A.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru, nyeri, hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perikarditis, penurunan
fungsi ventrikel, gangguan volume sekuncup
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
aliran darah, gangguan aliran arteri, hipovolemia
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kehilangan nafsu makan akibat luka di mulut, mual, muntah,
anoreksia, nyeri abdomen.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urin akibat retensi natrium / glomerulonefritis.
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak,
kelemahan otot, rasa nyeri pada saat bergerak, keterbatasan daya
tahan fisik.
7. Intoleransi aktivitas fisik berhubungan dengan kelemahan atau
keletihan akibat anemia.
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ruam, ulkus, lesi, purpura,
kebotakan.
9. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit, leukopenia,
penurunan hemoglobin
10. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor pembekuan
darah
11. Defisit perawatan diri : berpakaian, makan, berdandan berhubungan
dengan keletihan, gangguan muskuloskeletal, nyeri, kelemahan, intoleransi
terhadap aktifitas

1
B. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru, nyeri, hiperventilasi
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, pasien menunjukkan pola
pernafasan efektif.
Kriteria Hasil :
a. Respirasi rate normal (16-24 x/menit)
b. Klien tidak mengalami sesak nafas
c. bunyi nafas bersih
d. kepatenan jalan nafas
e. TTV dalam batas normal

No Intervensi Rasional
1. Auskultasi bunyi nafas, tandai Memperkirakan adanya
daerah paru yang mengalami perkembangan komplikasi atau
penurunan / kehilangan ventilasi, infeksi pernafasan.
dan munculnya bunyi adventisius
misalnya, krekels, mengi, ronchi
2. Takipnea, sianosis, tak dapat
Catat kecepatan / kedalaman
beristirahat, dan peningkatan nafas
pernafasan, sianosis, peggunakan
menunjukkan kesulitan pernafasan
otot aksesori/peningkatan kerja
dan adanya kebutuhan untuk
pernafasan dan munculnya
meningkatkan pengawasan /
dipsnea, ansietas.
intervensi medis.

3. Tinggikan kepala tempat tidur. Meningkatkan fungsi pernafasan

yang optimal.
4. Berikan periode istirahat yang Menurunkan konsumsi O2
cukup diantara waktu aktivitas
perawatan. Pertahankan
lingkungan yang tenang.
5. Ajarkan pasien teknik nafas dalam Nafas dalam dapat meningkatkan
ventilasi.

2
 6. Berikan tambahan oksigen yang Mempertahankan ventilasi /
dilembabkan melalui cara yang oksigenasi efektif untuk mencegah
sesuai misalnya melalui kanula, / memperbaiki krisis pernafasan
masker, intubasi / ventilasi
mekanis.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perikarditis, penurunan

fungsi ventrikel, gangguan volume sekuncup
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, menunjukkan curah jantung
yang memuaskan.
Kriteria hasil : Menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas yang dapat
diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung
(misal : parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urine
adekuat). Melaporkan penurunan episode dispnea,angina. Ikut serta dalam
aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
No Intervensi Rasional
.
1. Kaji frekuensi nadi, RR, TD Memonitor adanya perubahan
secara teratur setiap 4 jam. sirkulasi jantung sedini mungkin.
2. Catat bunyi jantung. Mengetahui adanya perubahan
irama jantung.
3. Kaji perubahan warna kulit Pucat menunjukkan adanya
terhadap sianosis dan pucat. penurunan perfusi perifer
terhadap tidak adekuatnya curah
jantung. Sianosis terjadi sebagai
akibat adanya obstruksi aliran
darah pada ventrikel.
4. Pantau intake dan output setiap Ginjal berespon untuk
24 jam. menurunkna curah jantung
dengan menahan produksi cairan
dan natrium.
5. Batasi aktifitas secara adekuat. Istirahat memadai diperlukan
untuk memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan

3
 menurunkan komsumsi O2 dan
kerja berlebihan.
6. Berikan kondisi psikologis Stres emosi menghasilkan
lingkungan yang tenang. vasokontriksi yang
meningkatkan TD dan
meningkatkan kerja jantung.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

aliran darah, gangguan aliran arteri, hipovolemia
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, menunjukkan perfusi
jaringan adekuat.
Kriteria hasil : Warna kulit normal, integritas kulit baik, vital sign dalam
batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral teraba hangat,
sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada udema,
bebas nyeri/ketidaknyamanan.
No Intervensi Rasional
.
1.1.     Pantau pembedaan ketajaman Dapat membedakan sensasi
atau ketumpulan atau panas atau menandakan perfusi jaringan
dingin adekuat
2. observasi adanya pucat, sianosis, Vasokonstriksi sistemik
belang, kulit dingin/lembab, catat diakibatkan oleh penurunan
kekuatan nadi perifer. curah jantung mungkin
dibuktikan oleh penurunan
perfusi kulit dan penurunan nadi
3. Pantau pernafasan Pompa jantung gagal dapat
mencetuskan distres pernafasan.
Namun dispnea tiba-
tiba/berlanjut menunjukkan
komplikasi tromboemboli paru.
4.     Dorong latihan kaki aktif/pasif. Menurunkan stasis vena,
meningkatkan aliran balik vena
dan menurunkan resiko
tromboplebitis

4
 5.     Kaji fungsi GI, catat anoreksia, Penurunan aliran darah ke
penurunan bising usus, mesentrika dapat mengakibatkan
mual/muntah, distensi abdomen, disfungsi GI, contoh kehilangan
konstipasi. peristaltik.
6.     Pantau masukan dan perubahan Penurunan pemasukan/mual
keluaran urine. terus-menerus dapat
mengakibatkan penurunan
volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada perfusi
dan organ.
7. Kaji tanda Homan (nyeri pada Indikator adanya trombosis vena
betis dengan posisi dorsofleksi), dalam
eritema, edema.
8. Anjurkan pasien atau keluarga Untuk mengetahui perubahan
untuk memeriksa kulit setiap hari integritas kulit

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kehilangan nafsu makan akibat luka di mulut, mual, muntah,
anoreksia, nyeri abdomen.
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, kebutuhan nutrisi klien
kembali adekuat.
Kriteria Hasil :
1) Mempertahankan BB atau memperlihatkan peningkatan BB
2) Mempertahankan LILA
3) Hb normal : Pria (13-16 g/dl), wanita (12-14 g/dl)
4) Albumin normal : 4 g/dl
5) Konjungtiva tidak anemis
6) Tak ada mual/muntah
7) Anoreksia (-)
8) Menunjukkan perbaikan tingkat energi
9) Porsi makanan dapat dihabiskan
No Intervensi Rasional
.
1. Kaji kemampuan untuk Lesi mulut, tenggorok, dan

5
 mengunyah, merasakan, dan esophagus dapat menyebabkan
menelan. disfagia, penurunan kemampuan
pasien untuk mengolah makanan
dan mengurangi keinginan untuk
makan.
2. Auskultasi bising usus Hipermotalitas saluran interstinal
umum terjadi dan dihubungkan
dengan muntah dan diar, yang
dapat mempengaruhi pilihan diet
/cara makan.
3. Berikan perawatan mulut yang Mengurangi ketidaknyamanan
terus menerus. Hindari obat kumur yang berhubungan dengan
yang mengandung alkohol. mual/muntah, lesi oral. Mulut
yang bersih akan meningkatkan
nafsu makan.
4. Batasi makanan yang Rasa sakit pada mulut atau
menyebabkan mual dan muntah ketakutan akan mengiritasi lesi
mungkin kurang ditoleransi oleh mulut mungkin akan
pasien karena luka pada mulut. menyebabkan pasien enggan
Hindari menghidangkan makanan untuk makan. Tindakan ini
/ cairan yang sangat panas. mungkin akan berguna dalam
Sajikan makanan yang mudah meningkatkan pemasukan
untuk ditelan. makanan.
5. Konsultasikan dengan tim Menyediakan diet berdasarkan
pendukung ahli diet / gizi kebutuhan individu dengan rute
yang tepat.
6. Berikan obat-obatan sesuai Mengurangi insiden muntah,
petunjuk : meningkatkan fungsi gaster.
Antiemetik,misalnya
metokloropramid. Kekurangan vitamin terjadi
Suplemen vitamin akibat penurunan masukan
makanan dan/atau kegagalan
mengunyah dan absorbs dalam
sistem gastrointestinal.

6
 7. Berikan informasi yang tepat Meningkatkan kepedulian pasien
tentang kebutuhan nutrisi dan mengenai nutrisi yang adekuat
bagaimana memenuhinya
8. Ajarkan metode untuk Merangsang minat pasien untuk
perencanaan makan makan sedikit tapi sering

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine

akibat retensi natrium / glomerulonefritis
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, Kelebihan volume cairan
dapat dikurangi
Kriteria hasil :  
 Nadi perifer teraba kuat
 Berat jenis urine dalam batas normal
 Intake-output / 24 jam seimbang
 Tidak ada acites, edema anasarka <
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Berat badan stabil
 Membran mukosa lembab
No Intervensi Rasional
.
1. Monitor keluaran urine, catat Urine mungkin sedikit pekat
jumlah dan warna karena penurunan perfusi

2. Monitor status hidrasi Membran mukosa lembab

(kelembaban membran mukosa, menunjukkan hidrasi yang
kuatnya nadi) adekuat

3.  Monitor vital sign Hipertensi menunjukkan

kelebihan natrium, serta dapat
menunjukkan terjadinya kongesti
paru
4. Monitor indikasi kelebihan Tanda kelebihan cairan yang
cairan (cracles, edema, distensi muncul dapat segera di atasi
vena jugularis, acites)

7
 5. Pantau status nutrisi Status nutrisi yang baik
menunjukkan perbaikan hidrasi
 

6. Timbang berat badan setiap hari Memonitor status nutrisi dan

kelebihan cairan
7. Kolaborasi pemberian cairan, Natrium dapat memperberat
pembatasan asupan natrium udema
sesuai indikasi
8.  Kolaborasi pemberian diuretik Membantu pengeluaran cairan
dari dalam tubuh
9. Ajarkan pasien tentang penyebab Memenuhi kebutuhan informasi
dan cara mengatasi udema ; pasien agar dapat mengurangi
pembatasan diet dan penggunaan kecemasan
obat

6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak,

kelemahan otot, rasa nyeri pada saat bergerak, keterbatasan daya tahan
fisik.
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan pasien dapat memperlihatkan
peningkatan rentang gerak
Kriteria Hasil :
1) Peningkatan rentang sendi
2) Menggunakan teknik-teknik yang tepat dan / atau alat bantu untuk
membantu mobilitas.
3) Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat
bantu.
4) Mengenali faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas.
5) Keseimbangan
6) Bergerak dengan mudah

No Intervensi Rasional
.

8
 1. Kaji kebutuhan akan konsultasi Latihan yang bersifat terapi,
terapi okupasi/fisioterapi : pemakaian alas kaki yang tepat
a. Menekankan kisaran gserak dan / atau alat bantu dapat
pada sendi yang sakit memperbaiki mobilitas. Postur
b. Meningkatkan pemakaian tubuh dan pengaturan posisi yang
alat bantu benar diperlukan untuk
c. Menjelaskan pemakaian mempertahankan mobilitas yang
alas kaki yang aman. optimal.
d. Menggunakan
postur/pengaturan posisi
tubuh yang tepat.

2. Pertahankan istirahat tirah Istirahat sistemik dianjurkan selama

baring / duduk jika diperlukan. eksaserbasi akut dan seluruh fase
penyakit yang penting untuk
mencegah kelelahan,
mempertahankan kekuatan.
3. Mempertahankan / meningkatkan
Bantu dengan rentang gerak
fungsi sendi, kekuatan otot, dan
aktif / pasif.
stamina umum.
4. Konsul dengan ahli terapi fisik / Berguna dalam memformulasikan
okupasi dan spesialis program latihan / aktivitas yang
vokasional. berdasarkan pada kebutuhan
individual dan dalam
mengidentifikasikan alat/bantuan
mobilitas.
5. Berikan obat-obat sesuai Mungkin dibutuhkan untuk
indikasi. menekan inflamasi sistemik akut.
Steroid

7. Intoleransi aktivitas fisik berhubungan dengan kelemahan atau keletihan

akibat anemia.
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, pasien dapat
mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.

9
 Kriteria hasil : Pasien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
(termasuk aktivitas sehari- hari) menunjukkan penurunan tanda intolerasi
fisiologis, misalnya nadi, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam
rentang normal.
No Intervensi Rasional
.
1. Kaji tingkat kemampuan Untuk menilai sejauh mana pasien
pasien untuk berpindah atau dapat mentoleril aktifitas
berdiri
2. Evaluasi motivasi dan Menilai tingkat kemauan pasien
keinginan pasien untuk dapat bergerak
meningkatkan aktifitas
3. Kaji kemampuan ADL pasien. mempengaruhi pilihan
intervensi/bantuan. keseimbangan,
gaya jalan dan kelemahan otot.
4. Kaji kehilangan atau gangguan menunjukkan perubahan neurology
keseimbangan gaya karena defisiensi vitamin B12
jalan,kelemahan otot mempengaruhi keamanan
pasien/risiko cedera
5. Observasi tanda-tanda vital manifestasi kardiopulmonal dari
sebelum dan sesudah aktifitas upaya jantung dan paru untuk
membawa jumlah oksigen adekuat
ke jaringan
6. Gunakan teknik menghemat meningkatkan aktivitas secara
energi, terjadi kelelahan dan bertahap sampai normal dan
kelemahan. anjurkan pasien memperbaiki tonus otot/stamina
melakukan aktivitas tanpa kelemahan
semampunya (tanpa
memaksakan diri).
7. Berikan lingkungan tenang meningkatkan istirahat untuk
menurunkan kebutuhan oksigen
tubuh dan menurunkan regangan
jantung dan paru.
8. Berikan pengobatan nyeri Obat diberikan apabila nyeri
sebelum aktifitas merupakan salah satu penyebab

10
 9. Ajarkan pentingnya nutrisi Nutrisi yang adekuat merupakan
yang baik energi untuk dapat beraktifitas

8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ruam, ulkus, lesi, purpura,

kebotakan.
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, pasien menunjukkan citra
tubuh yang baik.
Kriteria Hasil : Pasien menerima perubahan konsep diri tanpa meniadakan
diri, mengungkapkan penerimaan diri dalam situasi, Kinerja peran
meningkat, Bicarakan dengan keluarga tentang situasi dan perubahan yang
telah terjadi, Mengembangkan tujuan yang realistis dan rencana untuk
masa depan, keinginan menyentuh bagian tubuh yang mengalami
gangguan.
No Intervensi Rasional
.
1. Menilai arti kehilangan atau Hasil episode traumatis secara tiba-
perubahan ke klien termasuk tiba, perubahan tak terduga,
harapan masa depan dan menciptakan perasaan duka atas
dampak budaya dan agama kerugian aktual atau dirasakan. Hal
ini membutuhkan dukungan untuk
bekerja optimal
2. Mengakui dan menerima menerima perasaan ini sebagai
ekspresi perasaan frustrasi, respon normal terhadap apa yang
ketergantungan, kemarahan, telah terjadi. Hal ini bisa membantu
kesedihan, dan permusuhan. atau mendorong klien sebelum ia
Perhatikan perilaku dan siap untuk berurusan dengan
penggunaan penyangkalan. situasi. Denial mungkin
berkepanjangan dan menjadi
adaptif karena Mekanisme klien
tidak siap untuk mengatasi masalah
pribadi
3. Menetapkan batas perilaku agar klien dan keluarga cenderung
maladaptif (misalnya, untuk menangani krisis ini dengan

11
 manipulatif atau agresif). cara yang sama dan bukan hanya
Menjaga sikap tidak membantu penyembuhan tetapi
menghakimi saat memberikan harus menyadari bahwa perilaku
perawatan, dan bantuan klien diarahkan kearah adaptif
mengidentifikasi perilaku
positif yang akan membantu
dalam pemulihan.

4. Bersikaplah realistis dan Meningkatkan kepercayaan dan

positif selama perawatan, hubungan antara klien dan perawat.
dalam pengajaran kesehatan
dan dalam menetapkan tujuan
dalam keterbatasan
5. Dorong klien dan keluarga Meningkatkan penerimaan realitas
untuk melihat luka dan cedera dan perubahan dalam tubuh
membantu dengan hati-hati, dan citra diri sebagai yang berbeda.

6. Memberikan harapan dalam Meningkatkan sikap positif dan

parameter situasi individu, memberikan kesempatan untuk
jangan memberikan jaminan mengatur tujuan dan rencana untuk
palsu. masa depan didasarkan pada
kenyataan.

7. Membantu klien untuk Membantu memulai proses melihat

mengidentifikasi tingkat ke masa depan dan bagaimana
perubahan aktual dalam hidup akan berbeda.
penampilan /fungsi tubuh.
8. Berikan penguatan positif Kata-kata dorongan dapat
kemajuan dan mendorong mendukung perkembangan positif
upaya menuju pencapaian perilaku coping.
tujuan rehabilitasi.

9. Mendorong interaksi keluarga Mempertahankan atau membuka

dengan satu sama lain dan jalur komunikasi dan menyediakan

12
 dengan tim rehabilitasi. dukungan yang berkelanjutan bagi
klien dan keluarga
10 Memberikan dukungan Meningkatkan status perasaan klien
kelompok untuk klien dan memungkinkan untuk lebih
Memberi informasi tentang bermanfaat
bagaimana keluarga dapat
membantu untuk klien
11 Bermain peran dalam situasi Siapkan klien dan keluarga untuk
sosial agar menjadi perhatian melihat reaksi orang lain dan
klien mengantisipasi cara untuk
berurusan dengan mereka
12 Rujuk ke terapi fisik atau Membantu dalam mengidentifikasi
okupasi, konselor kejuruan, cara dan perangkat untuk
dan konseling kejiwaan, mendapatkan kembali kepercayaan.
misalnya, psikiatri spesialis Klien mungkin perlu bantuan lebih
perawat klinis, pelayanan lanjut untuk mengatasi masalah.
sosial, atau psikolog, sesuai
kebutuhan.

9. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit, leukopenia,

penurunan hemoglobin
Tujuan :Setelah dilakukan perawatan, tidak terjadi penyebaran
infeksi.
Kriteria hasil :Dapat mengidentifikasi perilaku untuk
mencegah/menurunkan resiko infeksi, meningkatkan penyembuhan luka.
No Intervensi Rasional
.
1. Tingkatkan cuci tangan yang Mencegah kontaminasi silang
baik oleh pemberi perawatan
dan pasien
2. Pertahankan tehnik aseptik Menurunkan resiko kolonisasi/
ketat pada prosedur/perawatan infeksi bakteri
luka
3. Berikan perawatan kulit Menurunkan kejadian kerusakan

13
 dengan cermat kulit/jaringan dan infeksi
4. Pantau suhu, catat adanya Adanya proses inflamasi/infeksi
menggigil dan takikardi membutuhkan pengobatan
dengan atau tanpa demam
5. Amati eritema/cairan luka Indikator infeksi lokal

10. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan faktor pembekuan

darah
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, tidak terjadi tanda-tanda
perdarahan lebih lanjut, Jumlah trombosit meningkat.
Kriteria hasil : Mempertahankan homeostatis dengan tanpa perdarahan,
menunjukkan perilaku penurunan resiko perdarahan.

No. Intervensi Rasional

1. Pantau tanda penurunan Indikator terjadinya perdarahan
trombosit yang disertai gejala
klinis
2. Anjurkan pasien untuk banyak Meminimalkan penggunaan
beristirahat tenaga dan kehilangan darah
3. Pantau trombosit setiap hari Sebagai indikator terjadinya
perdarahan
4. Beri penjelasan untuk segera Mencegah dan dapat menangani
melapor jika ada tanda dengan cepat perdarahan
perdarahan
5. Anjurkan pasien untuk minum Meningkatkan sintesis protombin
obat secara teratur (contoh dan koagulasi
vitamin K, D dan C)
6. Antisipasi adanya perdarahan Menurunkan resiko terjadinya
perdarahan
7. Kolaborasi dalam pemeriksaan Sebagai indikator terjadinya
laboratorium secara lengkap perdarahan

14
11. Defisit perawatan diri : berpakaian, makan, berdandan berhubungan
dengan keletihan, gangguan muskuloskeletal, nyeri, kelemahan, intoleransi
terhadap aktifitas
Tujuan : Setelah dilakukan perawatan, pasien dapat menunjukkan
perawatan diri dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Kriteria hasil : Pasien dapat menunjukkan melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa bantuan orang lain.
No Intervensi Rasional
.
1. Kaji kemampuan untuk Mengetahui batasan kemampuan
menggunakan alat bantu pasien dalam beraktivitas
2. Pantau peningkatan atau Menilai batas toleransi
penurunan kemampuan untuk kemampuan pasien
berpakaian dan melakukan
perawatan rambut, untuk makan
sendiri
3. Pantau tingkat kekuatan dan Mengetahui tingkat kemampuan
toleransi terhadap aktivitas pasien
4. Dukung kemandirian dalam Membantu pasien dalam
berpakaian/berhias memenuhi kebutuhas berpakaian
5. Dorong kemandirian dalam Membuat pasien tidak
makan dan minum tergantung kepada bantuan
6. Tawarkan pengobatan nyeri Meminimalkan nyeri pada saat
sebelum berpakaian/berhias beraktifitas
7. Tunjukkan penggunaan alat bantu Membantu pasien dalam
dan aktifitas adaptif beraktifitas dan meminimalkan
kegiatan

15
 DAFTAR PUSTAKA

Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.

Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3.
Jakarta : EGC
Wilkinson, J.M., Ahern, N.R,. Buku saku diagnosis keperawatan NANDA NIC
NOC, 2011. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta

16