Penelitian

Sebuah McCabe skor dimodifikasi untuk stratifikasi pasien setelah

unit perawatan intensif debit: skor Sabadell
Rafael Fernandez1, Francisco Baigorri1, Gema Navarro2 dan Artigas1 Antonio
1Critical Care Centre, Hospital de Sabadell, s Tauli Parc / n. 08208, Sabadell, Spanyol
2Department Epidemiologi, Hospital de Sabadell, Sabadell, Spanyol
penulis korespondensi: Rafael Fernandez, rfernandez@cspt.es
Diterima: 28 Jul 2006 Revisi diminta: 23 Agustus 2006 Revisi yang diterima: 15 Nov 2006
Diterima: 27 Desember 2006 Ditampilkan: 27 Desember 2006
Critical Care 2006, 10: R179 (DOI: 10.1186/cc5136)
Artikel ini sedang online di: http://ccforum.com/content/10/6/R179
© 2006 Fernandez et al; licensee BioMed Central Ltd.
Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah ketentuan Creative
Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0),
yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media
apapun, asalkan karya asli benar dikutip.
Abstrak
Pendahuluan kematian di bangsal setelah unit perawatan intensif
(ICU) tetap dianggap sebagai parameter kualitas, dan dideskripsikan
sebagai sumber kematian dihindari. Selain itu, hadir
intensivist sering mengantisipasi kejadian fatal setelah ICU
debit. Tujuan kami adalah untuk menguji kemampuan skor baru
stratifikasi pasien menurut bangsal kematian setelah debit ICU.
Metode Sebuah penelitian kohort prospektif yang dilaksanakan di
umum ICU sebuah rumah sakit universitas-afiliasi. Pada tahun 2003 dan 2004
kita prospektif mencatat intensivist menghadiri subjektif
prognosis pada debit ICU tentang hasil rumah sakit untuk masing-masing
pasien dirawat di ICU (skor Sabadell), yang
kemudian dibandingkan dengan hasil rumah sakit yang sebenarnya.
Hasil Kami mempelajari 1.521 pasien dengan usia rata-rata 60,2 ±
17,8 tahun. Median (25-75% persentil) tinggal ICU adalah lima
(Tiga sampai sembilan) hari. Angka kematian ICU adalah 23,8%, dengan 1.156
pasien yang dibuang ke bangsal. Pasca kematian bangsal ICU
adalah 9,6%, terutama terlihat pada pasien dengan skor Sabadell dari
3 (81.3%) atau skor 2 (41,1%), sedangkan angka kematian lebih rendah
diamati pada pasien skor 1 (17,2%) dan penilaian 0 (1,7%).
Analisis multivariat dipilih umur dan skor Sabadell sebagai
hanya variabel yang terkait dengan kematian lingkungan, dengan suatu daerah di bawah
kurva operasi penerima 0,88 (95% CI 0,84-0,93) untuk
Sabadell skor.
Kesimpulan debit skor Sabadell di ICU bekerja
efektif untuk stratifikasi pasien sesuai dengan hasil rumah sakit.
Pengantar
Kematian di bangsal setelah unit perawatan intensif (ICU) debit
dianggap sebagai parameter kualitas, dan umumnya didefinisikan sebagai
sumber kematian tak terduga atau dihindari. Kematian telah
dilaporkan berkisar antara 6% hingga 27% [1] dan dapat
terkait dengan faktor-faktor terjadi sebelum atau setelah tinggal ICU. A
hasil buruk dikaitkan dengan cadangan fisiologis
sebelum masuk ICU [2], jenis penyakit, intensitas
perawatan yang diperlukan, dan stabilitas klinis dan / atau nilai dari
keperawatan ketergantungan pada keluarnya [3,4]. Data ini menunjukkan
yang menjaga pasien berisiko di ICU selama 48 jam lagi
mungkin mengurangi kematian setelah debit ICU sebesar 39% [5].
Dengan demikian, unit step down dapat mengurangi mortalitas pasca-ICU
dengan menghindari discharge awal tidak pantas dari ICU [6]. Ini
juga belum ditentukan apakah tim outreach memiliki
menguntungkan berdampak pada tingkat kematian lingkungan dalam hal ini khusus
populasi [7].
Namun demikian, hasil fatal dalam bangsal setelah debit ICU adalah
sering sebuah acara diantisipasi [8]. Sejumlah besar
bertahan pasien penyakit kritis dengan gejala sisa yang sangat
membatasi kualitas hidup dan dengan harapan untuk fungsional penuh
pemulihan. Alat hanya saat ini tersedia untuk memprediksi rumah sakit
kematian adalah skor keparahan standar di ICU masuk
[9], dan kalibrasi dari nilai setelah debit ICU adalah
miskin. Hipotesis kami adalah bahwa kematian bangsal bisa lebih
akurat diantisipasi oleh intensivists hadir di debit ICU,
seperti yang disarankan dalam laporan awal kami [10]. Tujuan
dari studi ini adalah untuk menganalisis mortalitas pasca-ICU dan
kekuatan prediksi skor subjektif baru di debit ICU
untuk stratifikasi pasien dan hasil rumah sakit mereka.
Bahan dan metode
Kritis Departemen Pelayanan kami terdiri dari 16 tempat tidur tertutup
bedah medis ICU dan unit 10 tempat tidur tertutup step down.
10 ICU dokter hadir dalam jam kerja, dan juga
APACHE = akut dan kronis Kesehatan fisiologis Evaluasi; ICU = unit perawatan intensif.
Critical Care Vol 10 No 6 Fernandez et al.
Halaman 2 dari 6
(Nomor halaman tidak untuk tujuan kutipan)
bertugas di malam hari dan di akhir pekan, mengurus yang seimbang
jumlah pasien sepanjang tahun.
Pada tahun 2002, kami menambahkan skor prediksi baru untuk standar kami
Critical Care Discharge Form, berdasarkan modifikasi dari
McCabe dan Jackson skor [11]. Kami mengubah asli
tiga kelompok klasifikasi menjadi model empat kelompok dengan memisahkan
prognosis 'akhirnya fatal' ke prognosis '-jangka panjang dan
sebuah 'jangka pendek' prognosis. Skor prediktif ini mencerminkan subyektif
prognosis untuk setiap pasien di debit, berdasarkan
persepsi subjektif intensivist hadir. Skor
hanya mencakup empat pilihan: prognosis yang baik (0 poin), miskin
prognosis jangka panjang (> 6 bulan) dengan diterima kembali ICU terbatas
(1 poin) prognosis, jangka pendek miskin (<6 bulan) dengan
ICU diperdebatkan diterima kembali (2 poin), dan kematian yang diharapkan
selama dirawat di rumah sakit dengan ICU diterima kembali tidak dianjurkan
(3 poin). ICU intensivist dan penduduk ICU bertanggung jawab atas
seorang pasien yang diberikan lengkap ini prediksi skor di debit oleh
konsensus, berdasarkan persepsi subyektif unik mereka selama
seluruh ICU tinggal. Dokter ini tidak memperhitungkan
rekening memiliki skor prediksi kematian yang umum digunakan
di ICU (yaitu, fisiologis akut dan kronis Kesehatan
Evaluasi (APACHE) skor II dan Prediksi Kematian
Model skor). Pendapat mereka juga berpengaruh dalam sehari-hari
ronde dengan tim seluruh ICU. pelatihan khusus sangat minim,
terdiri dari hanya satu sesi penjelasan sebelum
studi, namun para peneliti penelitian selalu terjangkau
untuk pertanyaan khusus, sedangkan penelitian ini berlangsung. Dalam kasus
yang diterima kembali ICU, hanya debit skor di ICU pertama
diperhitungkan.
Sebuah sidang kelayakan dilakukan pada bulan November dan Desember
2002, dan penelitian ini adalah seluruh pasien mengaku antara
2003 dan 2004. Sebagai studi adalah analisis Kritis
Care Center database, informed consent dihapuskan.
Tim bangsal tidak mengetahui prediksi ICU subjektif.
Sedangkan komunikasi antara ICU dan tim lingkungan sebagai
bagian dari rutinitas sehari-hari masih diizinkan, tidak ada formal
tim outreach. Hasil pasca-ICU secara independen
direkam. End-of-hidup isu tetap pada kebijaksanaan
dokter utama menurut Protokol Rumah Sakit khusus
untuk Arahan Advanced.
Pendekatan statistik deskriptif, dengan menggunakan rata-rata ±
standar deviasi atau persentase dan rasio odds ketika
sesuai. Variabel dibandingkan dengan analisis varians
dengan analisis Scheffe post-hoc jika diperlukan, dengan signifikansi
pada P <0,05. variabel kategoris dianalisis dengan
tepat Fisher tes. Analisis univariat kematian rumah sakit
dilakukan dengan Kaplan-Meier memperkirakan-kurva-bertahan hidup.
Analisis multivariat bangsal kematian dilakukan dengan biner
regresi logistik. Kekuatan prediktif dari nilai Sabadell
untuk mortalitas bangsal diuji dengan kurva operasi penerima, dan
kalibrasi yang dinilai oleh Hosmer-Lemeshow
statistik.
Hasil
Ada total 1.521 penerimaan di ICU di dipelajari
tahun, dengan rasio hunian 91%. Hampir sepertiga (408
dari 1521) pasien ICU dipindahkan ke stepdown yang
unit sebelum dibuang lingkungan. Usia rata-rata pasien
adalah 60,2 ± 17,8 tahun, dan diagnosis admisi itu pascaoperasi
di 18%, adalah penyakit jantung di 30%, dan medis
gangguan pada 52%. Angka kematian rumah sakit diprediksi oleh
Skor APACHE II adalah 25,9 ± 24,4%, sedangkan mortalitas ICU
adalah 23,8%. Tidak ada kematian terjadi di unit step down jadi
total 1.159 pasien dipindahkan ke bangsal, di mana
111 (9,6%) akhirnya meninggal dan 1.048 (90,4%) dibuang
dari rumah sakit. Karakteristik klinis pasien dalam empat
prognosis kategori di debit ICU disajikan pada Tabel
1, dengan perbedaan yang signifikan antara kelompok dengan semakin
buruk nilai-nilai di setiap tingkatan terkait prognosis. The
Tingkat diterima kembali ICU tidak bermakna secara statistik,
mungkin karena dari beberapa kasus dalam setiap kelompok, dan ada
ada kematian di ICU pada populasi kecil.
Analisis survival di bangsal untuk setiap kelompok subjektif
prognosis ditunjukkan pada Gambar 1. Angka kematian bangsal adalah 1,7%
(95% CI 1,0-2,8) untuk prognosis baik, 17,2% (95% CI 12,5-
23.3) untuk prognosis buruk jangka panjang, 41,1% (95% CI 31,7-
51.1) untuk prognosis buruk jangka pendek, dan 81,3% (95% CI
64,7-91,1) untuk pasien-pasien dengan kematian rumah sakit diharapkan
(P <0,01). Tidak adanya tumpang tindih menyoroti kinerja yang baik
dari skor Sabadell. Analisis subkelompok membandingkan
awal (<7 hari) dan akhir (> 7 hari) kematian lingkungan menunjukkan bahwa
45% dari semua kematian di bangsal terjadi pada minggu pertama, dengan
tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok.
Tabel 2 menggambarkan variabel yang terkait dengan kematian lingkungan
menurut analisis univariat, sedangkan tidak bermakna
variabel adalah kanker, pembedahan darurat, gagal ginjal akut,
dan ICU masuk dalam periode enam bulan sebelumnya. Menggunakan
analisis multivariat, bangsal kematian dikaitkan dengan
tiga signifikan variabel: umur, trakeostomi, dan APACHE II
risiko kematian (Tabel 3). Ketika kita termasuk kategori
Sabadell skor dalam analisis multivariat, hanya usia dan
skor baru tetap independen terkait dengan kematian lingkungan.
Setiap odds ratio untuk Sabadell skor yang berhubungan dengan 'baik
prognosis 'sebagai nilai referensi.
Daerah di bawah kurva operasi penerima untuk prediksi
bangsal kematian skor Sabadell adalah 0,88 (95% CI 0.84-
0,93) (Gambar 2), dengan Hosmer-Lemeshow kebaikan-of-fit
Statistik (χ2 = 6,6, signifikansi = 0,58) menunjukkan kalibrasi baik
dan diskriminasi model.
Tersedia http://ccforum.com/content/10/6/R179 online
Halaman 3 dari 6
(Nomor halaman tidak untuk tujuan kutipan)
Diskusi
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa angka kematian di bangsal setelah debit ICU
terutama mempengaruhi pasien dengan prognosis yang sangat buruk
menurut persepsi subyektif dari dokter ICU.
Peningkatan kualitas di daerah ini sehingga dapat dibatasi
populasi dengan prognosis baik atau buruk hanya dengan prognosis
dalam jangka panjang yang memiliki kemungkinan 2-17% kematian lingkungan.
Sebaliknya, pasien dengan prediksi prognosis buruk di
jangka pendek, meskipun kematian bangsal> 40%, mungkin yang terbaik disurvei
oleh tim perawatan paliatif.
Pendekatan yang paling umum untuk tanggal prognosis pasien
setelah keluar dari ICU adalah penggunaan skor keparahan dihitung
pada masuk. Beberapa dari nilai, seperti Mortalitas
Model Prediksi, memperhitungkan fisiologis
perubahan pada masuk, sedangkan nilai lainnya, seperti
Skor APACHE II, gunakan nilai terburuk dalam 24 pertama
jam masuk ICU. Beberapa penyelidik telah mencoba
meningkatkan kemampuan skor tersebut, baik dengan kustomisasi
sesuai dengan kasus atau campuran dengan menerapkan nilai dalam
modus berurutan selama minggu pertama dari ICU tinggal [9]. Namun demikian,
karena kebutuhan untuk kesederhanaan, ICU sebagian besar masih menggunakan
asli APACHE II keparahan skor sebagai rutinitas penilaian mereka berisiko
alat. Data kami menunjukkan bahwa skor APACHE II
tetap merupakan faktor independen yang berhubungan dengan kematian lingkungan
dengan daya prediksi yang rendah tapi signifikan. Namun demikian,
dimasukkannya nilai Sabadell baru menghilangkan APACHE II
dari model sebelumnya dijelaskan oleh analisis multivariat. Dalam
analisis multivariat baru, usia tetap hanya independen
faktor yang bekerja dengan skor Sabadell untuk membangun
model.
Tabel 1
karakteristik klinis dari pasien diklasifikasikan ke dalam empat kategori hasil yang diharapkan
dari skor Sabadell di perawatan intensif
satuan debit
Good prognosis
(0 poin) (n = 843)
Jangka panjang miskin prognosis
(1 poin) (n = 186)
Jangka pendek miskin prognosis
(2 poin) (n = 95)
Diharapkan kematian rumah sakit
(3 poin) (n = 32)
Umur (tahun) 57 ± 18.3b, c, d 67 ± 13.0a 70 ± 72 ± 10.4a 13.8a
Sumber penerimaan
Gawat darurat 529 (63%) 111 (60%) 56 (59%) 22 (69%)
Bedah 142 (17%) d 28 (15%) d 14 (15%) d 0 (0%) a, b, c
Ward 115 (14%) 37 (29%) 22 (23%) 7 (22%)
Lainnya 57 (7%) 10 (5%) 3 (3%) 3 (10%)
Pendaftaran diagnosis
Jantung 234 (28%) 57 (31%) 23 (24%) 15 (47%)
Pernapasan 74 (9%) 45 (24%) 18 (19%) 4 (12%)
Neurologis 53 (6%) d 10 (5%) d 11 (12%) d 7 (22%) a, b, c
Trauma 142 (17%) b, c, d 6 (3%) 5 (5%) 2 (6%) a
Lainnya 340 (40%) d 68 (36%) d 38 (40%) d 4 (12%) a, b, c
Parah komorbiditas (APACHE II skor) 160 (19%) b, c 93 (50%) a, d 45 (47%) a, d 8 (25%) b, c
'Jangan-tidak-menyadarkan' perintah tentang pendaftaran masuk 0 (0%) 2 (1%) 6 (6%) 3
(10%) a, b
APACHE II risiko kematian (%) 17 ± 18.3c, d 25 ± 20.2d 32 ± 39 ± 24.6a 24.7a
Perlu untuk obat vasoaktif (n (%)) 211 (25) d 63 (34) d 40 (42) d 20 (63) a, b, c
Intubasi trakea (n (%)) 303 (36) c, d 80 (43) d 56 (59) 25 (78) a, b
Trakeostomi (n (%)) 34 (4) c, d 17 (9) c, d 23 (24) a, b, d 15 (47) a, b, c
Transfusi darah (n (%)) 185 (22) 46 (25) 34 (36) 8 (25)
Gagal ginjal akut (n (%)) 67 (8) d 20 (11) d 10 (11) d 8 (25) a, b, c
ICU-memperoleh infeksi (n (%)) 59 (7) c, d 19 (10) c 26 (27) a, b 7 (22) seorang
ICU diterima kembali (n (%)) 18 (2%) 6 (3%) 4 (4%) 0
Ward mortalitas (n (%)) 14 (2%) b, c, d 32 (17%) a, c, d 39 (41%) a, b, d 26 (81%) a, b, c
APACHE, fisiologis akut dan kronis Kesehatan Evaluasi; ICU, unit perawatan intensif.
Perbandingan variabel dengan analisis varians: aP <0,05
dibandingkan dengan prognosis baik, pb <0,05 dibandingkan dengan prognosis yang buruk
dalam jangka panjang, cP <0,05 dibandingkan dengan prognosis yang buruk dalam jangka
pendek
panjang, dP <0,05 dibandingkan dengan kematian rumah sakit diharapkan.
Critical Care Vol 10 No 6 Fernandez et al.
Halaman 4 dari 6
(Nomor halaman tidak untuk tujuan kutipan)
Karena dimensi holistik dan subjektif dari baru
skor, seperti dalam skor McCabe asli, mungkin intensivists
mengintegrasikan kualitas hidup sebelumnya dan komorbiditas dengan
keparahan disfungsi organ yang tersisa di debit ICU sebagai
konsekuensi dari penyakit akut. Hal lain yang menarik
adalah untuk apa gelar dokter mengintegrasikan beberapa pengetahuan implisit
tentang sistem kesehatan (yaitu, kemungkinan survival)
dengan derangements tersebut dalam skenario klinis yang diberikan. Sistem kami,
dengan unit step down ke Departemen Critical Care
dan dengan menghadiri intensivists di tempat, adalah fitur yang sangat spesifik.
Seperti yang disarankan oleh Daly dan rekan [5], kami agak
rendah pasca-ICU kematian dapat dijelaskan oleh sebagian fakta
bahwa sebanyak sepertiga pasien ICU kami menghabiskan tambahan
periode fasilitas unit step down kami.
Keterbatasan penelitian
Periode dimasukkannya dua tahun lebih panjang daripada standar
prevalensi observasi, tetapi tidak cukup lama untuk menjelaskan
setiap tren di hasil. Desain tunggal-pusat studi ini
menghalangi ekstrapolasi langsung dari hasil ini ke lebar
spektrum ICU. Tidak adanya kriteria definisi yang ketat untuk
Hasil yang diharapkan dapat mengurangi kemampuan untuk mentransfer ini
pengamatan terhadap ICU lainnya, namun, sebenarnya, hasil yang baik
diperoleh selama dua tahun, meskipun penduduk sering
omset, menunjukkan bahwa prognosis subyektif berdasarkan medis
pengetahuan umum adalah diandalkan. Kesesuaian antara
Gambar 1
Survival analisis di lingkungan masing-masing menurut prognosis subjektif.
Uji hazard proporsional Cox-menunjukkan perbedaan statistik pada setiap
skor nilai.
SKOR 0
SCORE 1
SKOR 2
SKOR 3
SKOR 0
SCORE 1
SKOR 2
SKOR 3
Tabel 2
Variabel yang dipilih dengan analisis univariat sebagai terkait dengan kematian lingkungan
setelah keluarnya unit perawatan intensif
Odds rasio kepercayaan 95% interval P
Pada penerimaan unit perawatan intensif
Gagal ginjal kronis 2,9 1,5-5,8 0,003
Resusitasi cardiopulmonary sebelum masuk 3,6 1,7-7,4 0,001
Infeksi sebelum masuk 1,9 1,2-2,9 0,008
Parah koma pada masuk 3.6 2,1-6,3 0,001
Selama unit perawatan intensif tetap
APACHE II risiko kematian (titik masing-masing) 1,03 1,02-1,04 0,001
Model Prediksi kematian risiko kematian (titik masing-masing) 1,03 1,02-1,04 0,001
Sabadell skor (titik masing-masing) 6.1 4,6-8,1 0,001
unit perawatan intensif memperoleh infeksi 2,9 1,7-4,8 0,001
Intubasi trakea 2.3 1,6-3,5 0,001
Reintubation 3.5 1,7-7,1 0,002
Trakeostomi 6.2 3,8-10,3 0,001
Noninvasive ventilasi 2.1 1,2-3,3 0,008
Transfusi darah 1,8 1,2-2,8 0,006
Obat vasoaktif 2.5 1,7-3,7 0,001
Nutrisi parenteral 2.4 1,3-4,2 0,005
APACHE, fisiologis akut dan Evaluasi Kesehatan kronis.
Tersedia http://ccforum.com/content/10/6/R179 online
Halaman 5 dari 6
(Nomor halaman tidak untuk tujuan kutipan)
data yang dilaporkan selama tahun pertama penelitian [10] dan
hasil global tampaknya memperkuat keandalan analisa kami.
Namun demikian, kami belum punya data tentang skor dalam hal
dari repeatabilitas atau perjanjian antara dokter tentang
pasien tertentu; data ini dapat menjadi sulit untuk mendapatkan karena
skor didasarkan pada hubungan pasien-dokter yang unik.
Ukuran sampel menghalangi kemungkinan menemukan
perbedaan antara dokter dalam kemampuan mereka penilaian. Selain itu,
penelitian kami tidak termasuk persepsi perawat, sebuah
isu yang telah terbukti sangat berbeda dari yang dokter
[8,12].
Karena semua pasien yang meninggal setelah keluar ICU meninggal pada
bangsal tanpa pendaftaran kembali ICU dan karena kita tidak memiliki
akses ke data untuk menilai apakah kematian tersebut terjadi dengan
keputusan yang spesifik untuk membatasi pendaftaran kembali ICU atau memperpanjang
hidup
pengobatan, adalah mungkin bahwa skor Sabadell subjektif
prognosis adalah sebuah ramalan yang mencerminkan keputusan
tim ICU tentang pendaftaran kembali ke ICU. Fakta bahwa
bangsal dokter dan mayoritas tim ICU tidak menyadari
dari skor mengurangi kemungkinan ini, meskipun mungkin tidak
mempengaruhi kemampuan intensivist menghadiri untuk mempengaruhi perawatan.
Mengingat jumlah ICU menghadiri dokter, tidak mungkin
bahwa ICU menghadiri dokter membuat prognosis subjektif
akan bertanggung jawab untuk keputusan tentang pendaftaran kembali ICU.
Seperti dengan semua alat prognostik, dan khusus untuk
yang subjektif, validitas eksternal penilaian ini harus
dinilai baik dalam populasi baru pasien dan di
tangan dokter baru sebelum dapat secara umum
direkomendasikan.
Sumber tambahan bias bisa menjadi campuran kasus ICU kami.
pusat kami adalah rumah sakit universitas yang berafiliasi seluas
sekitar 420.000 penduduk di daerah metropolitan
Barcelona. Rumah sakit ini menyediakan perawatan darurat dan medis
dan bedah jasa kecuali untuk perawatan luka bakar, kardiovaskuler
operasi, dan transplantasi. Dalam multisenter Spanyol baru-baru ini
penelitian [13], kualitas hidup pasien sakit kritis
sebelum masuk ICU sering baik, dan hanya kecil
proporsi pasien memiliki kualitas rendah kehidupan sebelum masuk.
Hal ini sesuai dengan hasil penelitian kami, menunjukkan bahwa, bahkan
setelah tinggal ICU, sebanyak 73% dari pasien dinilai
memiliki prognosis jangka panjang yang baik.
Untuk mengurangi kemungkinan hasil yang buruk di bangsal, sebuah
Tim penjangkauan telah dikembangkan di beberapa rumah sakit [7], namun
memeriksa penduduk seluruh rumah sakit untuk mendeteksi peringatan sig-
Tabel 3
Analisis multivariat faktor risiko yang terkait dengan kematian lingkungan
Variable Odds ratio (95% interval kepercayaan) P
Model sebelum termasuk skor Sabadell
Umur (tahun) 1,05 (1,03-1,07) <0.001
APACHE II risiko kematian 1,01 (1,003-1,025) <0,01
Trakeostomi 0,20 (0,11-0,37) <0.001
Model termasuk skor Sabadell sebagai
variabel kategoris
Umur (tahun) 1,02 (1,003-1,041) <0,02
Sabadell skor 1 10,1 (5,2-19,5) <0.001
Sabadell skor 2 33,2 (16,7-65,9) <0.001
Sabadell skor 3 202,5 (71,2-575,9) <0.001
APACHE, fisiologis akut dan Evaluasi Kesehatan kronis.
Gambar 2
cinutrevnes Rweacrde otaplietyra imveorr atifntegr fiover eS tchaer aubnaitd cshcaorrgee
deisll sebagai alat prediksi untuk
bangsal kematian setelah keluarnya unit perawatan intensif. AUC, daerah di bawah
kurva.
Critical Care Vol 10 No 6 Fernandez et al.
Halaman 6 dari 6
(Nomor halaman tidak untuk tujuan kutipan)
NaLS bisa menjadi tugas yang sangat besar untuk tim tersebut. Kami ICU debit
sistem penilaian dapat membantu untuk menyesuaikan profil pasien
yang akan mendapat manfaat paling banyak dari tim outreach surveilans selama
lingkungan mereka tinggal [7]. Sistem klasifikasi dapat mengurangi
beban bagi tim penjangkauan dan memungkinkan keberlanjutan
meskipun kekurangan personil terlatih global.
Kesimpulan
Kami menyimpulkan bahwa, dalam pengaturan organisasi perawatan kritis kita,
sebagian besar mortalitas pasca-ICU mengacu pada pasien
dengan prognosis yang sangat miskin, sedangkan sangat sedikit pasien dengan baik
prognosis mati di bangsal setelah debit ICU. The Sabadell
scoring system di debit ICU, skor McCabe
modifikasi, adalah alat stratifikasi baik jelas berkorelasi dengan
rumah sakit hasil.
Bersaing kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
Penulis Kontribusi
RF dan FB bertanggung jawab untuk konsep studi, akuisisi data,
interpretasi data, dan penyusunan naskah. GN
terlibat dalam akuisisi data dan dalam presentasi data.
AA memberikan kontribusi untuk interpretasi data dan penulisan naskah.
Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.
Suatu perbandingan kriteria senapan dan Akin untuk cedera ginjal akut pada pasien sakit kritis

