Anda di halaman 1dari 2

Catatan Perkembangan Kesehatan Lansia Pertahun

Nama :
Tanggal Lahir :
NIK/No BPJS:
Alamat/no telpon/HP:
Kunjungan ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal
Keluhan
Tanda Vital
 Tekanan Darah
- Tinggi
- Normal
- Rendah
 Nadi
Tingkat Kemandirian
 AKS/ADDL dengan
Barthel Indeks
Risiko Jatuh
Status Gizi
 BB/TB/TL/TD/PD
 IMT
- Lebih
- Normal
- Kurang
 MNA
Status Mental
 GDS
 Mini Cog/MMSE/AMT
Tingkat Kebugaran
Laboratorium
 HB
 Kolesterol
 Gula Darah
 Asam urat
 Lain-lain
Catatan Petugas/
Diagnosis

Tatalaksana

Anda mungkin juga menyukai