LAPORAN KASUS

RINOSINUSITIS

Pembimbing:

dr. Erlina Julianti, Sp.THT-KL

Disusun oleh:

Arif Rahman (1102014038)

Firmansyah (1102014103)

Galuh Intania (1102014113)

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUD KABUPATEN BEKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

7 Oktober - 9 November 2019

I. STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 49 tahun
Alamat : Kp Singkil RT 001/006, MuaraGembong, Bekasi
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Sudah Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Pemriksaan : 15 Oktober 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15 Oktober 2019
pukul 11:00 WIB

Keluhan Utama :
Hidung kiri tersumbat sejak 2 minggu SMRS
Keluhan Tambahan :
Adanya keluhan nyeri pada kepala dan pipi kiri, disertai keluar cairan berwarna putih
kekuningan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan hidung kiri
tersumbat sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan sering merasa tersumbat
terutama pada pagi-pagi saat bangun tidur. Pasien mengatakan rasa tersumbat hanya
di hidung kirinya saja. Pasien juga menambahkan adanya pilek dimana keluar cairan
dari hidung kiri sejak 2 minggu yang lalu berwarna putih kekuningan . Selain itu,pasien
juga mengeluhkan adanya nyeri pada kepala dan pipi sebelah kiri dengan skala VAS 4/10.
Pasien merasakan seperti ada cairan yang mengalir dari hidung jatuh ke rongga mulut dan
ditelan oleh pasien. Keluhan hidung tersumbat semakin sering dirasakan jika terpapar debu
dan udara dingin. Menurut pasien setiap bangun pagi, pasien sering bersin-bersin. Pasien
menyangkal adanya demam, batuk, dan gangguan menghidu. Keluhan tersebut terus
menerus. Pasien mengaku keluhan hidung tersumbat ini menggangu aktivitas. Sebelumnya
pasien hanya membeli obat flu di warung berupa mixagrip, namun tidak ada perbaikan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya
Riwayat asma (-)
Riwayat sakit gigi (-)
Riwayat alergi makanan dan obat (-)
Riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Pengobatan paru (-) dan penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
Obat flu di warung berupa mixagrip.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : Tidak dilakukan (-)
 Nadi : 86 x / menit
 Respirasi : 21 x / menit
 Suhu : 36.70C
 Kepala : Normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
RCL/RCTL (+/+)
 Leher : Trakea ditengah, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran KGB (-)

Thorax

 Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, Suara nafas vesikuler
simetris kanan kiri, Rhonki (-/-) maupun Wheezing (-/-)
  Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, murmur (-) maupun gallop (-)
 Abdomen : Bising usus (+) normal, tidak terdapat nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral Hangat , Tidak terdapat edema (-)
 Neurologis : Dalam batas normal

IV. STATUS LOKALIS

A. Telinga

Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinistra
Preaurikula  Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
 Radang tumor Tidak ada Tidak ada
 Trauma Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Aurikula  Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

 Radang tumor Tidak ada Tidak ada
 Trauma Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Retroaurikula  Edema Tidak ada Tidak ada

 Hiperemis Tidak ada Tidak ada
 Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
 Sikatrik Tidak ada Tidak ada
 Fistula Tidak ada Tidak ada
 Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
Canalis  Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Akustikus  Kulit Tidak ada Tidak ada
Eksternus  Sekret Ada(minimal) Ada(minimal)
 Serumen Tidak ada Tidak ada
 Edema Minimal Minimal
 Jaringan Granulasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Massa
Tidak ada Tidak ada
 Kolestetoma
Tidak ada Tidak ada
Membran  Warna  Putih  Putih
Timpani  Intak  Intak  Intak
 Cahaya  +  +
 Tes Pendengaran :

Pemeriksaan Auris
Dextra Sinistra
Tes Rinne Normal Normal
Tes Weber Lateralisasi ke kedua telinga
Tes Swabach Normal Normal