1. Sean M. Bagshaw 1,
2. Carol George2,
3. Rinaldo Bellomo dan
4. bagi Komite Manajemen Database ANZICS

+ Penulis Afiliasi

1.
1Division Kedokteran Critical Care, University of Alberta Hospital, University of Alberta, Edmonton
Alberta, Kanada
2.
2Australia Masyarakat Selandia Baru Perawatan Intensif (ANZICS) Dewasa Pasien Database (APD)
3.
3Department dari Perawatan Intensif, Rumah Sakit Austin
4.
4Department Kedokteran, Universitas Melbourne, Melbourne, Australia

1. Korespondensi dan cetakan ulang permintaan untuk: Rinaldo Bellomo, Departemen Intensive
Care, Austin Hospital, Heidelberg, Victoria 3084, Australia. Tel: +61-3-9496-5992; Fax: +61-3-9496-
3932; E-mail: rinaldo.bellomo @ austin.org.au

* Diterima November 30, 2007.

* Diterima 4 Januari 2008.

Bagian berikutnya
Abstrak

Latar belakang. The akut Kualitas Dialisis Initiative Group telah menerbitkan sebuah definisi
konsensus / sistem klasifikasi untuk cedera ginjal akut (AKI) disebut kriteria senapan. The Ginjal Akut
Cedera Jaringan (Akin) kelompok baru-baru ini mengusulkan modifikasi untuk sistem ini. Hal ini saat
ini belum diketahui apakah ada keuntungan antara kriteria.
Metode. Kami diinterogasi Selandia Baru Intensive Care Society Australia (ANZICS) Dewasa Pasien
Database (APD) untuk semua penerimaan dewasa untuk 57 ICU dari 1 Januari 2000 hingga 31
Desember 2005. Kami membandingkan kinerja kriteria senapan dan Akin untuk diagnosis dan
klasifikasi AKI dan untuk ketahanan kematian rumah sakit.

Hasil. Kami menyertakan 120 123 pasien kritis, dimana 27,8% didiagnosis utama sepsis. Kami
menemukan perbedaan hanya kecil (<1%) dalam jumlah pasien diklasifikasikan sebagai memiliki
beberapa derajat cedera ginjal baik menggunakan definisi Akin atau senapan atau sistem klasifikasi.
Akin sedikit meningkat jumlah pasien yang diklasifikasikan sebagai Tahap I cedera (kategori R di
senapan) (16,2-18,1%), tetapi menurunkan jumlah pasien diklasifikasikan sebagai memiliki cedera
Tahap II (kategori I pada senapan) (13,6% versus 10,1%) . Daerah di bawah kurva ROC untuk
mortalitas rumah sakit 0,66 untuk senapan dan 0,67 untuk Akin pada semua pasien dan itu 0,65
untuk kedua pada pasien sepsis.

Kesimpulan. Dibandingkan dengan kriteria senapan, kriteria Akin tidak material meningkatkan
kepekaan, ketahanan dan kemampuan prediktif dari definisi dan klasifikasi AKI dalam 24 jam
pertama setelah masuk ke ICU.
Kata kunci
Kata kunci

* Cedera ginjal akut

* Gagal ginjal akut
* Akin
* Sakit kritis
* Rifle

Sebelumnya SectionNext Bagian

Pengantar

Cedera ginjal akut (AKI) merupakan masalah klinis yang umum ditemui pada pasien sakit kritis dan
bersifat menandakan peningkatan morbiditas dan mortalitas [1].

penyelidikan epidemiologi Sebelumnya menggambarkan kejadian dan hasil dari AKI pada pasien sakit
kritis telah dibatasi karena perbedaan yang digunakan dalam mendefinisikan dan mengklasifikasikan
AKI [2-9]. Ini telah beruntung dan mungkin memberikan kontribusi untuk menghalangi kemajuan
ilmiah di bidang nefrologi perawatan kritis [10,11].

The akut Kualitas Dialisis Initiative (ADQI) kelompok, ahli terdiri di bidang nefrologi dan obat
perawatan kritis, baru-baru ini menerbitkan klasifikasi senapan, sebuah konsensus baru dan definisi
berbasis bukti untuk AKI [12]. Klasifikasi Senapan mendefinisikan tiga tingkatan keparahan AKI
(Risiko, Cedera dan Kegagalan) berdasarkan perubahan output kreatinin serum dan urine dan dua
hasil klinis (Rugi, End-tahap) (Tabel 1). Klasifikasi Senapan kini telah dievaluasi dalam sejumlah studi
klinis pasien kritis dengan AKI [13-24]. Secara umum, kriteria ini telah ditemukan memiliki relevansi
klinis untuk diagnosis AKI, mengelompokkan tingkat keparahan AKI dan untuk memantau
perkembangan AKI, serta memiliki kemampuan prediktif sederhana untuk mortalitas.
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

Tabel 1

Perbandingan dari senapan dan definisi Akin dan skema klasifikasi untuk AKI

Baru-baru ini, yang akut Ginjal Cedera Jaringan (Akin) kelompok, sebuah kolaborasi internasional
nephrologists dan intensivists, telah mengusulkan perbaikan dengan kriteria senapan [25]. Secara
khusus, kelompok Akin berusaha untuk meningkatkan sensitivitas kriteria senapan dengan
merekomendasikan bahwa perubahan kecil dalam kreatinin serum (≥ 26,2 ìmol / L) digunakan
sebagai ambang batas untuk menentukan keberadaan AKI dan mengidentifikasi pasien dengan Tahap
1 AKI ( analog dengan senapan-Risiko) (Tabel 1). Kedua, kendala waktu 48 jam untuk diagnosis AKI
diusulkan. Akhirnya, setiap pasien yang menerima terapi pengganti ginjal (RRT) adalah untuk
sekarang diklasifikasikan sebagai Tahap 3 AKI (senapan-Kegagalan).

Saat ini diketahui apakah ada keuntungan dilihat dengan satu pendekatan untuk definisi dan
klasifikasi dibandingkan dengan yang lain.

Dengan demikian, kami menginterogasi Adult Australia dan Selandia Baru Intensive Care Society
(ANZICS) Pasien Database (APD) untuk mendapatkan informasi mengenai AKI seperti yang
didefinisikan oleh kedua kriteria senapan dan Akin pada kohort besar pasien sakit kritis dari 57
rumah sakit Australia selama 5 tahun periode. The APD ANZICS adalah sebuah database yang berisi
data klinis dari> 600 000 penerimaan dewasa individu untuk 135 unit perawatan intensif (ICU) sejak
tahun 1987 ke [26] saat ini.

Tujuan utama kami adalah untuk mengevaluasi (1) terjadinya AKI dalam waktu 24 jam dari masuk ICU
menggunakan dua sistem klasifikasi yang berbeda, (2) efek pada epidemiologi mengklasifikasikan
pasien sesuai dengan kriteria Akin atau senapan dalam multi-pusat besar heterogen populasi pasien
kritis dan (3) kesegaran dari kriteria Akin dan senapan dan hubungan mereka dengan kematian
rumah sakit di semua pasien dan pada pasien dengan diagnosis masuk utama sepsis.
Sebelumnya SectionNext Bagian
Metode

Ini adalah analisis retrospektif tentang data yang dikumpulkan secara prospektif untuk
membandingkan definisi senapan dan Akin skema klasifikasi / untuk AKI [12,25]. Kami
menginterogasi para APD ANZICS untuk semua dewasa (usia ≥ 18 tahun) ICU penerimaan untuk
jangka waktu ≥ 24 jam dari 1 Januari 2000 hingga 31 Desember 2005. Hanya indeks masuk ke ICU
dianggap. Pasien dibuang dan kembali mengaku dalam waktu 72 jam diklasifikasikan sebagai bagian
dari penerimaan indeks.

Kami dikecualikan pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESKD) pada dialisis kronis, sebelum
ESKD atau pasien yang masuk berikut transplantasi ginjal.

Kami menyertakan data dari hanya ICU yang terus memberikan kontribusi data ke APD selama
periode 5 tahun. Ini terdiri dari 57 ICU (19 rujukan tersier, 15 metropolitan, 12 daerah / pedesaan
dan 11 rumah sakit swasta).
Identifikasi kasus

AKI digolongkan baik menurut kriteria senapan dan Akin [12,25] (Tabel 1). Kriteria Senapan
(singkatan Risiko menunjukkan disfungsi ginjal; Cedera ginjal; Kegagalan fungsi ginjal; Hilangnya
fungsi ginjal, dan penyakit ginjal tahap akhir) AKI mengklasifikasikan dalam tiga kategori keparahan
(Risiko, Cedera dan Kegagalan) dan dua kategori dari hasil klinis (Loss dan End-stage penyakit ginjal).
Kriteria Akin mengklasifikasikan AKI menjadi tiga tahap keparahan (Tahapan 1, 2 dan 3).
Urine output data tersedia untuk 92,4% dari pasien (n = 111 091). Namun, hanya keluaran 24-h
kumulatif telah dijelaskan. Kami tidak memiliki beban pasien. Jadi, kami menggunakan modifikasi
kecil dari senapan dan kriteria urin output Akin, asumsi berat rata-rata pasien 70 kg, ke <35 mL / jam
(Risiko atau Tahap 1), <21 mL / jam (Cedera atau Tahap 2) atau <4 mL / jam (Kegagalan atau Tahap 3).
Kami tidak memiliki data yang tersedia pada proporsi pasien menerima RRT akut.

nilai serum kreatinin Baseline tidak tersedia dan diestimasi oleh Modifikasi di Diet Renal Disease
(MDRD) persamaan sebagaimana direkomendasikan (asumsi batas bawah normal baseline GFR 75 ml
/ menit) dan diterapkan sebelumnya [12,20,23,27] . Untuk analisis, pasien ditugaskan untuk senapan
terburuk mereka atau kategori Akin sesuai dengan baik kreatinin serum atau kriteria urin output.
Pengumpulan data

Standar demografi, data klinis dan fisiologis yang diambil. informasi demografi termasuk umur, jenis
kelamin dan lama ICU dan tinggal di rumah sakit. Data klinis termasuk diagnosis primer, diagnosis
sepsis / syok septik, status bedah, kehadiran co-morbiditas dan kebutuhan untuk ventilasi mekanis.
data fisiologis termasuk pH serum, kalium serum, kreatinin serum, urea dan output urin [28].
Keparahan penyakit dinilai menggunakan Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan (APACHE) II
[29]. Adanya penyakit penyerta yang sudah ada sebelumnya didefinisikan dengan menggunakan
evaluasi kesehatan kronis untuk APACHE II, III dan II APACHE SAPS sistem yang dituangkan dalam data
APD ANZICS kamus. Sepsis / septik syok mencakup semua penerimaan untuk diagnosis sepsis
terutama yang berhubungan dan termasuk sepsis berhubungan dengan pneumonia, penyakit
gastrointestinal, infeksi saluran kemih, infeksi sistem saraf pusat, infeksi jaringan lunak dan unik
ANZICS APD penambahan sepsis dengan kejutan sumber belum ditentukan.
Analisis statistik

Analisis dilakukan menggunakan versi Stata 8.2 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Dalam hal nilai
data yang hilang, data tidak diganti. Biasanya variabel atau dekat biasanya didistribusikan dilaporkan
sebagai sarana dengan standar deviasi (SD) dan dibandingkan dengan uji t-Student, analisis varians
atau regresi linier sederhana. Non-biasanya didistribusikan data kontinu dilaporkan sebagai median
dengan rentang antar-kuartil (IQR) dan dibandingkan dengan uji U Mann-Whitney-atau uji Kruskal-
Wallis. data kategoris dilaporkan sebagai proporsi dan dibandingkan dengan menggunakan uji eksak
Fisher. Analisis regresi logistik digunakan untuk menilai hubungan dari setiap kategori senapan dan
mirip dengan kematian rumah sakit. Model yang fit dinilai dengan uji kebaikan-of-fit dan diskriminasi
dinilai dengan luas area di bawah karakteristik operator penerima (AuROC) kurva. Data yang disajikan
lain rasio odds (OR) dengan interval kepercayaan 95% (CI). A P-nilai <0,05 dianggap signifikan secara
statistik untuk semua perbandingan.
Sebelumnya SectionNext Bagian
Hasil

Selama masa penelitian, 124 088 pasien sakit kritis dirawat selama 24 jam minimal ke 57 ICU. Dari
ini, sebanyak 120 123 (96,8%) memiliki data yang memuaskan untuk analisis (Tabel 2). Sepsis / syok
septik adalah diagnosis admisi utama untuk 27,8% dari kohort.
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

Tabel 2

Pasien demografis dan diagnosis utama saat masuk ICU untuk kohort total dan septik subkelompok
Cedera ginjal akut dikelompokkan berdasarkan kriteria senapan

AKI terjadi pada 36,1% dengan kategori Rifle maksimum: Risiko di 16,2%, Cedera dalam 13,6% dan
Kegagalan 6,3% (Tabel 3). Sebuah estimasi 42,1% pasien dengan sepsis / renjatan septik memiliki
bukti AKI didefinisikan oleh kriteria senapan dalam waktu 24 jam dari masuk ICU.
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

Tabel 3

Insiden AKI berlapis oleh senapan dan definisi AKI / skema klasifikasi
Cedera ginjal akut dikelompokkan berdasarkan kriteria Akin

Bila didefinisikan oleh kriteria Akin, AKI terjadi pada 37,1% dengan 18,1% dengan Tahap 1, 10,1%
dengan Tahap 2 dan 8,9% dengan Tahap 3 (Tabel 3). Sebanyak 43,4% pasien dengan sepsis / renjatan
septik digolongkan oleh kriteria Akin memiliki AKI dalam waktu 24 jam dari masuk ICU (Tabel 3).
Kematian

mortalitas rumah sakit mentah secara signifikan lebih tinggi untuk AKI didefinisikan oleh salah satu
kriteria senapan (24,2% dibandingkan 8,9%, OR 3,29, 95% CI 3,19-3,41, P <0.0001) (Tabel 4). Hal ini
juga ditampilkan untuk Akin ditentukan oleh kriteria Akin (24,5% dibandingkan 8,5%, OR 3.13, 95% CI
3,0-3,3, P <0,0001). Tidak ada perbedaan statistik dalam kematian oleh definisi AKI kriteria
klasifikasi / (P = 0,40) (Tabel 5) (Gambar 1).
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

Tabel 4

Klinis dikelompokkan berdasarkan definisi senapan dan AKI / skema klasifikasi hasil
Lihat tabel ini:

* Dalam jendela ini

* Pada jendela baru

Tabel 5

Prediktif kemampuan untuk mortalitas rumah sakit mentah oleh yang terpisah model regresi
multivariabel logistik untuk definisi senapan dan Akin / skema klasifikasi. (A) kriteria senapan, (B)
Akin kriteria
Gambar. 1
Tampilan yang lebih besar versi:

* Pada halaman ini

* Pada jendela baru

* Download sebagai Slide PowerPoint

Gambar. 1

AuROC kurva untuk kohort total definisi senapan dan Akin / skema klasifikasi.
Sebelumnya SectionNext Bagian
Diskusi

Kami melakukan analisa 5-tahun penerimaan 120 123 untuk 57 ICU di seluruh Australia, dengan
menggunakan database klinis besar, untuk membandingkan definisi senapan dan Akin sistem
klasifikasi / untuk AKI.

Kami telah menegaskan bahwa kriteria senapan mengidentifikasi dan mengklasifikasi proporsi yang
signifikan dari semua pasien kritis dengan AKI, dan ketahanan ditampilkan untuk prediksi hasil rumah
sakit dalam beragam kohort besar. Ini telah juga ditunjukkan dalam berbagai studi yang lebih kecil
dalam berbagai populasi kritis sakit [13-24].

Namun, kelompok Akin telah mengusulkan beberapa modifikasi kriteria senapan [25]. Tujuan utama
revisi ini adalah untuk meningkatkan kepekaan dan kemampuan untuk memproduksi kriteria untuk
mendefinisikan dan mengklasifikasikan AKI [25]. Ini termasuk menggabungkan perubahan akut pada
kreatinin serum sebagai hanya 26,2 ìmol / L dengan kriteria diagnostik untuk AKI. Selain itu, kendala
waktu 48 jam untuk diagnosis AKI diusulkan. Akhirnya, kelompok Akin diubah AKI Tahap 3 (senapan-
Kegagalan) sampai sekarang mencakup setiap pasien menerima RRT. Saat ini belum diketahui apakah
modifikasi yang diusulkan meningkatkan kemampuan definisi / sistem klasifikasi untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko kematian atau apakah ini modifikasi secara material
mempengaruhi bagaimana pasien diklasifikasikan ke dalam kategori yang berbeda keparahan cedera.

Dengan demikian, kami telah menggunakan database klinis besar multi-pusat untuk membandingkan
kinerja definisi senapan dan Akin / klasifikasi sistem pada populasi heterogen pasien kritis [26]. Kami
membandingkan kejadian secara keseluruhan dan klasifikasi keparahan dari kriteria senapan dan
Akin dalam kelompok ini dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan. Kami juga
membandingkan hasil klinis, khususnya kematian rumah sakit dan lama tinggal di ICU dan rumah
sakit, dan tidak menemukan perbedaan material. Selain itu, kami juga mengevaluasi subkelompok
pasien sakit kritis dengan diagnosis masuk utama sepsis / syok septik. Sepsis adalah faktor yang
menyebabkan AKI pada pasien sakit kritis dan umumnya menandakan prognosis yang buruk [30].
Kami tidak menemukan perbedaan klinis yang penting dalam hasil dengan kriteria senapan atau Akin
dalam analisis subkelompok.

Temuan ini relevan karena mereka menunjukkan bahwa modifikasi yang diusulkan untuk sistem /
klasifikasi yang telah diakui dan ditetapkan definisi (kriteria Rifle yaitu) gagal untuk membawa
keuntungan material. Selain itu, hasil kami menunjukkan bahwa upaya masa depan harus lebih fokus
pada aplikasi yang sukses dan memperluas penggunaan kriteria senapan ke pengacakan pasien
dalam percobaan klinis atau pada penggunaannya sebagai tanda pengganti dari hasil klinis penting
dalam uji klinis bertujuan sebagai pencegahan atau atenuasi cedera ginjal.

Studi kami memiliki kekuatan dan kelemahan. Pertama, penelitian kami berfokus pada terjadinya AKI
pada atau dalam 24 jam pertama masuk ke ICU saja. Kami mengakui jumlah pasien ICU akan telah
menunda onset AKI terjadi> 24 jam setelah masuk ICU atau bahkan sangat lambat dalam proses
mereka penyakit kritis. Dengan demikian, kejadian kami perkiraan AKI awal mungkin merupakan
meremehkan beban kumulatif sejati AKI dalam kelompok kami. Kami juga tidak dapat secara khusus
mengomentari perbedaan dalam insiden AKI atau hasil klinis yang terkait dengan keterbatasan waktu
variabel awalnya diusulkan oleh kriteria senapan (1-7 hari) dan sekarang dengan kriteria Akin (<48
jam). Saat ini, ada kekurangan data untuk menunjukkan apakah perbedaan kecil di waktu di mana
AKI terjadi (yaitu 24 versus 48 versus 72 h) memiliki dampak yang berarti pada hasil klinis. Namun,
sementara mungkin kriteria Akin lebih sensitif dibandingkan kriteria senapan, kendala ditambahkan
untuk mendefinisikan AKI diusulkan oleh kriteria Akin dari <48 jam berpotensi risiko misclassifying
proporsi yang signifikan dari pasien. Kami percaya masalah ini membutuhkan penyelidikan prospektif.
Kedua, kami tidak memiliki dasar kreatinin serum atau prevalensi CKD (kecuali bagi mereka dengan
penyakit ginjal stadium akhir). Namun, kita tahu masalah ini adalah umum. Sebaliknya, kita
menghitung perkiraan fungsi dasar dengan menggunakan persamaan MDRD. Ketiga, kami tidak
memiliki data keluaran urin per jam untuk semua pasien sakit kritis. Akibatnya, penelitian kami dapat
memberikan perkiraan bias beban sejati AKI menurut kriteria output urin di kohort ini yang
heterogen besar. Secara keseluruhan, kami menyadari bahwa bias akan mempengaruhi baik senapan
dan kriteria Akin dan dengan demikian tidak secara signifikan mempengaruhi kesimpulan kami. Kami
juga tidak dapat secara khusus mengevaluasi kinerja kriteria output urin yang diusulkan minimal
(<0,5 ml / kg / jam untuk ≥ 6 jam) untuk memenuhi syarat sebagai AKI sebagaimana didefinisikan
oleh kedua kriteria senapan dan Akin. Sementara seperti perubahan output urin mungkin merupakan
penanda sensitif AKI, kemungkinan akan memiliki spesifisitas miskin. Jelas, output urin dapat
dimodifikasi oleh faktor tambahan bebas dari perubahan fungsi ginjal (terapi diuretik yaitu). Namun,
kriteria urine output ini masih belum prospektif dievaluasi. Namun, kriteria yang diusulkan Akin juga
merekomendasikan hanya menggunakan 'resusitasi berikut cairan yang cukup' kriteria output urin.
Sayangnya, pernyataan ini ambigu dan mungkin hanya menambahkan kebingungan kapan harus
menerapkan kriteria urin output dalam diagnosis AKI. Kami berpendapat bahwa kriteria keluaran
urine untuk AKI, sebagai awalnya diusulkan oleh kriteria senapan, harus digunakan sampai evaluasi
prospektif menyimpulkan sebaliknya. Keempat, kami tidak memiliki data tentang proporsi pasien
dengan AKI yang diperlukan RRT akut. Hal ini dapat diterjemahkan ke dalam sebuah variabel
diskriminasi, baik untuk klasifikasi dan hasil, antara senapan dan kriteria Akin. Namun, kami
mengenali dari penelitian sebelumnya bahwa RRT umumnya dilakukan hanya 4% dari semua pasien
sakit kritis dan bahwa sebagian besar dari mereka RRT akut memerlukan akan memenuhi kategori
senapan-Kegagalan. Jadi, kami percaya bahwa tidak mungkin bahwa banyak pasien akan kembali
diklasifikasikan telah kami data tersebut tersedia. Meskipun demikian, hubungan antara kategori
senapan pada saat masuk ICU dan kebutuhan selanjutnya untuk RRT layak penyelidikan lebih lanjut.
Akhirnya, penelitian kami sangat diperkuat dengan dimasukkannya> 120 000 pasien sakit kritis
heterogen dari 57 ICU di seluruh Australia. Ini merupakan penelitian kohort terbesar AKI dilakukan
untuk saat ini.
Sebelumnya SectionNext Bagian
Kesimpulan

Kesimpulannya, dibandingkan dengan kriteria senapan, yang baru diusulkan Akin kriteria tidak
material meningkatkan sensitivitas, kekokohan atau kemampuan prediktif dari definisi dan klasifikasi
AKI dalam 24 jam pertama setelah masuk ke ICU. Akan ada tampaknya tidak ada pembenaran saat ini
untuk pengenalan definisi dimodifikasi dan sistem klasifikasi untuk AKI. Setiap perbaikan masa depan
dengan kriteria senapan (yaitu kendala waktu atau keluaran urin) idealnya harus terjadi hanya
setelah evaluasi prospektif dalam studi klinis. Selain itu, bukannya mencari modifikasi kecil yang tidak
secara material mempengaruhi kekokohan, utilitas klinis dan kemampuan prediksi senapan,
investigasi idealnya masa depan juga harus fokus pada utilitas sebagai cara untuk mengidentifikasi
pasien untuk pengacakan ke dalam uji klinis intervensi awal untuk melindungi ginjal dari cedera ginjal
maju, sebagai sarana stratifikasi cedera untuk pengacakan percobaan optimal dan sebagai ukuran
hasil pengganti dalam penyelidikan awal yang bertujuan untuk mengidentifikasi intervensi baru yang
melindungi ginjal selama sakit kritis.
Sebelumnya SectionNext Bagian
Pesan kunci
 *

Kriteria Senapan mengidentifikasi dan mengklasifikasi sebuah perkiraan 36,1% dari semua pasien
sakit kritis memiliki AKI.
*

Kriteria Senapan yang kuat pada populasi heterogen besar pasien sakit kritis untuk prediksi
kematian rumah sakit.
*

Modifikasi yang diusulkan dengan kriteria senapan oleh kelompok Akin meningkatkan sensitivitas
kategori senapan-Risiko, bagaimanapun, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam insiden
atau hasil.

Sebelumnya SectionNext Bagian

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung sebagian oleh Austin Hospital Anestesi dan Perawatan Intensif Trust Fund.

Konflik pernyataan bunga. Tidak ada diumumkan. S.M.B. mengembangkan protokol penelitian, data
dianalisis, menulis dan merevisi naskah. C.G. diekstrak data dari APD ANZICS. BPR dikandung studi,
membantu dalam mengembangkan protokol penelitian, menulis dan merevisi naskah. Semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir.

(Lihat artikel terkait oleh John A Kellum Mendefinisikan dan mengelompokkan AKI: satu set kriteria
Nephrol Dial Transplant 2008; 23:... 1471-1472)

* © Penulis [2008]. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama ERA-EDTA. All rights
reserved. Untuk Permissions, silakan e-mail: journals.permissions @ oxfordjournals.org

Gagal ginjal manis di Ill Pasien Kritis

A, Multinasional Multisenter Studi
 1. Shigehiko Uchino, MD;
2. John A. Kellum, MD;
3. Rinaldo Bellomo, MD;
4. Gordon S. Doig, PhD;
5. Hiroshi Morimatsu, MD;
6. Stanislao Morgera, MD;
7. Miet Schetz, MD;
8. Ian Tan, MD;
9. Catherine Bouman, MD;
10. Ettiene Macedo, MD;
11. Noel Gibney, MD;
12. Ashita Tolwani, MD;
13. Claudio Ronco, MD;
14. untuk Terapi Pendukung Awal dan Akhir untuk Ginjal (TERBAIK Ginjal) Penyidik

[+] Author Affiliations

1.
Author Affiliations: Departemen Perawatan Intensif dan Bedah, Rumah Sakit Austin, Melbourne,
Australia (Drs Uchino, Bellomo, dan Morimatsu); Departemen Critical Care Medicine, University of
Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pa (Kellum Dr); Departemen Kedokteran , University of
Sydney dan Rumah Sakit Royal North Shore, Sydney, Australia (Dr Doig); Departemen Nefrologi,
Universitas Rumah Sakit Charite, Berlin, Jerman (Dr Morgera); Geneeskunde intensif Dienst,
Universitair Gasthuisberg Ziekenhuis, Leuven, Belgia (Dr Schetz); Unit Perawatan Intensif,
Departemen Anaesthesia, Youde Pamela Rumah Sakit Timur Nethersole, Hong Kong, China (Dr Tan);
Unit Perawatan Intensif Dewasa, Academic Medical Center, Amsterdam, Belanda (Bouman Dr), Divisi
Nefrologi, Universitas Sekolah São Paulo dari Kedokteran, São Paulo, Brazil (Dr Macedo); Divisi
Kedokteran Critical Care, University of Alberta, Edmonton (Gibney Dr); Departemen Kedokteran,
Divisi Nefrologi, University of Alabama, Birmingham (Dr Tolwani), dan Nefrologi / Perawatan Intensif ,
Bortolo Rumah Sakit St, Vicenza, Italia (Dr Ronco).

1. Sesuai Pengarang: John A. Kellum, MD, CRISMA Laboratorium, Departemen Kedokteran Critical
Care, University of Pittsburgh, 3550 Teras St, Pittsburgh, PA 15261 (kellumja@ccm.upmc.edu).
Abstrak

Konteks Meskipun gagal ginjal akut (ARF) diyakini umum dalam pengaturan penyakit kritis dan
berhubungan dengan risiko kematian tinggi, sedikit yang diketahui tentang epidemiologi dan hasil
atau bagaimana ini bervariasi di berbagai wilayah dunia.

Tujuan Untuk menentukan periode prevalensi ARF di unit perawatan intensif (ICU) pasien di
beberapa negara, untuk menandai perbedaan dalam penyebab, tingkat keparahan penyakit, dan
praktek klinis, dan untuk menentukan dampak dari perbedaan-perbedaan pada hasil pasien.

Design, Setting, dan Pasien studi observasional Calon pasien ICU yang baik diobati dengan terapi
penggantian ginjal (RRT) atau dipenuhi paling tidak 1 dari kriteria standar untuk ARF dari September
2000 sampai Desember 2001 di 54 rumah sakit di 23 negara.

Ukuran Hasil Utama Terjadinya ARF, faktor yang berkontribusi terhadap etiologi, keparahan penyakit,
pengobatan, perlu dukungan ginjal setelah keluar rumah sakit, dan kematian rumah sakit.

Hasil Dari 29 269 pasien sakit kritis mengaku selama masa penelitian, 1.738 (5,7%, 95% confidence
interval [CI], 5,5% -6,0%) memiliki ARF selama tinggal ICU mereka, termasuk 1260 yang diobati
dengan RRT. Faktor kontribusi yang paling umum untuk ARF syok septik (47,5%, 95% CI, 45,2%
-49,5%). Sekitar 30% dari pasien mengalami disfungsi preadmission ginjal. Secara keseluruhan
mortalitas rumah sakit adalah 60,3% (95% CI, 58,0% -62,6%). ketergantungan Dialisis di debit rumah
sakit adalah 13,8% (95% CI, 11,2% -16,3%) untuk selamat. faktor risiko independen untuk mortalitas
di rumah sakit termasuk penggunaan vasopressors (rasio odds [OR], 1,95, 95% CI, 1,50-2,55; P
<.001), ventilasi mekanik (OR, 2,11, 95% CI, 1,58-2,82; P < .001), syok septik (OR, 1,36, 95% CI, 1,03-
1,79, P = 0,03), syok kardiogenik (OR, 1,41, 95% CI, 1,05-1,90, P = 0,02), dan sindrom hepatorenal
( OR, 1,87; CI 95%, 1,07-3,28, P = 0,03).

Kesimpulan Dalam penelitian multinasional, prevalensi periode ARF membutuhkan RRT di ICU adalah
antara 5% dan 6% dan dikaitkan dengan tingkat kematian rumah sakit yang tinggi.

* KATA KUNCI: PERAWATAN UNTUK PASIEN sakit kritis (COOK DJ, ED

Gagal ginjal akut - definisi, hasil ukuran, model binatang, terapi cairan dan teknologi informasi
kebutuhan: Internasional Kedua Konsensus Konferensi Para Akut Kualitas Dialisis Initiative (ADQI)
Group

Rinaldo Bellomo1 email, Claudio email Ronco2, John A Kellum3, Ravindra L Mehta4, Paulus Palevsky5
dan ADQI workgroup6

1 Departemen Perawatan Intensif dan Kedokteran, Kesehatan Austin, Melbourne, Australia

2 Departemen Nefrologi, Rumah Sakit San Bortolo, Vicenza, Italia

3 Departemen Kedokteran Critical Care dan Kedokteran, Universitas Pittsburgh Medical Center, dan
Bagian Ginjal, VA Pittsburgh Healthcare System, Pittsburgh, Pennsylvania, Amerika Serikat

4 Departemen Kedokteran Universitas California, San Diego, California, Amerika Serikat

5 Departemen Kedokteran, Universitas Pittsburgh Medical Center, dan Bagian Ginjal, VA Pittsburgh
Healthcare System, Pittsburgh, Pennsylvania, Amerika Serikat

6 Untuk daftar lengkap pengarang, lihat 1

penulis email penulis email yang sesuai

Critical Care 2004, 8: R204-R212doi: 10.1186/cc2872

Lihat surat terkait dengan Lopes et al., Http://ccforum.com/content/11/1/401 dan Englberger et al.,
Http://ccforum.com/content/13/6/429

Versi elektronik dari artikel ini adalah yang lengkap dan dapat ditemukan secara online di:
http://ccforum.com/content/8/4/R204
Diterima: 27 Mar 2004
Diterima: 22 April 2004
Diterbitkan di: Mei 24, 2004
. © 2004 Bellomo et al; licensee BioMed Central Ltd Ini adalah Akses Terbuka artikel: menyalin kata
demi kata dan redistribusi artikel ini diperbolehkan di semua media untuk tujuan apapun, asalkan
pemberitahuan ini adalah diawetkan bersama dengan URL asli artikel.
Abstrak
Pengantar

Tidak ada definisi konsensus gagal ginjal akut (ARF) pada pasien sakit kritis. Lebih dari 30 definisi yang
berbeda telah digunakan dalam literatur, menciptakan banyak kebingungan dan membuat
perbandingan sulit. Demikian pula, perdebatan yang kuat ada pada validitas dan relevansi klinis
model binatang dari ARF; pada pilihan pengelolaan cairan dan akhir-poin untuk percobaan intervensi
baru di bidang ini, dan tentang bagaimana teknologi informasi dapat digunakan untuk membantu
proses ini. Dengan demikian, kami berusaha untuk meninjau bukti yang tersedia, membuat
rekomendasi dan menggambarkan pertanyaan kunci untuk studi di masa depan.
Metode

Kami melakukan peninjauan secara sistematis terhadap literatur menggunakan pencarian Medline
dan PubMed. Kami menetapkan daftar pertanyaan kunci dan mengadakan konferensi konsensus 2
hari untuk mengembangkan laporan ringkasan melalui serangkaian bolak pelarian dan sesi pleno.
Dalam sesi ini, kami mengidentifikasi bukti yang mendukung dan rekomendasi yang dihasilkan dan /
atau petunjuk untuk penelitian masa depan.
Hasil

Kami menemukan konsensus yang memadai pada 47 pertanyaan untuk memungkinkan penyusunan
rekomendasi. Yang penting, kami mampu mengembangkan definisi konsensus untuk ARF. Dalam
beberapa kasus itu juga mungkin untuk mengeluarkan rekomendasi konsensus berguna bagi
penyelidikan masa depan. Kami menyajikan ringkasan temuan. (Versi Penuh temuan enam kelompok
kerja 'yang tersedia di internet di webcite http://www.ADQI.net)
Kesimpulan

Meskipun data terbatas, wilayah luas konsensus ada untuk prinsip-prinsip fisiologis dan klinis yang
dibutuhkan untuk mengarahkan pengembangan konsensus untuk menentukan rekomendasi ARF,
pemilihan model hewan, metode pemantauan terapi cairan, pilihan titik akhir fisiologis dan klinis-
untuk percobaan, dan mungkin peran teknologi informasi.
Kata kunci:
Gagal ginjal akut; model hewan; laju filtrasi glomerulus;; kreatinin teknologi informasi; cairan infus,
ginjal, hasil penelitian; uji coba terkontrol secara acak; urea
Pengantar

Gagal ginjal akut (ARF) adalah komplikasi umum dari penyakit kritis, yang berhubungan dengan
kematian yang tinggi dan memiliki efek independen yang terpisah terhadap risiko kematian [1,2].
Meskipun beberapa kemajuan dalam pengobatan dan dalam pemahaman kita tentang patogenesis
ARF, banyak aspek dalam bidang ini tetap tunduk pada kontroversi, kebingungan dan kurangnya
konsensus. Aspek penting dilanda masalah seperti mencakup definisi ARF [3]; pilihan, validitas dan
relevansi dari model hewan dari ARF [4]; dan pilihan yang tepat tentang akhir fisiologis dan klinis-
poin untuk percobaan pengobatan baru dari ARF [5 ]. Mereka juga termasuk prinsip-prinsip yang
seharusnya mengatur manajemen cairan pada pasien dengan ARF [6] dan penggunaan teknologi
informasi untuk mengoptimalkan semua area perawatan pasien di bidang ini.

Tujuan dari konferensi ini konsensus adalah untuk mengkaji bukti-bukti yang tersedia mengenai
praktek yang optimal di wilayah ini, membuat rekomendasi berbasis konsensus dan menggambarkan
pertanyaan kunci untuk studi di masa depan.

Lampiran 1. Anggota ADQI Workgroup.

Format: PDF Ukuran: 30KB Download file

File ini dapat dilihat dengan: Adobe Acrobat ReaderOpen Data

Metode

proses konsensus kami didasarkan pada bukti yang tersedia dan, dengan tidak adanya bukti,
konsensus pendapat ahli bila memungkinkan [7]. Pendekatan gabungan sebelumnya telah
menyebabkan pedoman praktek penting yang banyak diadopsi ke dalam praktek klinis [8].
Sebaliknya, pendapat ahli saja bisa mengabaikan bukti penting, sedangkan review berbasis bukti bisa
konseptual cacat tanpa pendapat ahli [9]. Kami melakukan proses konsensus dalam tiga tahap:
preconference, konferensi dan postconference.

Sebelum konferensi, kami mengidentifikasi enam topik yang relevan dengan bidang ARF: definisi /
sistem klasifikasi untuk ARF; ukuran hasil klinis untuk studi ARF; akhir fisiologis-poin untuk studi ARF;
hewan model ARF, teknik untuk menilai dan mencapai keseimbangan cairan di ARF, dan teknologi
informasi dalam dialisis akut. Kami memilih topik ini berdasarkan tingkat dampak klinis mungkin,
tingkat kontroversi, yang dikenal atau variasi dicurigai dalam praktek, pentingnya potensi hasil ilmiah,
potensi untuk pengembangan rekomendasi obat berbasis bukti, dan ketersediaan bukti. Untuk setiap
topik kita diuraikan satu set awal pertanyaan kunci. Kami kemudian mengundang sebuah panel
internasional, terutama dari bidang nefrologi dan perawatan intensif, berdasarkan keahlian mereka
dalam bidang analisis. Panelis ditugaskan untuk kelompok kerja tiga orang, dengan masing-masing
kelompok kerja menangani satu topik kunci. Setiap kelompok kerja literatur dilakukan penelusuran
terkait untuk pertanyaan topik mereka melalui Medline, PubMed, bibliografi dari artikel review dan
file peserta. Pencarian terbatas pada artikel bahasa Inggris. Namun, artikel yang ditulis dalam bahasa
lain digunakan saat diidentifikasi oleh anggota workgroup. Selama tahap ini, ruang lingkup konferensi
ini juga lebih jelas.

Kami melakukan konferensi 2-hari di bulan Mei 2002 di Vicenza, Italia. Kami mengembangkan
laporan ringkasan melalui serangkaian bolak pelarian dan sesi pleno. Dalam setiap sesi breakout,
yang workgroup halus pertanyaan kunci, mengidentifikasi bukti yang mendukung, dan rekomendasi
yang dihasilkan dan / atau petunjuk untuk penelitian masa depan yang sesuai. Kami dihasilkan
pertanyaan penelitian masa depan dengan mengidentifikasi kekurangan dalam literatur dan
berdebat apakah lebih banyak bukti yang diperlukan. Bila memungkinkan, kita juga dianggap
masalah studi desain yang bersangkutan. anggota Workgroup mempresentasikan temuan mereka
selama sidang pleno, berputar tanggung jawab untuk penyajian untuk memastikan partisipasi penuh.
The workgroup kemudian direvisi draft mereka yang diperlukan sampai versi final telah disepakati.
Bila konsensus tidak dicapai pada setiap pertanyaan individu oleh kesimpulan rapat, musyawarah
dilanjutkan dengan korespondensi. Ketika pemungutan suara diminta untuk menyelesaikan suatu
masalah, mayoritas dua pertiga diminta untuk menyetujui proposal.

Sebuah komite dirakit menulis laporan individu dari kelompok kerja dan laporan setiap diedit untuk
menyesuaikan dengan gaya seragam dan untuk panjang. Akhirnya, setiap laporan dikirim untuk
komentar para ahli internasional independen. Dalam laporan ini kami menyajikan ringkasan dari
proses pengadilan.
Hasil

Kami mencapai konsensus yang memadai untuk total 47 pertanyaan. Kami melaporkan ringkasan
pertanyaan, proses dan rekomendasi akhir untuk setiap kelompok kerja individu di bawah ini. Sebuah
laporan lengkap temuan, termasuk diskusi penuh isu yang terlibat, bersama dengan alasan dan
komentar independen oleh pakar internasional lainnya, dapat ditemukan di internet di Akut Kualitas
Dialisis Initiative (ADQI) Group website http://www. ADQI.net webcite.
Definisi / sistem klasifikasi untuk gagal ginjal akut

Kondisi klinis ARF dikatakan terjadi di mana saja dari 1% sampai 25% dari pasien kritis [1,2],
tergantung pada populasi yang dipelajari dan kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan
kehadirannya. Selanjutnya, kematian dalam populasi berkisar dari 28% menjadi 90% [10,11]. Jelas, uji
coba pencegahan dan terapi tidak sebanding karena banyak definisi yang berbeda telah digunakan.
Namun, sebagian besar ARF definisi memiliki elemen umum, termasuk penggunaan kreatinin serum
dan, sering, output urin. Walaupun ginjal memiliki fungsi banyak, ini adalah satu-satunya fungsi yang
rutin dan mudah diukur dan yang unik untuk ginjal.

