LAPORAN KASUS

RHINITIS ALERGI KRONIK

Pembimbing:

dr. Jon Prijadi, Sp.THT-KL

Disusun oleh:

Ayu Mulyalestari (1102012037)

Desi Tahari (1102014068)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG,

TENGGOROK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAR YARSI

PERIODE 7 OKTOBER – 9 NOVEMBER 2019

I. STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. D.
Usia : 36 tahun.
Alamat : Puri Nirwana Residance.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Status Marital : Sudah menikah.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2019.

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal
16 Oktober 2019 pukul 11.00 WIB di Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan hidung terasa tersumbat sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Pasien mengaku hidung tersumbat terus menerus, disertai keluar cairan bening dari
hidung, rasa gatal, sering bersin-bersin, serta mata berair. Pasien mengaku keluhan
awalnya dirasakan saat pagi dan saat terkena debu. Menurut pasien, keluhan seperti
ini sudah sering dialami dan semakin sering sejak 1 tahun belakangan. Sejak 1 tahun
terakhir, dalam 1 bulan keluhan seperti ini sering dialami dan akan mereda setelah
1 minggu. Keluhan ini dirasakan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari, seperti
susah tidur karena hidung tersumbat dan pasien merasa menjadi cepat lelah ketika
keluhan seperti ini dirasakan.

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan kedua hidung
terasa tersumbat sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku hidung tersumbat terus
menerus, disertai keluar cairan bening dari hidung, rasa gatal, sering bersin-bersin,
serta mata berair. Pasien mengaku keluhan awalnya dirasakan saat pagi dan saat
terkena debu. Menurut pasien keluhan seperti ini sudah sering dialami dan semakin
sering sejak 1 tahun belakangan. Sejak 1 tahun terakhir, dalam 1 bulan keluhan seperti
ini sering dialami dan akan mereda setelah 1 minggu. Keluhan ini dirasakan
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari, seperti susah tidur karena hidung tersumbat
dan pasien merasa menjadi cepat lelah ketika keluhan seperti ini dirasakan. Pasien
mengaku tidak ada keluhan pada telinga dan tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sejak kecil dan semakin sering
dirasakan sejak 1 tahun belakangan ini.
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi debu (+)
• Riwayat alergi makanan (-)
• Riwayat alergi obat (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat Pengobatan paru (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ASMA pada keluarga (+) dari ibu pasien.
Saudara perempuan pasien sering mengeluh keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat ke RS lain dan RSUD Kabupaten Bekasi sebelumnya.
Setelah pengobatan, keluhan dirasa membaik, namun sekarang kambuh kembali.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Composmentis.
Tanda Vital
• Tekanan darah : Tidak dilakukan.
• Frekuensi nadi : 86 kali/menit.
• Frekuensi respirasi : 21 kali/menit.
• Suhu : 36,7oC.

Status Generalis
Kepala : Normocephale, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
RCL/RCTL (+/+).
Leher : Trachea di tengah, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran KGB.
Thorax
• Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, suara napas vesikuler
simetris kanan kiri, rhonchi (-/-), wheezing (-/-).
• Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : Bising usus (+) normal, tidak terdapat nyeri tekan.
Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema.
Neurologis : Dalam batas normal

3
IV. STATUS LOKALIS

A. Telinga

Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
• Kelainan kongenital – –
• Radang tumor – –
Preaurkular
• Trauma – –

• Nyeri tekan – –

• Kelainan kongenital – –
• Radang tumor – –
Aurikula
• Trauma – –

• Nyeri tarik – –

• Edema – –
• Hiperemis – –
• Nyeri tekan – –
Retroaurikula
• Sikatrik – –

• Fistula – –

• Fluktuasi – –

• Kelainan kongenital – –
• Kulit – –
• Sekret – –

Canalis Akustikus • Serumen – –

Eksternus • Edema – –

• Jaringan granulasi – –
– –
• Massa
– –
• Kolestetoma
• Warna Putih mutiara. Putih mutiara.
Membran Timpani • Intak Intak. Intak.
• Cahaya (+). (+).

4
 Tes Pendengaran

Auris
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Tes Rinne Tidak diperiksa. Tidak diperiksa.
Tes Weber Tidak diperiksa. Tidak diperiksa.
Tes Swabach Tidak diperiksa. Tidak diperiksa.

B. Hidung
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan • Bentuk
Normal. Normal.
Luar • Ukuran
• Mukosa udara • Hiperemis. • Hiperemis.
• Sekret • Ada, encer, serous. • Ada, encer, serous.
• Krusta • – • –
• Concha inferior • Mukosa pucat, hipertrofi. • Mukosa pucat, hipertrofi.
• Septum • Ada septum deviasi. • Ada septum deviasi.
Rhinoskopi • Polip / Tumor • Tidak ditemukan massa. • Tidak ditemukan massa.
Anterior • Pasase udara

• Mukosa • Merah muda. • Merah muda.

