LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA AKUT

Pembimbing:

dr. Jon Prijadi, Sp.THT-KL

Oleh:
Annisa Aprilia Athira (1102014029)
Nadia Anugrah Syfarida (1102014184)

KEPANITERAAN KLINIK TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSUD KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
07 OKTOBER – 09 NOVEMBER 2019
I. STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 17 tahun
Alamat : Kp. Cibuntu Bojong
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15
Oktober 2019 pukul 11:00 WIB

Keluhan Utama :
Keluar cairan dari telinga kanan

Keluhan Tambahan :
Pendengaran berkurang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan keluar
cairan dari telinga kanan sejak ± 2 minggu SMRS. Cairan yang keluar bening dan
kental, tidak disertai darah ataupun nanah. Keluhan dirasa hilang timbul. Keluhan
tersebut dirasakan baru pertama kali. Pasien juga mengeluh pendengaran
berkurang pada telinga kanan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh
telinga kanan nya terasa penuh dan nyeri 1 bulan, lalu 2 minggu terakhir, pasien
mengeluh keluar cairan dari telinga kanan nya. Keluhan demam, batuk, pilek,
telinga berdengung, di sangkal oleh pasien. Riwayat kemasukan benda asing, dan
terpapar suara bising terus menerus di sangkal.
Seminggu yang lalu, pasien sudah berobat ke Poli THT RSUD Kabupaten
Bekasi dan sudah mendapatkan obat, tetapi keluhan masih belum berkurang. Hal
ini dikarenakan pasien mengaku masih sering mengkonsumsi air dingin dan
mengorek telinga nya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.
Riwayat asma (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit paru (-) dan
penyakit jantung (-).
Riwayat alergi makanan dan obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

Riwayat Pengobatan
Seminggu yang lalu, pasien sudah diberikan obat dari Poli RSUD Kabupaten
Bekasi, tetapi tidak mengingat obatnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : Tidak dilakukan (-)
 Nadi : 85 x / menit
 Respirasi : 21 x / menit
 Suhu : 36.50C
Kepala : Normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, RCL/RCTL (+/+)
Leher : Trakea ditengah, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran
KGB (-)
Thorax
 Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, Suara nafas
vesikuler simetris kanan kiri, Rhonki (-/-) maupun Wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, murmur (-) maupun
gallop (-)
 Abdomen : Bising usus (+) normal, tidak terdapat nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral Hangat, Tidak terdapat edema (-)
Neurologis : Tidak dilakukan

IV. STATUS LOKALIS

A. Telinga
Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra
 Kelainan kongenital - -
 Radang tumor - -
Preaurikula
 Trauma - -
 Nyeri tekan - -
 Kelainan kongenital - -
 Radang tumor - -
Aurikula
 Trauma - -
 Nyeri Tarik - -
 Edema - -
 Hiperemis - -
 Nyeri Tekan - -
Retroaurikula
 Sikatrik - -
 Fistula - -
 Fluktuasi - -
 Kelainan Kongenital - -
 Kulit - -
 Sekret + -
Canalis
 Serumen - -
Akustikus
 Edema - -
Eksternus
 Jaringan Granulasi - -
 Massa - -
 Kolestetoma - -
 Warna  Hiperemis  Putih
Membran  Intak  Perforasi  Intak
Timpani  Cahaya  Tidak terdapat  Terlihat cone
cone of light of light

Tes Pendengaran :
Pemeriksaan Auris
Dextra Sinistra
Tes Rinne - +
Lateralisasi ke telinga Tidak ada lateralisasi
Tes Weber
dextra
Tes Swabach Memanjang Normal
 Kesan : Tuli Konduktif AD

B. Hidung
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan  Bentuk
Normal Normal
Luar  Ukuran
Rhinoskop  Mukosa  Tidak hiperemis  Tidak hiperemis
i Anterior udara  -  -
 Sekret  -  -
 Krusta  Eutrofi dan tidak  Eutrofi dan tidak
 Concha hiperemis hiperemis
Inferior
 Septum  Tidak ada septum  Tidak ada septum
deviasi deviasi
 Polip/Tumor  Tidak ditemukan  Tidak ditemukan
massa massa
 Pasase Udara

Rhinoskop
i Posterior  Mukosa  Tidak Hiperemis  Tidak Hiperemis
 Koana  Cukup lapang  Cukup lapang
 Sekret  Secret (-)  Secret (-)
 Torus  Udem (-), terbuka  Udem (-), terbuka
tubarius
 Fossa  Massa (-)  Massa (-)
Rossenmuller
 Adenoid  -  -

C. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keteramgan
Mulut  Mukosa mulut  Hiperemis (-)
 Lidah  Tidak deviasi,
 Palatum Mole  DBN
  Gigi Geligi  DBN

 Tidak deviasi
 Uvula  DBN
 Halitosis

 Mukosa  Tidak hiperemis

 Besar  T1-T1
 Kripta  Tidak ada
 Detritus  Tidak ada
 Perlengketan  Tidak ada

Tonsil

 Mukosa  Tidak Hiperemis

Faring  Granulasi  Tidak terdapat granulasi
 Post Nasal Drip  -

 Epiglotis  Hiperemis (-) Udem (-)

 Kartilago Aritenoid  Hiperemis (-) Udem (-)
 Plica Ariepiglotika  Hiperemis (-), Udem (-)
 Plica Vestibularis  Hiperemis (-/-)Udem (-/-), Massa (-)
Laring
 Plica Vokalis  Hiperemis (-/-), Udem (-/-), Massa (-)
 Rima Glotis
 Massa (-), benda asing (-)
 Trakea  Massa (-), benda asing (-)

D. Maxillofacial
Bagian Keterangan
Maxillofacial Tidak di temukan kelainan
 Bentuk
 Parese N. Cranialis
 E. Leher
Bagian Keterangan
Leher  Bentuk normal, trakea berada di
 Bentuk tengah
 Massa  Massa (-), pebesaran KGB (-)

V. RESUME
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan sejak ± 2
minggu SMRS. Cairan yang keluar bening, kental, darah (-), nanah (-). Keluhan
dirasa hilang timbul. Keluhan tersebut dirasakan baru pertama kali. Pasien juga
mengeluh pendengaran berkurang pada telinga kanan sejak 1 bulan yang lalu.
Seminggu yang lalu, pasien sudah berobat ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi
dan sudah mendapatkan obat, tetapi keluhan masih belum berkurang. Hal ini
dikarenakan pasien masih mengkonsumsi air dingin dan mengorek telinga nya

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis : Baik
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital : Suhu 36.50C, Nadi 85 x/ menit, dan Respirasi 21 x / menit

Status Lokalis :
 Telinga
Telinga kanan
CEA : tampak lapang, udem (-) secret (+) serumen (-) hiperemis (+) Membran
timpani perforasi, cone of light (-)

Telinga kiri
CEA : tampak lapang, udem (-) hiperemis (-) secret (-) serumen (-), Membran
timpani intak, cone of light (+)

Pada test rinne didapatkan hasil negative pada telinga dextra, pada test webber
didapatkan hasil lateralisasi ke telinga dextra, pada test swabach didapatkan hasil
memanjang pada telinga dextra. Hasil pemeriksaan pendengaran didapatkan kesan
Tuli Konduktif pada telinga dextra.
.
VI. DIAGNOSIS BANDING
 Otitis media akut stadium perforasi
 Otitis media supuratif kronis
VII. DIAGNOSIS KERJA
 Otitis media akut stadium perforasi AD
 Tuli konduktif AD

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

 Audiometri
 Timpanometri
 Kultur

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
 Ear Toilet
 Tidak mengorek telinga
 Tidak mengkonsumsi minuman dingin
 Tidak berenang
 Mencegah air masuk kedalam telinga

Medikamentosa
 Obat cuci telinga : H2O2 3% selama 3-5 hari
 Antibiotik oral : Amoxicillin 3 x 500 mg selama 7-10 hari
 Antibiotik tetes telinga : Tarivid (Ofloxacin) ear drop 3 x 5 tetes

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : ad bonam
Quo Ad Functionam : ad bonam
Quo Ad Sanationam : ad bonam