Ketepatan pengukuran klirens kreatinin (bahkan ketika koleksi lengkap) dibatasi karena sebagai laju
filtrasi glomerulus (GFR) jatuh sekresi kreatinin meningkat, dan dengan demikian peningkatan
kreatinin serum kurang [12,13]. Dengan demikian, ekskresi kreatinin jauh lebih besar daripada beban
disaring, menghasilkan terlalu tinggi berpotensi besar GFR (sebanyak perbedaan ganda) [13].
Namun, untuk tujuan klinis adalah penting untuk menentukan apakah fungsi ginjal stabil atau
semakin buruk atau lebih baik. Hal ini biasanya dapat ditentukan dengan pemantauan kreatinin
serum sendiri [14]. Seperti bersihan kreatinin, kreatinin serum tersebut tidak akan menjadi refleksi
akurat dari GFR dalam kondisi non-steady-negara ARF. Meskipun demikian, sejauh mana perubahan
serum kreatinin dari baseline akan mencerminkan perubahan pada GFR. Serum kreatinin siap dan
mudah diukur dan dibuat khusus untuk fungsi ginjal, sedangkan urea (atau darah nitrogen urea)
adalah penanda nonspesifik fungsi ginjal, membuatnya menjadi penanda miskin relatif terhadap
kreatinin. Urine output jauh kurang spesifik, kecuali jika sangat menurun atau tidak ada. Parah ARF
dapat eksis meskipun output urin normal (yaitu nonoliguric) tetapi perubahan dalam output urin
dapat terjadi jauh sebelum perubahan biokimia yang jelas.

Selain itu, kami menganggap bahwa fitur berikut ini akan penting dalam definisi ARF: harus
mempertimbangkan perubahan dari baseline, tetapi harus mencakup klasifikasi akut pada penyakit
ginjal kronis; itu harus mudah digunakan dan klinis yang berlaku di seluruh pusat-pusat yang
berbeda; dan harus mempertimbangkan baik sensitivitas dan spesifisitas karena populasi yang
berbeda dan pertanyaan penelitian. Sebuah sistem klasifikasi itu harus mencakup dan terpisah ringan
(atau awal) dan parah (atau terlambat) kasus. Ini akan memungkinkan seperti klasifikasi untuk
mendeteksi pasien yang fungsi ginjal sedikit terpengaruh (sensitivitas tinggi untuk mendeteksi
kerusakan fungsi ginjal, tetapi spesifisitas terbatas untuk kehadirannya) dan pasien yang fungsi ginjal
secara bermakna dipengaruhi (spesifisitas tinggi untuk disfungsi ginjal benar, tetapi terbatas
sensitivitas dalam mengambil kerugian awal dan halus fungsi). Dengan demikian, kami menganjurkan
sebuah sistem klasifikasi bertingkat di mana berbagai spektrum penyakit dapat dimasukkan.

Skema klasifikasi yang dihasilkan, berdasarkan pertimbangan di atas, ditunjukkan pada Gambar. 1.
Selain tiga tingkat disfungsi ginjal, senapan (singkatan Risiko menunjukkan disfungsi ginjal; Cedera
ginjal; Kegagalan fungsi ginjal, Hilangnya fungsi ginjal dan End-stage penyakit ginjal) kriteria juga
termasuk dua hasil klinis: 'rugi 'dan' stadium akhir penyakit ginjal '(ESRD). Ini adalah dipisahkan untuk
mengakui adaptasi penting yang terjadi dalam ESRD yang tidak terlihat pada ARF persisten. Persistent
ARF (rugi) didefinisikan sebagai kebutuhan akan terapi pengganti ginjal (RRT) selama lebih dari 4
minggu, sedangkan ESRD didefinisikan oleh kebutuhan untuk cuci darah selama lebih dari 3 bulan.

thumbnailFigure 1. Usulan klasifikasi skema untuk gagal ginjal akut (ARF). Sistem klasifikasi meliputi
kriteria terpisah untuk kreatinin dan output urin (UO). Seorang pasien dapat memenuhi kriteria
melalui perubahan kreatinin serum (SCreat) atau perubahan UO, atau keduanya. Kriteria yang
mengarah ke klasifikasi kemungkinan terburuk harus digunakan. Perhatikan bahwa komponen F
senapan (Risiko disfungsi ginjal, Cedera ginjal, Kegagalan fungsi ginjal, Hilangnya fungsi ginjal dan
penyakit ginjal tahap akhir) hadir bahkan jika peningkatan SCreat berada di bawah tiga kali lipat
selama baru SCreat lebih besar dari 4,0 mg / dl (350 ìmol / l) dalam pengaturan peningkatan akut
minimal 0,5 mg / dl (44 ìmol / l). Penunjukan Senapan-FC harus digunakan dalam hal ini untuk
menunjukkan penyakit 'akut-on-kronis'. Demikian pula, ketika theRIFLE-F klasifikasi ini dicapai
dengan kriteria UO, disain senapan-FO harus digunakan untuk menunjukkan oliguria. Bentuk gambar
menunjukkan kenyataan bahwa lebih banyak pasien (sensitivitas tinggi) akan dimasukkan dalam
kategori ringan, termasuk beberapa tanpa benar-benar mengalami gagal ginjal (kurang spesifisitas).
Sebaliknya, di bagian bawah gambar kriteria ketat dan karenanya spesifik, namun beberapa pasien
akan tertinggal. * GFR = Tingkat Filtrasi Glomerulus; Gagal Ginjal Akut ARF

Tentu saja, banyak pasien dapat hadir dengan disfungsi ginjal akut tanpa ukuran dasar fungsi ginjal.
Ini menyajikan masalah untuk suatu sistem yang menganggap perubahan dari awal. Salah satu
pilihan adalah untuk menghitung nilai dasar teoritis serum kreatinin untuk pasien diberikan asumsi
GFR normal diberikan. Dengan normalisasi GFR dengan permukaan tubuh, GFR sekitar 75-100 ml /
menit per 1,73 m2 dapat diasumsikan [15], dan dengan demikian perubahan dari awal dapat
diperkirakan untuk pasien tertentu. The 'modifikasi diet pada penyakit ginjal' disederhanakan
(MDRD) formula memberikan perkiraan yang kuat dari GFR relatif terhadap serum kreatinin
berdasarkan usia, ras dan jenis kelamin [15]. Jadi, diberi pasien tanpa penyakit ginjal yang dikenal
tetapi dalam sebuah kreatinin dasar tidak diketahui, seseorang dapat memperkirakan kreatinin
baseline. Tabel 1 memecahkan persamaan MDRD untuk akhir bawah kisaran normal (yaitu 75 ml /
menit per 1,73 m2). Perhatikan bahwa rumus MDRD hanya digunakan untuk memperkirakan awal
ketika tidak diketahui. Sebagai contoh, seorang perempuan hitam 50 tahun diharapkan memiliki
dasar dari kreatinin 1,0 mg / dl (88 ìmol / l).

Tabel 1. Estimasi awal kreatinin

Klinis hasil langkah-langkah untuk studi ARF

pilihan tepat dan definisi ukuran hasil (end-poin) sangat penting untuk keberhasilan pelaksanaan uji
klinis. Sebuah hasil didefinisikan sebagai ukuran (kreatinin serum yaitu) atau suatu peristiwa
(kematian misalnya atau perlu untuk cuci darah) yang berpotensi dimodifikasi oleh intervensi
ditetapkan. Beberapa kriteria yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan ukuran hasil, termasuk
pentingnya klinis, tanggap terhadap intervensi, ketepatan definisi mereka, akurasi pengukuran dan
kelengkapan Penetapan. Karena beberapa hasil mungkin akan terpengaruh oleh intervensi tunggal,
peringkat hirarkis diperlukan. Hal ini penting bahwa hasil utama akan prospektif diidentifikasi.

Pasien kelangsungan hidup (atau timbal balik nya, kematian) telah banyak digunakan sebagai titik
akhir primer dalam uji klinis RRT pada GGA, meskipun waktunya bervariasi [16-18]. Pada pasien kritis
tanpa ARF, kelangsungan hidup 28-hari mungkin kehilangan lebih dari 20% kematian akut [19]. Dalam
ARF, tingkat kelangsungan hidup yang stabil tidak tercapai sampai setelah 30-60 hari [20,21].
Beberapa sistem penilaian untuk penilaian disfungsi organ dan morbiditas telah divalidasi pada
populasi ICU umum [22-25] dan juga telah digunakan pada pasien GGA, meskipun validasi studi di
pengaturan ARF jarang. Tak ada sistem penilaian internasional divalidasi ARF-spesifik ada.

Pemulihan dari ARF hanya dapat dievaluasi dalam konteks definisi spesifik dari ARF. Kami
mengusulkan bahwa pemulihan mungkin parsial atau lengkap. Lengkapi ada pemulihan ginjal jika
pasien kembali ke klasifikasi dasar mereka dalam kriteria senapan, sedangkan pemulihan ginjal
parsial ada jika ada perubahan terus-menerus dalam klasifikasi senapan (R, I atau F) tapi tidak perlu
terus-menerus untuk RRT.
Fisiologis akhir poin untuk studi ARF
Kurangnya kemajuan yang signifikan dalam pencegahan dan pengelolaan ARF telah dikaitkan,
sebagian, kegagalan untuk mengidentifikasi akhir fisiologis cocok pengganti-poin untuk digunakan
dalam studi penelitian menguji efektivitas intervensi baru. Bahkan, sangat sedikit bahkan ARF
penelitian telah menunjukkan efek yang menguntungkan pada yang paling sering digunakan akhir-
poin fisiologis, yaitu urea nitrogen dan konsentrasi kreatinin serum. Kami dibandingkan dan dikritik
sejumlah titik akhir-fisiologis (Tabel 2).

Tabel 2. Fisiologis penanda fungsi ginjal

Karena tidak ada farmakoterapi yang telah terbukti mengubah endpoint klinis (dialisis, mortalitas)
pada pasien dengan ARF, tidak dapat dilihat perubahan apa dalam serum saat ini tersedia GFR spidol
(urea, kreatinin) adalah prediksi dalam studi fase kecil II sukses di berikutnya fase III percobaan
dengan klinis akhir-poin. Dengan demikian, strategi untuk pencegahan dan terapi GGA perlu terus
berdasarkan hasil dari studi (positif dan negatif) menggunakan pengganti-akhir poin (kreatinin, urea)
sampai studi definitif menunjukkan efektivitas dalam mengubah klinis end-poin yang tersedia.
Namun, keputusan klinis berdasarkan bukti-bukti tersebut harus dibuat hati-hati dan terbatas untuk
penggunaan pengganti benar (orang-orang yang berhubungan dengan hasil klinis). Sebagai contoh,
urin output dan aliran darah ginjal tidak pengganti diandalkan untuk hasil dalam studi GGA dan tidak
boleh digunakan seperti itu.

Meskipun beberapa data menunjukkan kegunaan elektrolit kemih atau kimia lainnya dalam diagnosis
diferensial ARF, tidak ada metode ini telah terbukti handal dalam praktek klinis [26]. Hal ini terbukti
apakah urin kimia atau mikroskopi adalah angka indeks yang sesuai fungsi ginjal untuk studi khasiat
untuk pencegahan atau terapi ARF. Kami ingin menekankan bahwa, pada akhirnya, intervensi harus
ditunjukkan untuk mengubah hasil besar (hidup atau pemulihan fungsi ginjal) sebelum mereka dapat
direkomendasikan untuk penggunaan klinis.
Hewan model ARF

Kami sepenuhnya mengadopsi rekomendasi umum, diuraikan oleh Piper dan rekan [27], dalam
perencanaan, pelaksanaan dan mengevaluasi penelitian menggunakan model hewan. Tabel 3
merangkum prinsip-prinsip dan pedoman lainnya untuk penggunaan model hewan dalam studi ARF.
Meskipun keterbatasan mereka, model hewan tetap penting untuk meningkatkan pemahaman kita
tentang manusia ARF [28-30].
Tabel 3. Prinsip-prinsip yang harus mengarahkan pengembangan dan studi model hewan gagal ginjal
akut

Ada tiga jenis dasar model hewan yang digunakan untuk studi ARF: iskemia; racun dan model sepsis,
dan beberapa subtipe. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan, yang diringkas dalam
Tabel 4. Tidak ada satu model yang telah terbukti secara universal yang berlaku untuk mempelajari
ARF. Memang, tidak ada model yang tersedia saat ini memberikan model reprodusibilitas dari ARF
klinis seperti yang terlihat pada sakit kritis. model yang lebih baik diperlukan.

Tabel 4. Perbandingan model hewan terkemuka untuk studi tentang gagal ginjal akut
Teknik untuk menilai dan mencapai keseimbangan cairan di ARF

Terapi Cairan, bersama-sama dengan memperhatikan suplai oksigen, merupakan landasan dari
resusitasi pada semua pasien sakit kritis. Adalah penting untuk menyadari bahwa defisit cairan dapat
terjadi tanpa adanya kehilangan cairan jelas karena vasodilatasi atau perubahan dalam permeabilitas
kapiler. hasil hipovolemia dalam aliran darah tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolik
jaringan dan harus diobati segera jika ARF harus dihindari [31,32]. Perhatian khusus untuk status
volume Oleh karena itu diperlukan pada pasien yang beresiko ARF. Meskipun pentingnya manajemen
fluida umumnya diakui, pilihan dan jumlah cairan, dan penilaian status cairan yang kontroversial [33-
35]. Sedangkan parameter volumetrik lebih handal untuk mendeteksi perubahan volume
intravaskular, pemantauan tekanan mungkin lebih penting untuk pencegahan edema paru. penilaian
klinis edema perifer, berat badan dan evaluasi radiologi tetap parameter yang paling banyak
digunakan untuk mendeteksi kelebihan cairan interstisial. Tujuan penilaian air ekstravaskuler paru-
paru dapat dicapai dengan pengenceran indikator transpulmonary [36-40]. Satu studi terbaru yang
dilakukan di gawat darurat pada pasien dengan sepsis [41] menemukan peningkatan hasil
menggunakan strategi resusitasi (terapi 'goal-directed awal'), yang melibatkan penggunaan
pengukuran oksigen vena sentral terus menerus. Tidak diketahui apakah metode pemantauan
komponen yang diperlukan atau cukup intervensi. Sebuah studi yang jauh lebih besar dalam jauh
lebih sedikit sakit, pasien bedah umum [42] tidak menemukan manfaat dari kateterisasi arteri rutin
paru.
Teknologi informasi dan dialisis akut

Tujuan teknologi informasi dalam penerapannya terapi dialisis akut adalah untuk meningkatkan
pemahaman kita tentang praktek saat ini dan untuk meningkatkan perawatan pasien. Dalam rangka
mencapai tujuan tersebut, enam bidang fokus diidentifikasi: keselamatan pasien, penilaian praktek
pola arus, variasi latihan, penilaian pasien, teknologi dialisis mesin dan uji klinis. kesalahan medis
telah berulang kali telah ditunjukkan untuk mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien secara
signifikan. Dalam berbagai bidang teknologi informasi telah diterapkan pada proses kerja mengalir ke
meminimalkan penyimpangan dari prosedur yang direncanakan [43,44]. Tidak ada studi yang saat ini
tersedia bahwa dokumen sumber potensial kesalahan dalam pengaturan dialisis akut. Dalam
pemberian perawatan dialisis akut, kesalahan dapat terjadi di mana saja dalam proses alur kerja (Gbr.
2). Karakteristik dari masing-masing tahapan dapat mencegah atau predisposisi potensi kesalahan,
yang dapat menyebabkan membahayakan pasien. Kami merekomendasikan bahwa metode baru
untuk mengurangi kesalahan termasuk analisis real-time terpusat repositori informasi pasien untuk
mendeteksi penyimpangan atau konflik dalam perawatan dokter dimaksud dan entry order
komputerisasi. Kami juga merekomendasikan bahwa penyedia entry order terkomputerisasi secara
progresif diperkenalkan, dengan konsisten dan dapat diprediksi mendorong untuk parameter yang
dibutuhkan untuk terapi. Dalam rangka entry penyedia seperti komputerisasi, semua pesanan baru
harus diperiksa silang terhadap parameter perlakuan diterima dan dibandingkan dengan data pasien
yang diketahui untuk menentukan apakah potensi konflik mungkin terjadi [45].

thumbnailFigure 2. Siklus perawatan pasien dan situs kesalahan potensial. Setiap langkah dalam
siklus terus-menerus menilai dan merawat pasien bisa menjadi situs kesalahan, yang dapat
menyebabkan membahayakan pasien.

Metode yang paling umum digunakan untuk mengontrol variasi praktek dalam pusat adalah dengan
kebijakan. Karena dalam ARF indikasi dan metode untuk terapi belum memadai ditentukan,
kebijakan akan perlu untuk tetap fleksibel. Saat ini, ada proses sertifikasi formal ada untuk mengukur
kompetensi. teknologi komputer dapat memperbaiki daerah ini dengan membuat sesi terapi simulasi
bahwa kedua kereta dan menilai keterampilan perawat.

Interaksi manusia-mesin juga dapat diperbaiki. menampilkan Mesin harus membuatnya mudah bagi
provider untuk mendeteksi sinyal membawa informasi tentang status pasien dari dalam jumlah besar
kebisingan kelebihan yang disajikan oleh data yang berguna kurang [46]. teknologi layar tersebut
harus mudah dibaca, mudah dinavigasi dan disesuaikan untuk kebutuhan pengguna tertentu atau
peran. Hal ini dapat dicapai baik dengan menampilkan variabel kovarian secara bersamaan dalam
grafik seperti keseimbangan cairan dan tekanan vena sentral, atau dengan menampilkan indeks
status pasien. Indeks ini akan mewakili divalidasi ringkasan dari beberapa variabel, yang
berhubungan dengan penanda pengganti divalidasi hasil seperti indeks keparahan. Saat ini,
perangkat dialisis paling beroperasi secara independen dari infrastruktur informasi di dalam lembaga.
Fokus pada integrasi dengan infrastruktur informasi harus memfasilitasi banyak langkah kunci yang
diperlukan untuk perawatan lebih baik. Mesin dialisis harus memberikan kontribusi informasi untuk
penilaian otomatis pasien dan dengan demikian harus dihubungkan ke sistem seperti ini.
Diskusi

Kami menemukan konsensus yang memadai pada 47 pertanyaan untuk memungkinkan penyusunan
rekomendasi. Yang penting, kami dapat mencapai konsensus yang luas mengenai definisi untuk GGA
dan berbagai aspek penelitian ARF, termasuk tindakan hasil dan model hewan. Kendali versi temuan
enam kelompok kerja 'yang tersedia di webcite http://www.ADQI.net internet.

Kami berharap bahwa hasil dari proses konsensus akan membantu untuk standarisasi studi ARF, baik
untuk pencegahan dan pengobatan. Memang, harus dipahami bahwa meskipun rekomendasi kami
didasarkan, sejauh terbaik, pada data, ada data yang memadai untuk membimbing keputusan-
keputusan penting. Akibatnya, temuan kami harus dianggap sebagai 'langkah pertama' dalam proses
standardisasi. Sebagai contoh, kriteria senapan untuk diagnosis ARF perlu divalidasi dalam seri pasien
besar - upaya yang saat ini sedang berlangsung.

Selain itu, kami menyadari bahwa beberapa rekomendasi kami mungkin tampak sewenang-wenang
atau mencoba untuk menyeimbangkan utilitas dan presisi dengan cara yang mungkin membatasi
keduanya. Sebagai contoh, terapi dapat mempengaruhi kriteria utama untuk diagnosis ARF. Status
Hidrasi akan mempengaruhi output urin dan, sampai taraf tertentu, bahkan dapat mengubah volume
distribusi untuk kreatinin. diuretik dosis besar dapat digunakan untuk memaksa output urin ketika
dinyatakan akan masuk ke dalam kategori yang konsisten dengan diagnosis ARF. pengaruh tersebut
tidak dapat dihindari dan analog dengan mereka dalam proses-proses penyakit lain, yang
membutuhkan klasifikasi klinis. Demikian pula, orang mungkin menduga bahwa penyakit yang
mendasari proses yang menghasilkan ARF (radiocontrast versus misalnya sepsis) akan mengubah
'makna klinis' dari masing-masing tingkat disfungsi ginjal. Namun, dengan menerapkan kriteria ini di
berbagai aetiologies ini, akan mungkin untuk menguji hipotesis ini secara langsung. Juga harus
dicatat bahwa kriteria tersebut dikembangkan untuk menggambarkan ARF terjadi di sakit kritis.
penyakit ginjal primer seperti glomerulonefritis harus dikeluarkan dari sistem klasifikasi. Nilai akhir
dari suatu definisi ARF akan ditentukan oleh kegunaannya. Skema klasifikasi untuk ARF harus sensitif
dan spesifik, dan prediksi hasil klinis yang relevan seperti kematian dan lama tinggal di rumah sakit.
Ini juga adalah hipotesis diuji. Jadi, meskipun data yang terbatas, wilayah luas konsensus ada untuk
prinsip-prinsip fisiologis dan klinis yang dibutuhkan untuk mengarahkan pengembangan definisi
konsensus ARF. Mereka juga ada untuk keperluan berkembang model ARF terhadap reproduksi yang
lebih besar dari skenario klinis umum, prinsip-prinsip dan teknologi pemantauan terapi cairan,
pilihan titik akhir fisiologis dan klinis-untuk percobaan, dan peran mungkin teknologi informasi.
Pesan kunci

Definisi konsensus pertama gagal ginjal akut (ARF) kini telah dikembangkan. Hal ini disebut senapan,
inisial mencerminkan istilah Risiko, Cedera, Kegagalan, Rugi dan Tahap Akhir dalam kaitannya dengan
fungsi ginjal. Hal ini disajikan dalam artikel ini.

Badan yang bertanggung jawab untuk definisi konsensus ARF adalah akut Kualitas Dialisis Initiative
(ADQI) kelompok, yang melakukan konferensi konsensus untuk tujuan ini.

Kelompok ADQI ditinjau model hewan ARF dan diklasifikasikan mereka sesuai dengan fitur mereka,
kegunaan, relevansi dan reproduktifitas. Mereka diringkas dalam Tabel 4.

Kelompok ADQI meninjau isu akhir-poin untuk percobaan atau studi di ARF dan diringkas kelebihan
dan kekurangan yang berbeda-titik akhir dalam situasi yang diteliti berbeda.

Kelompok ADQI meninjau isu-isu teknologi yang berkaitan dengan pengobatan gagal ginjal akut dan
prinsip-prinsip umum dikembangkan untuk perkembangan masa depan dalam teknologi dukungan
ginjal.

Semua masalah dibahas secara rinci pada halaman web dari webcite http://www.ADQI.net ADQI
Bersaing kepentingan

Tidak ada diumumkan.

Singkatan

ARF = gagal ginjal akut; ESRD = penyakit ginjal stadium akhir; GFR laju filtrasi glomerulus =; MDRD =
modifikasi diet pada penyakit ginjal; senapan Resiko = disfungsi ginjal, Cedera ginjal, Kegagalan fungsi
ginjal, Hilangnya fungsi ginjal dan Akhir-tahap penyakit ginjal; RRT terapi pengganti = ginjal.