BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Silvia Dewi Puspa

Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Golongan darah: B
Alamat : Gradiul No.14 RT 008 RW 007, Rancaekek Kencana,
Bandung
No.CM : 177086
Tanggal Masuk: 20 Februari 2020

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 Februari 2020
pukul 08.00 WIB

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Keluar darah dari organ genitaia sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi pada hari Kamis tanggal
20 Januari 2020 pukul 06.30 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah,
nyeri perut dirasakan sejak hari rabu siang. Nyeri dirasakan terus menerus
dan semakin bertambah. Pasien juga mengeluh perutnya terasa penuh dan
kembung. Pada hari rabu pukul 10 malam pasien mengatakan keluar darah
dari organ genitalnya seperti mens. Pada hari kamis pukul 1 malam pasien
mengaku perdarahan bertambah banyak dengan darah warna merah gelap
dan merah terang. Sejak awal perdarahan sampai datang ke Rumah sakit
pasien sudah mengganti pembalut sebanyak 8 kali.
Pasien mengaku sedang hamil usia kandungan 6 minggu. Hari haid
terakhir pasien tanggal 4 Januari 2020. Pada 15 Februari 2020 karena telat
haid pasien berinisiatif mengecek dengan test pack, kedua test pack
menunjukkan hasil positif. Keesokan harinya pasien datang ke klinik bidan
dekat rumahnya untuk memeriksakan kandungannya, namun saat di USG
oleh bidan, tidak tampak adanya embrio pada rahim pasien. Pasien belum
sempat memeriksakan kondisinya ke dokter.
Saat ini pasien mengeluh badan terasa lemas. Mual, muntah, dan
demam disangkal. Kehamilan ini merupakan kehamilan keempat pasien,
riwayat keguguran disangkal. Riwayat perdarahan saat hamil maupun
setelah melahirkan sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat perdarahan ante partum dan kehamilan ektopik pada
kehamilan sebelumnya disangkal. Riwayat kuretase dan keguguran
disangkal. Riwayat operasi disangkal. Hipertensi, Diabetes, jantung, paru,
asma, alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi disangkal.
Riwayat abortus dan kehamilan ektopik terganggu pada kakak kandung
dari ibu pasien.

Riwayat menstruasi :
 Haid pertama : usia 12 Tahun
 Siklus Haid : Teratur setiap 1 bulan sekali
  Lama Haid : 7 hari

Riwayat pernikahan :
Pasien menikah dengan suami pertama pada usia 20 tahun, pasien
menikah selama 5 tahun dan dikaruniai dua orang anak. Pernikahan kedua
sudah berjalan selama 8 tahun serta dikaruniai satu orang anak.

Riwayat KB :
 Memakai KB suntik 3 bulan selama 2 tahun.
 Memakai KB IUD selama 5 tahun.

Riwayat Obstetri:
 Paritas : P3 A0 AH: 3
 HPHT : 4 Januari 2020
 HPL : 11 Oktober 2020

Riwayat Persalinan:
Tahun Jenis Umur Jenis Penolong Umur BB Lahir
lahir Kelamin Kehamilan Kehamilan Anak
1 2005 Perempuan + 9 Bulan Spontan Bidan 15 Tahun 2900 g
2 2009 Laki-laki + 9 Bulan Spontan Bidan 11 Tahun 2900 g
3 2016 Laki-laki + 9 Bulan Spontan Bidan 4 Tahun 3500 g
43 Hamil saat ini

Catatan penting selama asuhan antenatal :

Satu kali datang ke klinik bidan, namun saat dilakukan pemeriksaan USG
oleh bidan, tidak tampak adanya kehamilan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Pernafasan : 20 x/menit
Saturasi : 99%

Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala
 Rambut : Kebersihan cukup, rontok (-)
 Wajah : Pucat (+), sianosis (-), cloasma gravidarum (-)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
 THT : Dalam batas normal
 Mulut : Simetris, bibir sianosis (-), gigi karies (-), gusi perdarahan
(-), lidah kotor (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax
 Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri, tarikan dada (-),
Retraksi (-), mammae dbn
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
 Auskultasi :
o Pulmo : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Simetris, abdomen datar, bekas luka operasi (-), striae (-),
linea (-)
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan
(+)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Simetris (+), akral dingin (-/-), edema (-/-), CRT <
2 detik

2. Status obstetri
Inspeksi : datar
Palpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi
Leopold I : tidak teraba
Leopold II: tidak teraba
Leopold III : tidak teraba
Leopold IV : tidak teraba
DJJ :-

3. Pemeriksaan Ginekologi
a. Pemeriksaan luar : abdomen tegang, simetris, Tinggi Fundus Uteri tidak
teraba. Labia mayora minora simetris, pembengkakan kelenjar bartolini
(-), perdarahan ± 20 cc (+), Nyeri tekan pada perut bagian bawah (+)
b. Pemeriksaan inspekulo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan bimanual:
Vulva/Vagina: oedem (-), mukosa vagina licin
serviks: portio lunak, OUE tertutup, nyeri tekan portio (+), nyeri
goyang portio (+).

4. Pemeriksaan Laboratorium
 20 Februari 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
· Hb 11,4 (L) 12 – 16 g/dL
· Hct 34 (L) 35 – 50 %
· Eritrosit 3,93 (L) 3,8 – 5,8 juta/µL
· Leukosit 19.700 (H) 3500 – 10000/ µL
· Trombosit 402.000 150000 – 400000/ µL

D. DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0 Hamil 6-7 minggu dengan Kehamilan ektopik terganggu

E. RENCANA PENATALAKSANAAN
 Observasi keadaan umum, Tanda Vital dan perdarahan.
 Bed rest
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Rencana USG
 Rencana laparotomy
 Persiapan operasi

F. PROGNOSIS
ad vitam : Dubia
ad sanactionam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam

G. FOLLOW UP

Tanggal,
Jam Temuan Klinis dan Penatalaksanaan
 Lab awal 20/02
Hb 11,4 (L)
Ht 34 (L)
Eri 3,93 (L)
Tr 402.000
L 19.700
(H)

Pemeriksaan
20 Februari 2020 S: Pasien G4P3A0 mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sejak dan perdarahan
08.00 pervaginam sejak kemarin
IGD VK
O: KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 133/87
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 ⁰C
Nyeri tekan pada perut bagian bawah (+)
Perdarahan : ± 20 cc
TFU: tidak teraba
VT : V/V tidak ada kelainan
Portio : Tebal, lunak
OUE tertutup, nyeri tekan portio (+), nyeri goyang portio (+).
A: G4P3A0 gravids preterm 6-7 minggu dengan suspek KET
P: USG
IVFD RL 16 tpm

20 Februari 2020 S: Nyeri pada perut bagian bawah

10.00 O: KU: Tampak sakit sedang
OK Kesadaran : Composmentis
TD : 130/70
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
Nyeri tekan pada perut bagian bawah (+)
Perdarahan : ± 15 cc
TFU: tidak teraba
A: G4P3A0 gravids preterm 6-7 minggu dengan KET
P: Laparatomi cito
 DC
IVFD Dextrose 5% : RL 2:1 28 tpm
Ceftriaxone 1 gr / 8 jam
Profenid supp / 8 jam
Laporan operasi
Ruptur tube kiri, dilakukan salpingektomi kiri
Tuba kanan baik
Kedua ovarium baik
20 Februari 2020 S: Pasien mengeluh nyeri bekas operasi
15.00 O: KU: tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
RUANG TD : 112/70
PERAWATAN Nadi : 100 x/menit
CAMELIA RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8⁰C
A : Post laparatomi atas indikasi KET
P : IVFD RL + Tramadol 1 ampul 20 tpm
Terpasang DC

Tanggal, Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

Jam Pemeriksaan

21 Februari 2020 S: Pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi

08.30 O: KU: baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/74 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
 Lab post op
21/02
Hb 9,5 (L)
Ht 28 (L)
Eri 3,30 (L)
Tr 321.000
L 10,4 (H)

Mobilisasi (+)
Luka operasi baik, rembesan (-), tanda tanda infeksi (-)
A : KET post salpingektomi sinistra hari ke 3
P : IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 3 x 1 g IV
....
S: Keluhan (-)
22 Februari 2020 O: KU: Baik
08.30 Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ⁰C
Mobilisasi (+)
Luka operasi baik, rembesan (-), tanda tanda infeksi (-)
A: KET post salpingektomi sinistra hari ke 3
P: Tablet cefadroxil 2 x 500 mg P.O
Tablet Asam Mefenamat 3 x 500 mg P.O
Tablet SF 2x1 P.O
23 Februari 2020 S: Keluhan (-)
08.00 O: KU: Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ⁰C
Mobilisasi (+)
Luka operasi baik, rembesan (-), tanda-tanda infeksi (-)
A: KET post salpingektomi sinistra hari ke 4
P: Boleh pulang
Obat pulang :
Tablet cefadroxil 2 x 500 mg P.O
Tablet Asam Mefenamat 3 x 500 mg P.O
Tablet SF 2x1 P.O