B. Hidung
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan  Bentuk
Normal Normal
Luar  Ukuran
Rhinoskop  Mukosa CN  Hiperemis (-)  Hiperemis (+)
i Anterior  Sekret  tidak ada  Ada, Kental, kekuningan
 Krusta  Tidak ada  Tidak ada
 Concha Inferior  Hiperemis (-), udem(-)  Hiperemis (-), udem (-)
 Concha Media  Hiperemis (-), Udem(-)  Hiperemis (+), Udem (+)
 Meatus Inferior  Sekret (-), massa (-)  Sekret (+). Massa (-)
 Meatus media  Sekret (-), massa (-)  Sekret (+), tertutup
 Septum  Septum tidak deviasi  Septum tidak deviasi
 Polip/Tumor  Tidak ditemukan massa  Tidak ditemukan massa
 Pasase Udara

Rhinoskop
i Posterior  Mukosa  Hiperemis (-)  Hiperemis (-)
 Koana  Cukup lapang  Cukup lapang
  Sekret  Secret (-)  Secret (+)
 Torus tubarius
 Fossa  Udem (-), terbuka  Udem (-), terbuka
Rossenmuller  Massa (-)  Massa (-)
 Adenoid
 Dalam batas Normal  Dalam batas Normal

C. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keteramgan
Mulut  Mukosa mulut  Hiperemis (-)
 Lidah  Tidak deviasi
 Palatum Mole  Tenang DBN
 Gigi Geligi  DBN

 Uvula  Simetris, tidak deviasi

 Halitosis  DBN

Tonsil  Mukosa  Hiperemis (-)

 Besar  T1-T1
 Kripta  Tidak melebar
 Detritus  Tidak ada
 Perlengketan  Tidak ada

Faring  Mukosa  Hiperemis (-)

 Granulasi  Tidak terdapat granulasi
 Post Nasal Drip  Ada
Laring  Epiglotis  Tidak dilakukan pemeriksaan
  Kartilago
Aritenoid
 Plica
Ariepiglotika
 Plica Vestibularis
 Plica Vokalis
 Rima Glotis

 Trakea

D. Maxillofacial
Bagian Keterangan
Maxillofacial
 Bentuk  Simetris
 Parese N. Cranialis  Tidak ada
Nyeri tekan
 Frontalis Nyeri tekan -/-
 Maksilaris Nyeri tekan -/+
 Etmoidalis Nyeri tekan -/-
 Sfenoidalis Nyeri tekan -/-

E. Leher
Bagian Keterangan
Leher
 Bentuk  Bentuk normal, trakea berada di
tengah
 Massa  Massa (-), pebesaran KGB (-)

V. RESUME
Anamnesis :
Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan hidung kiri
tersumbat yang hilang timbul sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan adanya batuk dan
pilek disertai keluar cairan berwarna putih. Selain itu,pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
pada kepala dan pipi sebelah kiri. Pasien merasakan seperti ada cairan yang mengalir dari
hidung jatuh ke rongga mulut dan ditelan oleh pasien. Keluhan hidung tersumbat semakin
sering dirasakan jika terpapar debu dan udara dingin. Menurut pasien setiap bangun pagi,
pasien sering bersin-bersin dan hidung terasa berbau. Sebelumnya, pasien hanya
menggunakan obat flu di warung berupa mixagrip.
Pemeriksaan Fisik :
 Status Generalis : Baik
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital : Suhu 36.70C, Nadi 86 x/ menit, dan Respirasi 21 x / menit

Status Lokalis :

Cavum Nasi Sinistra

CNS : Mukosa Hiperemis (+), Sekret Mukopurulent (+), Chonca Inferior Hipertrofi (-),
Meatus Inferior Lapang, Chonca Media hipertrofi (+), meatus media tertutup.
Cavum Nasi Dextra
CND : Mukosa Hiperemis (-), Sekret (-), Chonca Inferior Hipertrofi (-), Meatus Inferior
lapang, Chonca Media hipertrofi (-), Meatus Media lapang.

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Rinosinusitis
 Rinitis alergi

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Rinosinusitis Akut
VIII. USULAN PEMERIKSAAN
 Darah lengkap

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
 Hindari faktor pencetus alergen
 Hinari makan dan minuman yang dingin

Medikamentosa
 Levofloxacin 1 x 500 mg
 Metilprednisolon 2x 8 mg
 Cetirizine 2x10 mg
 Irigasi hidung NaCl 0,9%

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : ad Bonam
Quo Ad Functionam : ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam