
kebersihan
j.k.Dinding terbuattidak
Plafon bersih, dari granite
bernoda, ( HT), tidak ada
terpasang rapiyg pecah
dan rapat
tidak ada yg bolong
l. Lantai terbuat dari HT
m. Penerangan 100 - 200 lux
SKOR
SKOR TOTAL

KETERANGAN:
SKOR 0: Tidak tercapai sesuai yang diminta dalam point
SKOR 5: Tercapai sebagian sesuai yang diminta dalam point
SKOR 10: Tercapai penuh sesuai yang diminta dalam point
IS TELUSUR PELAYANAN EKSEKUTIF

CAPAIAN TEMUAN REKOMENDASI

10 10
5 10
5 10
10 10
O 10
O 10
10 10
10 10
50 10
10 10
10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10
O 10
O 10
5 10
95 10
10 10
10 10
10 10
O 10
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
5 10
80 10
10 10
10 10
10 10
 10 10
O 10
10 10
10 10
10 10
70 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
O 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
O 10
10 10
10 10
10 10
O 10
10 10
10 10
10 10
10 10
O 10
O 10
O 10
O 10
250 10
10 10
10 10
 10 10
10 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
145 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
O 10
10 10
10 10
O 10
O 10
5 10
10 10
10 10
5 10
O 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
180 10
10 10
O 10
10 10
 10 10
10 10
10 10
O 10
O 10
O 10
5 10
5 10
O 10
O 10
10 10
O 10
70 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
70 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
O 10
O 10
10 10
10 10
10 10
10 10
O 10
10 10
10 10
10 10
120 10
10 10
10 10
10 10
10 10
 10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
130 10
79.25% 1590
KETERANGAN