• Choana • Cukup lapang. • Cukup lapang.
Rhinoskopi • Sekret • Sekret bening. • Sekret bening.
Posterior • Torus tubarius • Edema (–), terbuka. • Edema (–), terbuka.
• Fossa Rossenmuller • Massa (–). • Massa (–).
• Adenoid • – • –

5
C. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut • Mukosa mulut • Hiperemis (–).
• Lidah • Tidak deviasi.
• Palatum mole • Dalam batas normal.
• Gigi geligi • Dalam batas normal.

• Uvula • Tidak deviasi, hiperemis (–).

• Halitosis • Dalam batas normal.
Tonsil • Mukosa • Merah muda.
• Besar • T1 – T1.
• Kripta • Tidak ada.
• Detritus • Tidak ada.
• Perlengketan • Tidak ada.

Faring • Mukosa • Tidak hiperemis.

• Granulasi • Tidak terdapat granulasi.
• Post-nasal drip • Tidak ada.
Laring • Epiglotis • Hiperemis (–), edema (–).
• Kartilago aritenoid • Hiperemis (–), edema (–).
• Plica ariepiglotika • Hiperemis (–), edema (–).
• Plica vestibularis • Hiperemis (–), edema (–), massa (–).
• Plica vocalis • Hiperemis (–), edema (–), massa (–).
• Rima glotis • Massa (–), benda asing (–).
• Trakea • Massa (–), benda asing (–).

6
 D. Maxillofacial

Bagian Keterangan
Maxillofacial
• Bentuk Tidak ditemukan kelainan.
• Parese N. Cranialis

E. Leher

Bagian Keterangan
Leher
• Bentuk • Bentuk normal, trakea berada di tengah.
• Massa • Massa (–), pembesaran KGB (–).

V. RESUME
Anamnesis:
Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan kedua
hidung terasa tersumbat sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku hidung tersumbat terus
menerus disertai keluar cairan bening dari hidung, rasa gatal dan sering bersin-bersin,
serta mata berair. Pasien mengaku keluhan awalnya dirasakan saat pagi dan saat
terkena debu. Menurut pasien, keluhan seperti ini sudah sering dialami dan semakin
sering sejak 1 tahun belakangan. Sejak 1 tahun terakhir, dalam 1 bulan, keluhan
seperti ini sering dialami dan akan mereda setelah 1 minggu. Keluhan ini dirasakan
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari, seperti susah tidur karena hidung tersumbat,
dan pasien merasa menjadi cepat lelah ketika keluhan seperti ini dirasakan. Pasien
mengaku alergi terhadap debu, riwayat ASMA pada keluarga (+) yaitu ibu pasien, dan
adik pasien juga sering mengeluhkan keluhan yang sama.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Baik.
Keadaan Umum : Composmentis.
Tanda Vital
• Suhu : 36,7oC.
• Frekuensi nadi : 86 kali/menit.
• Frekuensi napas : 21 kali/menit.
7
Status Lokalis:

Rhinoskopi Anterior

Hidung Kanan
Cavum nasi dextra: tampak mukosa hiperemis, sekret (+) bening, mukosa concha
inferior pucat, hipertrofi (+).

Hidung Kiri
Cavum nasi sinistra: tampak mukosa hiperemis, sekret (+) bening, mukosa concha
inferior pucat, hipertrofi (+).

8
 Endoskopi

Cavum Nasi Dextra

Mukosa hiperemis (+), sekret (+) serous, concha inferior dan concha media mukosa
pucat, hipertrofi (+), septum deviasi ke kiri.

Cavum Nasi Sinistra

Mukosa hiperemis (+), sekret (+) serous, concha inferior mukosa pucat, hipertrofi (+).

VI. DIAGNOSIS BANDING

• Rhinitis alergi kronik.
• Rhinitis alergi akut.
• Rhinitis viral.
• Rhinitis vasomotor.
• Rhinitis bakteri.

VII. DIAGNOSIS KERJA

• Rhinitis alergi kronik.

9
VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Skin prick test.
• Pemeriksaan serum spesifik Ig-E.

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
• Hindari paparan debu.
• Hindari suhu ruangan yang terlalu dingin.
• Tidak minum minuman dingin.
• Tidak makan makanan pedas.
Medikamentosa
• Cetirizine 2 × 10 mg.
• Fluticasone furoate 27,5 mg → Avamys spray 2 × 2 spray.
• Pencuci hidung → NaCl 0,9% 500 cc dimasukkan ke dalam spuit 20 cc.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam.
Quo ad functionam : dubia.
Quo ad sanationam : dubia.

10